司 迎， 蘇 宏， 高萬峰， 欒 濤， 楊 帥， 張紅軍， 高 越

武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院1.醫(yī)學(xué)影像科；2.外三科，遼寧 沈陽 110034;3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 超聲診斷科，遼寧 沈陽 110016

甲狀腺癌患者總體存活率>90%，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)35%[1]，且多數(shù)患者于確診后5年內(nèi)復(fù)發(fā)?？紤]到甲狀腺癌“惰性”的生物學(xué)特征，這些復(fù)發(fā)并非真正意義的復(fù)發(fā)，而是由于術(shù)前檢查評(píng)估不準(zhǔn)確、不細(xì)致，導(dǎo)致外科手術(shù)未能達(dá)到根治切除的效果[2-5]。本研究采用超聲評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)、中央組和側(cè)方組異常淋巴結(jié)的良惡性，對(duì)周圍器官或結(jié)構(gòu)有無侵犯等，旨在探討術(shù)前超聲檢查在預(yù)防甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2014年1月至2019年2月于武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院接受治療的94例原發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；初次接受甲狀腺相關(guān)手術(shù)治療；能夠獲得清晰的超聲影像。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺癌復(fù)發(fā)者；合并其他部位惡性腫瘤者；精神障礙或心理疾病等無法配合者。其中，男性27例，女性67例；年齡18～47歲，平均年齡(34.35±2.07)歲。根據(jù)超聲檢查結(jié)果及美國甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素系統(tǒng)[6]將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組(n=41)、中風(fēng)險(xiǎn)組(n=27)、高風(fēng)險(xiǎn)組(n=26)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 低風(fēng)險(xiǎn)組行甲狀腺次全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)+促甲狀腺素抑制治療；中風(fēng)險(xiǎn)組行甲狀腺全切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清除術(shù)+優(yōu)甲樂替代治療；高風(fēng)險(xiǎn)組行甲狀腺全切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清除術(shù)+碘131放射治療+優(yōu)甲樂替代治療。采用HI Vision Preirus型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5～13 mHz高頻線陣探頭。為獲得最佳成像，需在檢查中調(diào)節(jié)深度、增益、聚焦區(qū)域、動(dòng)態(tài)范圍等?；颊哐雠P位，充分顯露頸部。觀察甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界及對(duì)深部結(jié)構(gòu)的侵犯情況。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū)淋巴結(jié))：掃描范圍從頦下至胸骨切跡，主要查看氣管前、左右氣管旁、氣管食管旁溝及上縱隔。側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié))：掃描范圍從下頜骨至鎖骨。后方區(qū)淋巴結(jié)(Ⅴ區(qū)淋巴結(jié))：掃描范圍沿胸鎖乳突肌后緣從鎖骨至乳突。掃描時(shí)需注意：患者頭頸部過伸位、肩下墊枕利于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)下方淋巴結(jié)的檢出；頭偏向?qū)?cè)利于氣管食管旁溝及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的檢出；各區(qū)淋巴結(jié)掃描時(shí)，需按區(qū)域、按順序重復(fù)探查，綜合評(píng)估；描述異常淋巴結(jié)時(shí)，描述其與大血管、骨性標(biāo)志的毗鄰關(guān)系，利于術(shù)中尋找。所有標(biāo)本均行HE染色及BRAF p.V600E基因免疫組織化學(xué)法檢測(cè)。

1.3 惡性征象診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲常表現(xiàn)為病變邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比失調(diào)、血流特別豐富及細(xì)顆粒狀鈣化。頸部腫大淋巴結(jié)惡性征象包括：皮髓質(zhì)分界不清，血流豐富，顆粒狀鈣化，形態(tài)異常，包括長(zhǎng)徑>1 cm，形狀上縱橫比<2.0，淋巴結(jié)回聲強(qiáng)度可呈現(xiàn)出實(shí)性、囊實(shí)混合或囊性。對(duì)難以確定的甲狀腺和淋巴結(jié)病變，可行細(xì)針穿刺(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)細(xì)胞學(xué)檢查。淋巴結(jié)FNA時(shí)需注意在有異常征象的部位取材。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后檢測(cè)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較 70例患者術(shù)前超聲中發(fā)現(xiàn)異常腫大淋巴結(jié)，均行FNA檢查，陽性患者為36例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38.3%(36/94)。術(shù)后大體標(biāo)本檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40.4%(38/94)。術(shù)后大體標(biāo)本檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與術(shù)前超聲檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組術(shù)后隨訪淋巴結(jié)陽性率比較 術(shù)后隨訪，低風(fēng)險(xiǎn)組淋巴結(jié)陽性率為7.32%(3/41)，中風(fēng)險(xiǎn)組淋巴結(jié)陽性率為7.41%(2/27)，高風(fēng)險(xiǎn)組淋巴結(jié)陽性率為7.69%(2/26)。術(shù)后隨訪各組患者淋巴結(jié)陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 BRAF p.V600E陽性與陰性患者復(fù)發(fā)率比較 首次手術(shù)后，BRAF p.V600E基因陽性患者復(fù)發(fā)率為9.38%(6/64)，BRAF p.V600E陰性患者復(fù)發(fā)率為3.33%(1/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升[7]。雖然手術(shù)切除治療甲狀腺癌效果良好，但是術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高的問題仍較突出。甲狀腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移以多區(qū)轉(zhuǎn)移為主[8]，按區(qū)域、步驟詳細(xì)探查尤為重要。本研究將甲狀腺癌術(shù)前超聲檢查流程標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)致化，將異常腫大淋巴結(jié)的良惡性判定作為重點(diǎn)，結(jié)果表明，與手術(shù)切除的大體標(biāo)本相比，術(shù)前超聲確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為94.7%(36/38)。

根治手術(shù)+促甲狀腺激素抑制治療或替代治療是治療甲狀腺乳頭狀癌的主流方法。本研究根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素將患者分為高、中、低危3組，采取差異化的根治治療措施。癌組織侵犯帶狀肌時(shí)，可將受累的肌肉切除；侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，切斷前需另行告知患者家屬；癌腫較大且位于中后部位時(shí)，常同時(shí)侵犯喉返神經(jīng)和食管，處理食管侵犯時(shí)要注意食管損傷，在分離過程中保證食管壁的完整，局部可以用電刀燒灼，此類患者需行甲狀腺全切，利于術(shù)后碘131治療；氣管受侵犯時(shí)，可以銳性游離，局部電刀燒灼，其他處理同食管。而術(shù)前超聲檢查可以標(biāo)示重點(diǎn)轉(zhuǎn)移部位，利于手術(shù)切除徹底，還可發(fā)現(xiàn)位于手術(shù)區(qū)域外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，對(duì)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要的作用。

本研究納入的患者均隨訪成功。由于易受炎癥、瘢痕等影響，在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的超聲復(fù)查結(jié)果未納入統(tǒng)計(jì)。長(zhǎng)徑>0.8 cm的淋巴結(jié)兼具某些惡性征象，需行FNA檢查[9-13]，一旦結(jié)果陽性，應(yīng)立即行手術(shù)切除。本研究中，患者術(shù)后總復(fù)發(fā)率為7.45%(7/94)，低于文獻(xiàn)報(bào)道的35.0%[1]，且各組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與詳盡細(xì)致的術(shù)前檢查及正確的治療措施有關(guān)。

本研究中，BRAF p.V600E陽性患者術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率明顯高于該基因陰性患者。BRAF p.V600E突變是甲狀腺乳頭狀癌常見的基因突變[14]。2015年版美國甲狀腺協(xié)會(huì)指南將BRAF基因突變等列為分化型甲狀腺癌危險(xiǎn)程度分級(jí)的指標(biāo)之一[15]。BRAF p.V600E可以改善術(shù)前FNA結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而提高術(shù)前診斷率[16]。BRAF p.V600E基因突變檢測(cè)陽性提示患者易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。雖然該基因突變不能作為獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)，但其與術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)有一定的相關(guān)性[17]。

綜上所述，術(shù)前超聲檢查可以提高甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，利于手術(shù)徹底切除，對(duì)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要的應(yīng)用價(jià)值。