張德清 依巴努·阿不都熱合曼 胡云方 陳振松 孟志華

醫(yī)學實踐是理論知識臨床應用轉(zhuǎn)換的橋梁，是認知醫(yī)生職業(yè)、從學員到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，是從學校步入醫(yī)院、進入社會承上啟下的階段，是每一位臨床醫(yī)師成長的必由之路。影像學是疾病診斷和治療重要手段，臨床醫(yī)生的眼睛、必須掌握的技能[1-3]。放射科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱住培）的公共平臺，影像學習是住院醫(yī)師培訓的必修課；與理論課學習不同，影像實踐教學通過閱讀圖片，將疾病影像與臨床、病理等融匯貫通，讓學員將感性認識深化為理性認識，形成系統(tǒng)性認知的過程[4-5]。影像實踐帶示教強調(diào)個體化教學、因材施教，相宜教學。筆者在醫(yī)科大學直屬附院、教學醫(yī)院臨床一線工作20 余年，常年從事《醫(yī)學影像學》理論教學，指導本?？粕⒀芯可?、進修學員、規(guī)范化培訓住院醫(yī)師等不同層次學員影像診斷、技術實踐[6]。文章擬結合本院住培教學、筆者影像醫(yī)學帶示教教學實踐體會、感悟和思考；分析非影像專業(yè)住院醫(yī)師放射科規(guī)范化培訓帶示教共性問題，探討“學什么、怎么教、如何評價教學和持續(xù)質(zhì)量改進”，交流經(jīng)驗。

1 非直屬教學醫(yī)院住培現(xiàn)狀與非影像專業(yè)學員放射科帶示教普遍問題

1.1 醫(yī)院及住培基地現(xiàn)狀，學員就業(yè)去向

本院是省級區(qū)域性醫(yī)療中心、綜合型臨床醫(yī)院，以臨床工作為主；是國家首批次住培基地、醫(yī)學院校非直屬教學單位，從事醫(yī)學教學多年。近年來隨著省級高水平醫(yī)院建設，對教學工作越來越重視；雖然積累了豐富的教學經(jīng)驗、取得了大量的成果，但影像住培教學仍在不斷探索。本院住培學員主要服務基層，以粵湘贛桂四省區(qū)縣市級醫(yī)療機構、珠三角地區(qū)醫(yī)院就業(yè)為主；部分本院研究生住培，另有部分學員畢業(yè)后研究生繼續(xù)學習。

1.2 學員影像基礎薄弱、臨床技能差異大

本院以招收社會住培、委托住培、本院住培學員為主；大部分學員為本科學歷、少量碩士研究生，二三批次本科居多；學員教育背景、學歷層次、臨床工作經(jīng)驗各異；非影像專業(yè)住培學員影像基礎普遍薄弱，運用影像解決臨床的能力差別很大。

1.3 影像學實踐帶示教共性與普遍問題

影像學專科性強、亞專業(yè)分科精細，實踐性強。放射科學習直接面對圖片不接觸患者，圖像抽象繁雜，診斷涉及多專業(yè)；放射科學習內(nèi)容多，時間短（1～3個月）；學員容易產(chǎn)生畏難心理，缺乏學習積極性和主動性。各臨床專業(yè)影像實踐目標不盡相同，統(tǒng)一住培影像實踐針對性不強。學員臨床經(jīng)驗、專業(yè)輪轉(zhuǎn)次序、進入放射科培訓時間等影響實踐學習效果；本院大多數(shù)學員在1～2學年入放射科培訓、第3 學年較少；臨床工作時間越長，理解影像學臨床應用越深刻，實踐效果越好。影像難學、學不好、學員不想學。

非影像專業(yè)住院醫(yī)師我院放射科規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀和存在的問題，在區(qū)域性臨床醫(yī)療中心、非直屬教學醫(yī)院中具有普遍性和重要意義[1，3-4]。近年來筆者針上述問題，帶示教中“因材施教、相宜教學”，通過制定個案化的教學計劃，以“教三基、授人漁”為主，強調(diào)學員平等參與教學活動，教學相長；注重醫(yī)學人文實踐；應用多元化的教學方法；提高帶示教教學質(zhì)量，取得了不錯的教學效果。

2 “開放性”確定教學內(nèi)容、制訂教學計劃，強調(diào)學生參與，醫(yī)學技術與醫(yī)學人文并重

與理論學習不同，住培影像實踐著重于醫(yī)學人文、臨床崗位勝任、持續(xù)學習能力的綜合培養(yǎng)[7-9]。以住培影像教學大綱為準繩，參照國家醫(yī)師執(zhí)業(yè)技能操作考試大綱，明確培訓目標，強調(diào)影像基本理論、基本知識、基本技能的帶示教；醫(yī)學人文實踐與醫(yī)學技術并重。強調(diào)學員參與制訂教學計劃，與學員充分溝通交流、了解放射科學習的具體目標，評價學員影像基礎及臨床能力，結合學習學員時間、尊重學員的意愿，開放性、共同確定示教內(nèi)容及計劃。

教學內(nèi)容分類分層，注重影像知識的系統(tǒng)構建和內(nèi)化[7]。強調(diào)“三基”，要求學員掌握影像基本技術、圖像基本特征、危急值報告制度、輻射防護規(guī)定等影像普識性內(nèi)容；熟悉常用影像檢查方法的優(yōu)缺點、適應證、禁忌證，臨床應用價值和局限性；明確影像能為臨床做什么、影像報告能為臨床診斷及治療提供哪些信息；能根據(jù)疾病種類、病情和診斷的需要來選擇合適的影像檢查方法。根據(jù)各臨床學科特點，結合學員想學習的、感興趣的影像內(nèi)容，示教影像各亞專業(yè)（術科、內(nèi)科、婦產(chǎn)學、兒科、腫瘤等）常見、多發(fā)疾病的影像表現(xiàn)；訓練學員影像分析方法、培養(yǎng)繼續(xù)影像學習的能力。

教學計劃分階段實施，目標差異化管理[7-8]。結合學員影像及臨床基礎，尊重學員理解接受能力差異性，“有所教、有所不教”。示教必需掌握的“三基”內(nèi)容、應用影像解決臨床問題有能力、工作中持續(xù)學習影像學的方法，確定學員需要自學提高的內(nèi)容；對學員學習效果動態(tài)考核評價，不必強求學員在放射科規(guī)定時間內(nèi)完成所有學習任務。

3 學員醫(yī)學人文素養(yǎng)實踐探討

醫(yī)學具有科學技術的一般屬性，還具有直接面對人、以人為研究客體，直接服務人的特殊性。學員樹立正確的醫(yī)學觀，良好的職業(yè)素養(yǎng)，與扎實的專業(yè)理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗同樣重要[9]。醫(yī)學人文教育是住培大綱的規(guī)定內(nèi)容，涵蓋醫(yī)德醫(yī)風、政策法規(guī)、人際溝通交流等；重視學員醫(yī)學人文實踐教學，引導學員“做一個合格的社會人，做一個優(yōu)秀的醫(yī)生”。

3.1 踐行尊重教育

尊重學員的人格、教育背景、醫(yī)學基礎、人文職業(yè)環(huán)境。學員為學習的主體，充分調(diào)動學員主動性、能動性、積極性；帶示教為輔，發(fā)揮老師的指導和監(jiān)督作用；不要喧賓奪主、替學員學習。尊重醫(yī)學、住培教育教學特點，遵循影像學學科教學實踐及學習規(guī)律。

3.2 正視醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)生職業(yè)

傳播醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)生職業(yè)正能量，注重對學員人文素養(yǎng)的塑造。教學和工作中向?qū)W員展現(xiàn)社會及醫(yī)療行業(yè)的正向面，實踐醫(yī)學和醫(yī)生的積極面。引導學員樹立正確積極的醫(yī)療觀，樂觀面對患者、勇敢挑戰(zhàn)疾?。粎f(xié)助學員提升高強度臨床工作的抗壓能力和自我疏導調(diào)節(jié)能力。

3.3 言傳身教，人文關懷，避免空洞說教

教學工作中主動踐行醫(yī)學人文，以實際行動言傳身教，對學員熏陶和潛移默化，避免空洞說教。強化醫(yī)療制度、法規(guī)法律認識與學習，增強學員依法合規(guī)踐行醫(yī)療。培養(yǎng)學員醫(yī)患交流溝通技巧和能力，注重引導學員對患者病痛的感受、對治療效果的正面評價，幫助患者戰(zhàn)勝疾病，踐行人文關懷。

4 充分運用好PACS、T-PACS、人工智能分析工具及微信等現(xiàn)代信息化教學手段

PASC 系統(tǒng)是帶教和學習的便利手段，方便影像存儲、后處理、圖文報告，病例追蹤隨訪，病案檢索等[10-11]。應用PACS 對圖像進行VR、MIP、MPR、CPR 重建、內(nèi)窺鏡等處理，三維圖像及動畫展示，直觀準確地示教人體正常及異常結構、病變特點和毗鄰關系影像，加深學員對疾病影像特征認知。認識PACS 影像報告的重要性，注重利用診斷報告開展示教；引導學員通過報告描述認識影像征像，加深對圖像、影像數(shù)值、專業(yè)詞匯、影像診斷的理解，提高臨床工作中利用報告對疾病進行評估的能力。

建立教學PACS（T-PACS）系統(tǒng)，充分利用PACS資源，構建典型病例、提高病例和考核病例影像庫，并與臨床病歷系統(tǒng)，醫(yī)技圖文系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，對病例進行追蹤隨訪；方便學員查閱檢索系統(tǒng)學習，全面深入地掌握常見病及多發(fā)病的臨床、影像及病理知識，提高示教及學習效率[11]。

積極應用人工智能（AI）工具軟件帶示教學[12-13]。人工智能分析醫(yī)學大數(shù)據(jù)、影像組學，將圖像視覺定量化數(shù)據(jù)化，影像描述規(guī)范化、影像診斷標準化。如AI分析肺部小結節(jié)病變，通過定量分析圖像大小、邊緣、輪廓、毛刺、多種密度值、強化方式、與支氣管、血管、胸膜關系等特征，區(qū)分實性、部分實性、磨玻璃、鈣化等結節(jié)，判定結節(jié)惡性危險程度；為影像診斷及鑒別診斷提供可靠信息。從而簡化影像分辨與認知，利于示教初學學員和提高學習效率。

充分利用微信、拓展示教維度[14]。建立帶示教學員交流微信群，推薦合適的影像微信公眾號；共享常見病、多發(fā)病、少見及罕見病例影像，介紹影像學的新技術及新進展等；分享影像實踐學習心得；拓展學員眼界、完善知識體系；突破傳統(tǒng)課堂時間和空間的限制，提高培訓效率。

5 有效教學，快樂教學；多種教學方法提高教學質(zhì)量

任務驅(qū)動、目標管理、階段教學；結果為導向，調(diào)動學員能動性，倡導快樂學習；傳統(tǒng)教學與現(xiàn)代教學手段相結合，豐富教學方法，提高教學質(zhì)量，促進學員學習[2，4，15-16]。影像普識示教為“掃盲”教育，應注重傳統(tǒng)教學方法帶教。老師結合圖像講解影像基本概念、方法，影像技術臨床應用，常見病、多發(fā)病的影像診斷及鑒別診斷。介紹影像能為臨床做什么、影像報告能為臨床診斷及治療提供哪些信息[4，15]。以影像教材為準，概念力求準確、嚴謹；教給學員“是什么、不是什么，就是什么”；嚴禁對“三基”實踐內(nèi)容創(chuàng)新，并避免重復理論教學。在熟悉疾病解剖、病理、生理等臨床知識，掌握影像基本技能的基礎上，運用以臨床問題為導向（PBL）和以案例為導向（CBL）教學模式，將“主動性、探究性學習”應用到亞專業(yè)影像示教中[2-5，8，16]，培養(yǎng)學員閱片習慣，圖片分析方法，影像臨床結合的思維；提高學員獨立思考、影像觀察和邏輯推理能力；訓練學員解決臨床問題的方法、提高診療水平。

教師根據(jù)教學計劃和內(nèi)容選擇病例，學員提前熟悉病例臨床知識。授課中教師展示病例影像，學員結合所學進行病例影像分析、診斷及討論。教師引導式提問將疾病癥狀體征、實驗室檢查、影像征像、病理生理等相關知識進行串聯(lián)；讓學員總結提煉病例分析方法，從直接征象（病灶位置、大小輪廓、密度/信號/回聲、增強模式、毗鄰關系等）到間接征象（血管受累、淋巴結腫大、侵犯轉(zhuǎn)移、積液積膿等）影像描述，結合臨床和實驗室資料，全面理解影像特征病理生理機制，提出可能的診斷和鑒別診斷；同時引導學員思考疾病影像檢查方法選擇，臨床治療后影像評估等。訓練影像分析方法，逐步建立“有沒有、在哪里，有多少、是什么、怎么樣”影像診斷思路，培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立思考、診療疾病的臨床思維。

知識拓展教學，結合具體病例講解影像專業(yè)英語詞匯，疾病相關英語短文或視頻；介紹疾病相關的影像新技術應用，科研新進展，激發(fā)學生的興趣，學以致用，將影像更好應用到臨床工作中[16]。

學員上機操作，體驗影像技術教學。力求讓學員培訓期間獨立完成一次患者影像掃描檢查；知曉放射科規(guī)章制度、影像檢查約定、檢查流程，影像設備基礎掃描；了解圖像產(chǎn)生過程，加深對影像學理解。根據(jù)學員專業(yè)和日后臨床工作需求，教學圖像后處理方法，如創(chuàng)傷骨科學習骨關節(jié)CT 三維重建，心血管專業(yè)學習MRA、CTA 血管重建及分析等，增強學員影像技能體驗、動手實踐操作能力。同時提高輻射安全防護、造影劑過敏防范意識，規(guī)范影像危急值報告等教學。

6 考核與帶教質(zhì)量持續(xù)改進

考核是提高學員學習的有效途徑，促進帶示教教學質(zhì)量持續(xù)改進的有效方法[1，3-4]。住培影像理論考核以試題卷面考試為主，教研室從理論題庫中隨機抽取，帶教老師評卷、評價帶示教效果。帶示教閱片技能考核形式多樣、時間靈活安排，主觀與客觀評價相結合，由帶教老師評估。以影像住培學員技能畢業(yè)考試及醫(yī)師執(zhí)業(yè)（影像）技能考試為參照，將考核與示教過程融合、考核目標分解在具體示教內(nèi)容中執(zhí)行。以學員臨床?？撇±疾闉橹?，帶示教中以引導式提問，指導學員辨認影像征像、歸納影像診斷、總結影像思考方法，引導學員檢索文獻、查找臨床相關資料等拓展知識，考查學員對教學內(nèi)容的掌握程度、學習效果；及時總結經(jīng)驗、查漏補缺，調(diào)整教學計劃、完善教學方法，持續(xù)改進教學質(zhì)量。