秦 潔， 李 楠， 邵 揚(yáng)， 景 然， 董紀(jì)軍

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.口腔內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

上氣道解剖性狹窄是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)發(fā)生的主要原因之一[1]。除了腭咽區(qū)以外，舌咽區(qū)氣道狹窄是另一個常見的解剖狹窄部位[2]，也一直是OSAHS外科治療的重點(diǎn)難點(diǎn)，如何在術(shù)前準(zhǔn)確判斷OSAHS患者是否存在舌咽區(qū)氣道狹窄及其狹窄程度是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。既往麻醉醫(yī)師通過Mallampati分級來評估上氣道的解剖狹窄程度，進(jìn)而判斷麻醉困難插管的程度[3-4]。本研究旨在探討Mallampati分級與OSAHS患者舌咽區(qū)氣道狹窄的關(guān)系 ?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取自2019年3月至2020年5月就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉科及口腔內(nèi)科行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnogram，PSG)檢查確診為OSAHS的73例患者為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國睡眠醫(yī)學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有睡眠打鼾、記憶力下降、白天嗜睡等臨床癥狀；排除鼻咽部占位、腭扁桃體下極肥大、舌根扁桃體肥大、舌體腫瘤及頜面部畸形等特殊病因?qū)е碌臍獾廓M窄或阻塞；排除甲狀腺功能低下、肢端肥大、慢性阻塞性肺病以及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病等病史；排除上氣道重建手術(shù)史。其中，男性56例，女性17例；年齡25～62歲，平均年齡(36.33±11.23)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20.5～38.3 kg/m2，平均(27.9 ± 3.54)kg/m2；呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)11.0～67.5次/h，平均(41.38±24.83)次/h；最低血氧飽和度(lowest saturation oxygen，LSO2)37%～95%，平均(75.32%±15.61%)；Mallampati分級Ⅰ級11例，Ⅱ級30例，Ⅲ級25例，Ⅳ級7例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 Mallampati分級 Mallampati分級方法參照參考文獻(xiàn)[6-7]。具體如下：患者取坐位，囑其保持不發(fā)聲，用力張口向前伸舌至最大限度，根據(jù)所能觀察到的咽腔結(jié)構(gòu)情況，將咽腔狹窄程度分為Ⅰ～Ⅳ級，其中，Ⅰ級可以看到硬腭、軟腭、腭舌弓及懸雍垂；Ⅱ級可以看到硬腭、軟腭及懸雍垂；Ⅲ級可以看到硬腭和軟腭；Ⅳ級僅可見硬腭。

1.2.2 螺旋CT掃描 受檢者取仰臥位，鼻梁正中向上，頭頸部取自然伸屈位。掃描過程中，囑受檢者保持閉口平靜呼吸，舌尖輕抵門齒，避免做吞咽動作。對上自鼻咽頂部下至聲門之間的區(qū)域進(jìn)行連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：層厚5 mm，螺距1.375∶1。所有患者均成功完成螺旋CT掃描。

1.2.3 觀察及測量指標(biāo) 分別記錄不同Mallampati分級患者的年齡、BMI、AHI及LSO2。在CT影像工作站，于軸位CT上選取會厭游離緣以上0.5 cm的水平面測量舌咽氣道左右徑、前后徑及橫截面積[8]。

2 結(jié)果

2.1 不同Mallampati分級患者的一般資料比較 Mallampati分級Ⅰ～Ⅳ級患者的年齡、BMI、AHI及LSO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同Mallampati分級患者的一般資料比較

2.2 不同Mallampati分級患者的舌咽氣道左右徑、前后徑及橫截面積比較 Mallampati分級Ⅰ～Ⅳ級患者的舌咽氣道左右徑、前后徑及橫截面積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同Mallampati分級患者舌咽氣道左右徑、前后徑及橫截面積比較

2.3 Mallampati分級與舌咽氣道前后徑、左右徑、橫截面積的相關(guān)性分析 Mallampati分級與舌咽氣道左右徑呈負(fù)相關(guān)(r=-0.586，P<0.01),與舌咽氣道前后徑呈負(fù)相關(guān)(r=-0.548，P<0.01),與舌咽氣道橫截面積呈負(fù)相關(guān)(r=-0.644，P<0.01)。

3 討論

外科手術(shù)是治療OSAHS不可或缺的重要手段，而舌咽氣道狹窄一直是OSAHS外科手術(shù)治療的重點(diǎn)難點(diǎn)[9-10]。如何在術(shù)前對OSAHS患者是否存在舌咽氣道狹窄進(jìn)行準(zhǔn)確判斷則是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。既往許多學(xué)者利用不同的臨床查體方法對OSAHS患者是否存在舌咽氣道狹窄進(jìn)行研究[11-12]。Friedman等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在患者自然張口狀態(tài)下，觀察舌體表面水平位置與周圍組織相對關(guān)系的不同，可將舌位分為Ⅰ～Ⅳ型，即Friedman分型，結(jié)果表明，F(xiàn)riedmanⅠ、Ⅱ型患者單純行懸雍垂腭咽成形術(shù)的療效明顯優(yōu)于Friedman Ⅲ、Ⅳ型患者，提示Friedman Ⅲ、Ⅳ型患者往往存在舌咽氣道狹窄。Li等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在纖維喉鏡下，通過觀察舌根與會厭間的位置關(guān)系，可將舌根會厭關(guān)系分為Ⅰ～Ⅲ型，結(jié)果表明，舌根會厭關(guān)系從Ⅰ型到Ⅲ型，舌咽氣道橫截面積和內(nèi)徑均逐漸變小，舌咽氣道狹窄的發(fā)生率逐漸升高。上述研究方法對臨床上判斷舌咽氣道狹窄有重要的預(yù)測指導(dǎo)意義，尤其是在缺少昂貴設(shè)備的條件或情況下，更加便于在基層醫(yī)院開展與實(shí)施。然而，由于一般臨床查體的局限性以及臨床醫(yī)師判斷的主觀性，單一的臨床查體方法往往存在一定的誤差。因此，臨床上，為了提高準(zhǔn)確性，在查體時常需結(jié)合多種檢查方法進(jìn)行綜合比較分析，對舌咽氣道狹窄進(jìn)行判斷。既往Mallampati分級被廣泛應(yīng)用于麻醉科，通過觀察咽腔可見結(jié)構(gòu)情況來判斷咽腔氣道狹窄的程度，進(jìn)而判斷麻醉插管困難氣道程度，也有很多耳鼻喉科學(xué)者將其用于OSAHS患者麻醉插管及困難氣道的觀察與評估[13-14]。然而，目前對于Mallampati分級與舌咽氣道狹窄程度之間的關(guān)系尚不明確。本研究通過探討Mallampati分級與OSAHS患者舌咽區(qū)氣道狹窄的關(guān)系，明確Mallampati分級在預(yù)測OSAHS患者舌咽氣道狹窄中的預(yù)測意義，進(jìn)一步為臨床上提供一種簡便可行的臨床查體方法，便于臨床查體時對OSAHS患者是否存在舌咽氣道狹窄進(jìn)行綜合判斷。

本研究共納入73例經(jīng)PSG檢查確診的OSAHS患者，并對其進(jìn)行了Mallampati分級。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同Mallampati分級患者的舌咽氣道左右徑、前后徑及橫截面積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，Mallampati分級與舌咽氣道前后徑、左右徑、橫截面積均呈明顯負(fù)相關(guān)。隨著Mallampati分級越高，舌咽氣道的徑線與橫截面積越小，這提示，Mallampati分級對OSAHS患者舌咽氣道狹窄具有較好的預(yù)測意義。

Mallampati分級與Friedman分型兩種方法既有相同之處，也有不同之處。相同之處在于兩種方法都是通過觀察咽腔可見解剖結(jié)構(gòu)情況來預(yù)測舌咽氣道狹窄的。不同之處是Friedman分型是在患者自然張口狀態(tài)下，且舌位位于自然位置；而Mallampati分級則是在患者最大張口狀態(tài)下，且舌體處于向前方最大限度伸舌位置。因此導(dǎo)致兩種檢查方法在同一患者上所看到的局部解剖結(jié)構(gòu)有所不同，將兩者結(jié)合進(jìn)行綜合判斷，可以更好地幫助預(yù)測是否存在舌咽氣道狹窄。在下一步研究中，筆者會進(jìn)一步觀察與探討兩種檢查方法之間的差異，以及兩種方法相結(jié)合在預(yù)測舌咽氣道狹窄中的作用。

此外，Mallampati分級與Friedman分型一樣，均是在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行的檢查。由于患者清醒狀態(tài)下與睡眠狀態(tài)下發(fā)生呼吸事件時舌咽氣道的狀態(tài)不盡相同，少數(shù)患者在睡眠狀態(tài)下發(fā)生呼吸事件時出現(xiàn)舌咽氣道阻塞的原因主要是舌后墜，與舌體肥厚關(guān)系較小，這部分患者難以通過Mallampati分級或Friedman分型進(jìn)行篩選。因此，Mallampati分級與Friedman分型均是主要用于預(yù)測由舌體肥厚原因?qū)е碌纳嘌蕷獾廓M窄及程度，在臨床上，應(yīng)充分認(rèn)識舌咽氣道阻塞的復(fù)雜性，對其進(jìn)行多種檢查方法綜合分析判斷極為重要。

綜上所述，Mallampati分級與舌咽氣道狹窄程度密切相關(guān)，對OSAHS患者舌咽氣道狹窄有較好的預(yù)測意義。