黃文祺 張安 王鵬飛 陳曉東

1952 年哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎流行，導(dǎo)致數(shù)百名受害者遭受呼吸衰竭，重癥醫(yī)學(xué)隨之成立，迄今已經(jīng)60 多年[1]。近十年，我國各種自然災(zāi)難及重大傳染性疾病頻繁，重癥醫(yī)學(xué)在這些重大公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮的作用有目共睹，同時，這些重大事件在客觀上對重癥學(xué)科的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。2020 年中國醫(yī)師協(xié)會決定在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)目錄中增設(shè)重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)，繼而全國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育指導(dǎo)委員會下發(fā)文件，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位類別增列重癥醫(yī)學(xué)。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如何培養(yǎng)合格的重癥醫(yī)師，提高學(xué)科的核心競爭力，是學(xué)科未來發(fā)展的核心要素[2]。因此需要探索更多樣和有效的教學(xué)方法提高重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)（project-based learning，PjBL）被定義為一種系統(tǒng)的教學(xué)方法，在老師的指導(dǎo)下,將一個相對獨(dú)立的項(xiàng)目交由學(xué)生自己處理，圍繞復(fù)雜、真實(shí)的問題，通過精心設(shè)計產(chǎn)品或完成任務(wù)，使學(xué)生學(xué)習(xí)基本知識和增強(qiáng)生活的技能[3]。事實(shí)證明，這種方法學(xué)除了能獲取更深入的知識，還是提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，批判性分析文獻(xiàn)、自主學(xué)習(xí)和自主決定等技能的良好工具[4]。項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)的內(nèi)容往往會超出學(xué)生規(guī)定的課程，在學(xué)習(xí)過程中使學(xué)生獲得更高的解決問題的能力，同時提高了團(tuán)隊(duì)合作和溝通等專業(yè)技能[5-6]。項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)在工程學(xué)中及其他高等教育中更為常見，在醫(yī)學(xué)教育中的研究報導(dǎo)相對較少，以往研究主要集中在提高學(xué)生對研究的興趣上[7]，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域還很少有相關(guān)報道，因此文章旨在探討項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用。

1 在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中采用項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)的優(yōu)勢

項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)方法屬于行為導(dǎo)向教學(xué)方法中的一種，它是從德國聯(lián)邦職教創(chuàng)立的，通過完成任務(wù)，解決問題讓學(xué)生獲取知識的教學(xué)方法。項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)讓學(xué)生們一起工作，促進(jìn)合作并發(fā)展人際交往能力，其最終目的是將理論知識和實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)融合，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和創(chuàng)新的動力，從而整體上提升學(xué)生的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)。項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)在高等教育中已經(jīng)得到了較多得應(yīng)用。阿拉伯聯(lián)合酋長國大學(xué)進(jìn)行的一項(xiàng)研究報告了醫(yī)學(xué)生在公共衛(wèi)生和健康促進(jìn)實(shí)踐領(lǐng)域通過項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)方法獲得的興趣和技能[8]。在牛津，哈佛大學(xué)和劍橋大學(xué)，設(shè)置有相應(yīng)的課程。西班牙巴斯克地區(qū)大學(xué)的醫(yī)學(xué)專業(yè)包括一個名為“研究項(xiàng)目”的課程，其中就采用了項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)方法。近年國外有關(guān)于在牙科細(xì)胞生物學(xué)方面進(jìn)行項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)的報道，學(xué)生除了有更優(yōu)異的成績以外，最終的結(jié)果匯報還具有更高的科學(xué)合理性，內(nèi)容和方法涉及更前沿的知識，非常有助于提高學(xué)生的水平[9]。神經(jīng)生物學(xué)課程進(jìn)行項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)使學(xué)生對神經(jīng)科學(xué)概念的理解也更加深入并且在整個課程中都保持積極態(tài)度[10]。采用項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)還能有助于改進(jìn)學(xué)科教育，幫助教學(xué)質(zhì)量持續(xù)提高[11]。國內(nèi)也有部分醫(yī)學(xué)院校將項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)應(yīng)用于護(hù)理[12]，檢驗(yàn)專業(yè)[13]的醫(yī)學(xué)教育中。此外項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)還被應(yīng)用在了一些專項(xiàng)技能培訓(xùn)中，如中醫(yī)推拿[14]和經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)[15]?？梢姡?xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教育中得到了應(yīng)用，并逐漸推廣。

經(jīng)過60 多年的發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)成為一個復(fù)雜、多樣的學(xué)科。其主要特點(diǎn)是多個學(xué)科相交，涉及的臨床知識多、廣，這些特點(diǎn)為住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)帶來了難題。培訓(xùn)制度是提高臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)和能力的重要條件[16]。規(guī)范化培訓(xùn)屬于畢業(yè)后教育，不同于本科生教學(xué)，進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)?？谱≡横t(yī)生培訓(xùn)的學(xué)員已經(jīng)完成本科階段的實(shí)習(xí)，具有了初步的臨床經(jīng)驗(yàn)。讓受訓(xùn)醫(yī)生在培訓(xùn)過程中掌握相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床理論，具備較豐富的重癥醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)只是最為基礎(chǔ)的培訓(xùn)，由于重癥患者多器官受累，病理生理狀態(tài)復(fù)雜，使得重癥醫(yī)師必須具備良好的臨床思維。重癥醫(yī)學(xué)的臨床思維具有其特殊性和專業(yè)性，在一定程度上有別于傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)思維。因此，在遵循傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床思維方式的同時，重癥臨床思維的特征和方式值得重新思考和歸納總結(jié)[17]。重癥醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)需要科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S和在復(fù)雜環(huán)境中敏銳的洞察力和判斷力，同時也包括人文關(guān)懷和治療[18]。由于重癥患者病情重，變化快，同時還受限于目前對病理生理認(rèn)識的不完整，無論臨床經(jīng)驗(yàn)多豐富的醫(yī)生都不可能解釋清楚所有的疾病狀態(tài)，因此在培養(yǎng)住院醫(yī)生的基本能力的同時，還要培養(yǎng)住院醫(yī)生自我學(xué)習(xí)的能力，這要求住院醫(yī)生具備查閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)最前沿知識并能靈活運(yùn)用的能力。目前采用較多的以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法和模擬教學(xué)均注重對患者理論和技能的培養(yǎng)，在自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)方面有所欠缺，而項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)無疑彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)。

2 項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)的實(shí)施

2.1 項(xiàng)目學(xué)習(xí)小組建立

首先要組建項(xiàng)目學(xué)習(xí)小組，一個小組約3～4 名住院醫(yī)師，每個小組配備1 名指導(dǎo)教師。指導(dǎo)教師必須是長期從事重癥醫(yī)學(xué)臨床工作，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，并具備住院醫(yī)師帶教資格的臨床醫(yī)師。指導(dǎo)教師主要促進(jìn)項(xiàng)目小組的成立，讓成員積極地參與到其中，發(fā)表個人的意見，在整個項(xiàng)目小組的學(xué)習(xí)過程中起到參與和引導(dǎo)的作用，并對最終完成項(xiàng)目的質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)。指導(dǎo)教師為項(xiàng)目小組提供意見，并不參與完成任務(wù)。住院醫(yī)師通過內(nèi)部的討論交流，進(jìn)行分工協(xié)作，是項(xiàng)目設(shè)計，實(shí)施，總結(jié)和匯報的主體。每個小組成員都會分配一個固定的角色：（1）記錄員。負(fù)責(zé)記錄每次討論內(nèi)容并進(jìn)行整理和通報，還要記錄每個小組成員在這項(xiàng)任務(wù)中所做的貢獻(xiàn)；（2）負(fù)責(zé)人。與指導(dǎo)教師交流溝通，掌握任務(wù)進(jìn)度，把握討論的方向和內(nèi)容，將討論集中到項(xiàng)目的相關(guān)問題上。（3）組織者。組織小組會議，設(shè)置會議的開始時間，結(jié)束時間和地點(diǎn)和會議的方式，保持溝通暢通無阻，確?？梢约皶r完成工作。各小組成員間相互配合，分工協(xié)作，最后將學(xué)習(xí)成果在全科進(jìn)行匯報。

2.2 項(xiàng)目確立

項(xiàng)目確立要立足于臨床，結(jié)合臨床工作中遇到的實(shí)際問題或?qū)嶋H病例，小組討論，確定需要完成的項(xiàng)目。住院醫(yī)生可能由于臨床經(jīng)驗(yàn)有限，仍處于學(xué)習(xí)階段，并不能很好地總結(jié)出臨床中的問題，因此具體的項(xiàng)目也可由指導(dǎo)老師提出。確定的項(xiàng)目不僅要滿足教學(xué)要求，還要能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和潛能。而且項(xiàng)目的范圍不宜過大，可以是針對某一常見重癥的某一方面，也可以是某一具體操作，比如：ARDS 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，深靜脈穿刺等。小組成員可以根據(jù)自身的興趣和專長選擇題目或在指導(dǎo)教師提供的項(xiàng)目中進(jìn)行選擇。

2.3 項(xiàng)目開展與檢查評估

項(xiàng)目確定后，小組負(fù)責(zé)人組織成員對項(xiàng)目進(jìn)行研究討論，將項(xiàng)目分成幾個版塊，每個版塊的相關(guān)的內(nèi)容會引導(dǎo)項(xiàng)目小組生成“學(xué)習(xí)問題”。以ARDS 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷為例，可以將這一項(xiàng)目分成基本概念和相關(guān)機(jī)制，治療策略，最新進(jìn)展幾個版塊。每個版塊的內(nèi)容會引導(dǎo)學(xué)生生產(chǎn)相應(yīng)的問題，例如呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的基本概念版塊可以引出“氣壓傷、容積傷、應(yīng)力、應(yīng)變……”等諸多問題。項(xiàng)目組成員通過查閱教科書和文獻(xiàn)去解決問題，了解和掌握這些概念，每個小組將這些問題的答案提交給指導(dǎo)教師進(jìn)行評估。在下一堂課的開始時，全組成員會復(fù)習(xí)這些問題的要點(diǎn)，而指導(dǎo)教師會幫助澄清未解決的要點(diǎn)。

除了查閱教科書和文獻(xiàn)以外，還可以借助各種道具來更加深入認(rèn)識問題，例如在指導(dǎo)教師幫助下采用不同的類型的模擬肺/氣球和簡易呼吸器模擬不同的臨床情況，以協(xié)助掌握呼吸力學(xué)的相關(guān)概念。將不同大小的氣球用不同管徑的管道連接到簡易呼吸器上，以模擬ARDS 不同的病變部位通氣情況。設(shè)計和改造模擬肺的過程即可以讓項(xiàng)目組成員更加深刻和準(zhǔn)確地理解阻力、順應(yīng)性、剪切力等呼吸力學(xué)內(nèi)容。

2.4 項(xiàng)目匯報展示以及總結(jié)

在完成一個項(xiàng)目所有版塊的學(xué)習(xí)后，項(xiàng)目組成員在指導(dǎo)教師的協(xié)助下將所有學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行匯總，形成一個完整的項(xiàng)目。經(jīng)過多次討論分析研究，進(jìn)行小組內(nèi)部討論后，最終由代表人代表發(fā)言，進(jìn)行小組的匯報交流。項(xiàng)目成果主要是通過PPT 展示來評估小組成員對所習(xí)得的知識的理解程度。在項(xiàng)目成果匯報過程中，科室所有項(xiàng)目小組和指導(dǎo)教師均參加，匯報小組接受其他小組和指導(dǎo)教師的檢查和提問，以明確在整個項(xiàng)目教學(xué)中存在的不足，以便于制定進(jìn)一步學(xué)習(xí)的目標(biāo)。所有指導(dǎo)教師在項(xiàng)目組匯報結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)反饋，根據(jù)實(shí)際情況，結(jié)合小組成果以及每個小組成員在活動中的表現(xiàn)，對小組和個人進(jìn)行逐一評價和打分，同時，教師對整個的項(xiàng)目成果的匯報展示應(yīng)該進(jìn)行總結(jié)。

2.5 學(xué)生的反饋

在項(xiàng)目結(jié)束時，收集所有參與項(xiàng)目教學(xué)的學(xué)生的反饋。要求學(xué)生完成有關(guān)此項(xiàng)目經(jīng)歷的簡短調(diào)查以及進(jìn)行關(guān)于項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)的座談會。根據(jù)調(diào)查的情況評估項(xiàng)目教學(xué)的成效，收集意見以便對教學(xué)方式進(jìn)行改進(jìn)。

3 結(jié)論和未來發(fā)展方向

項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法與問題導(dǎo)向教學(xué)具有一些相似之處，但是在諸多方面存在差異，兩者在教學(xué)起點(diǎn)，教學(xué)模式，教師與學(xué)生的角色之間存在不同。相比之下，項(xiàng)目導(dǎo)向的目的是“邊做邊學(xué)”或者“干中學(xué)”，更加側(cè)重知識的抓取與應(yīng)用，收集和吸收完成項(xiàng)目所必須的知識和方法，即時地學(xué)以致用[19]。項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)方法能促進(jìn)參與者將與其他小組成員進(jìn)行交流，互動和討論，提高自主參與度，從而提高學(xué)習(xí)熱情[7]。以項(xiàng)目為導(dǎo)向的教學(xué)方式可以將所學(xué)的知識和技能應(yīng)用于其他學(xué)科，而且這種模式非常適合于其他學(xué)科。該方法使學(xué)生動態(tài)地參與研究和/或現(xiàn)實(shí)世界中的任務(wù)，目的是使他們有機(jī)會通過探索實(shí)際問題來獲得更深的技能和能力并試圖為其提供解決方案。在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中，采用項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)除了在重癥醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐方面提供支持，還能訓(xùn)練住院醫(yī)師團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，能及時對前沿知識進(jìn)行更新。除此之外項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)還能激發(fā)創(chuàng)新思維[20]。但是項(xiàng)目的完成受以下因素的影響：培訓(xùn)設(shè)計，工作環(huán)境，受訓(xùn)者特點(diǎn)，教師團(tuán)隊(duì)，可利用的機(jī)會等。實(shí)施的障礙包括管理支持不足，團(tuán)隊(duì)和員工支持不足，溝通不暢等。進(jìn)行項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)需要有效分配和利用資源，確定適當(dāng)?shù)膬?yōu)先次序，有效的溝通[21]。

目前而言，項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)還不適用于重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的所有的項(xiàng)目，具體采用何種教學(xué)方式還要結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行充分的論證[22]。但是采用項(xiàng)目導(dǎo)向的教學(xué)方法值得在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)用。