王雅迪， 李學(xué)軍， 王宏偉

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 放療科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 消化內(nèi)科，山西 大同 037006

1 臨床資料

患者男性，57歲，乙肝病史26年，于2019年2月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)升高至873.9 ng/ml，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶156 U/L，上腹部增強(qiáng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)示肝右葉前段結(jié)節(jié)型肝癌，診斷為原發(fā)性肝癌、慢性乙肝。2019年2月28日行肝S5段腫瘤切除+膽囊切除術(shù)(并射頻消融)。病理：(肝S5段)肝中-低分化肝細(xì)胞癌伴出血、壞死，腫瘤大小2.5 cm×2.0 cm×1.6 cm，癌組織未侵犯肝被膜，見脈管內(nèi)癌栓(少于5處)，斷端未見癌組織，周圍肝組織呈結(jié)節(jié)性肝硬化改變。免疫組化：肝細(xì)胞(+)，精氨酸1(+)，角蛋白18(+)，角蛋白19(部分弱+)，Ki-67(+55%)。2019年5月腹部MRI示肝癌術(shù)后肝左葉富血供小結(jié)節(jié)，考慮新發(fā)病灶，AFP 127.35 ng/ml，于2019年6月14日行數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)腹腔動(dòng)脈灌注化療+肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。2019年7月復(fù)查AFP明顯增高，行3個(gè)周期卡瑞利珠單抗免疫治療，同年8月因出現(xiàn)間斷頭暈，查頭顱MRI示左側(cè)小腦占位，于2019年11月行腦轉(zhuǎn)移瘤射波刀治療，治療后頭暈及惡心嘔吐癥狀緩解，同期行阿帕替尼單藥靶向治療40余天，后因肝腹水停藥。2020年4月患者無誘因出現(xiàn)左側(cè)顏面部麻木、吞咽困難并逐漸加重，頭顱增強(qiáng)MRI示左側(cè)海綿竇區(qū)、斜坡占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤，病程中患者出現(xiàn)左側(cè)上眼瞼下垂伴眼球活動(dòng)障礙及吞咽困難，于2020年5月5日行首次立體定向放射治療(stereotactic radiotherapy，SRT)(圖1)，同時(shí)再次行阿帕替尼治療。2020年6月查頭顱增強(qiáng)MRI示左側(cè)頂骨受累，于2020年6月8日再次行SRT(圖2)，此時(shí)患者吞咽困難、左側(cè)上眼瞼下垂及眼球活動(dòng)障礙已明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀僅為左眼外展不能。后于2020年7月開始規(guī)律行免疫聯(lián)合靶向治療(卡瑞利珠單抗200 mg+阿帕替尼250 mg維持)，后行3個(gè)周期免疫聯(lián)合奧沙利鉑化療(卡瑞麗珠單抗200 mg+奧沙利鉑160 mg)，2020年10月初復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI提示左側(cè)頂骨病灶進(jìn)展，新發(fā)病灶，于2020年10月23日行第3次SRT(圖3)，此時(shí)患者臨床癥狀為左側(cè)顏面部輕度麻木，左側(cè)眼球外展不能。3次SRT后均給予患者甘露醇、激素脫水及對(duì)癥治療。2021年3月16日復(fù)查頭顱MRI，海綿竇區(qū)及顱骨轉(zhuǎn)移病灶均控制良好(圖4)，但患者于2021年3月21日因肺感染病死。

2 討論

肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的致命性惡性腫瘤之一[1]，發(fā)病率和病死率均較高，90%以上為肝細(xì)胞癌，其預(yù)后不佳，只有5%～15%的患者有機(jī)會(huì)接受手術(shù)切除治療，目前，化療及免疫治療為其有效治療方式[2]。肝細(xì)胞癌伴腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低，約為0.2%～2.2%[3]。而陳國(guó)彬等[4]從“美國(guó)國(guó)立癌癥研究所大型腫瘤登記注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)”中篩選了36 091例診斷為肝細(xì)胞癌的患者，其中，有120例患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，發(fā)病率約為0.33%，中位生存期僅7個(gè)月；無外科手術(shù)、無化療史及有放射治療史是肝細(xì)胞肝癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該病目前尚無最佳治療方法，血腦屏障的存在導(dǎo)致化療效果極為有限，盡管肝細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后極差，大部分患者只能接受姑息治療，但積極手術(shù)或聯(lián)合放射外科治療可以在一定程度上延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并提高其生活質(zhì)量[3]。但顱內(nèi)特殊位置的轉(zhuǎn)移性腫瘤，如海綿竇區(qū)腫瘤，通常認(rèn)為是難以全切的[5]，又因晚期惡性腫瘤患者的特殊性，目前出于保護(hù)認(rèn)知功能及提高患者生活質(zhì)量的目的，SRT可以在一定程度上替代全腦放射治療[6]。

腦轉(zhuǎn)移瘤的分布與各區(qū)域血流量有關(guān)，有研究報(bào)道，約80%腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在大腦半球(大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域)，15%在小腦，5%在腦干[7]。海綿竇區(qū)及顱骨轉(zhuǎn)移極為罕見。Morais等[8]報(bào)道了1例肝癌海綿竇區(qū)轉(zhuǎn)移患者，為海綿竇區(qū)并顱骨轉(zhuǎn)移，并采取了與筆者相同的治療方法，即SRT、皮質(zhì)類固醇激素與靶向治療，但并未明確報(bào)道患者的治療方案及生存時(shí)間。顱骨轉(zhuǎn)移性腫瘤主要源于肺癌、乳腺癌、女性宮頸癌、男性前列腺癌、腎上腺癌、甲狀腺癌及胃腸道惡性腫瘤，肝癌轉(zhuǎn)移較少見[9]，但顱骨腫塊可以作為肝細(xì)胞癌的首發(fā)癥狀出現(xiàn)[10]。肝癌顱骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后極差，Hsieh等[11]針對(duì)肝癌顱骨轉(zhuǎn)移的一項(xiàng)研究中報(bào)告的68例患者，中位生存期僅8.9個(gè)月(6 d至108個(gè)月)。Miyabe-Nishiwaki等[12]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生顱骨轉(zhuǎn)移的研究對(duì)象的頂骨區(qū)比枕骨區(qū)更易受累。

治療方面，因肝癌腦轉(zhuǎn)移的患者較為罕見，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，Han等[10]建議對(duì)于可觸及的病灶行手術(shù)切除治療，同時(shí)可結(jié)合放化療殺滅微轉(zhuǎn)移灶。Wang等[13]對(duì)1例肝內(nèi)膽管癌患者行病變處枕后顱骨切除術(shù)，術(shù)后1個(gè)月行吉西他濱+奧沙利鉑化療，術(shù)后6個(gè)月患者仍存活。但本例患者因一般狀況較差，未行手術(shù)切除治療，采取放射治療聯(lián)合靶向治療及化療，自發(fā)現(xiàn)顱骨轉(zhuǎn)移至患者病死歷時(shí)11個(gè)月。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)于無法手術(shù)的肝癌顱內(nèi)及顱骨轉(zhuǎn)移，立體定向放射治療結(jié)合靶向治療是一種有效的治療手段。