向湘華，黃阿勇，黃秋萍，莊智勇，蔡金表，王道明

（1.福建省泉州市正骨醫(yī)院 手外科 福建 泉州 362000；2.藥劑科）

創(chuàng)面修復(fù)是手外科的基礎(chǔ)性工作，其中伴有骨質(zhì)、肌腱、鋼板外露的創(chuàng)面基本需要采用皮瓣修復(fù)，皮瓣修復(fù)創(chuàng)面是臨床必需要掌握的技術(shù)。然而皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的效果有好有壞，效果好的需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，而效果不佳的更需要探討原因及分析對(duì)策，找出不足以增加經(jīng)驗(yàn)。本文對(duì)泉州市正骨醫(yī)院手外科2020年1月-2021年1月采用皮瓣修復(fù)效果不佳的14例進(jìn)行總結(jié)，分析其原因并探討對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男10例，女4例；年齡21～58歲；致傷原因：木頭擊傷1例，機(jī)器軋傷5例（1例熱壓傷），交通事故傷1例，摔傷3例，機(jī)器絞傷3例，電鋸割傷1例；合并癥：合并拇指損傷1例，示指損傷1例，中指損傷1例，示中環(huán)指脫套傷1例；合并指骨骨質(zhì)損傷5例；同肢小腿、足部開(kāi)放性骨折5例；創(chuàng)面面積：2.0 cm×1.8 cm～13.0 cm×10.0 cm；急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)9例。皮瓣類(lèi)型：腹部帶蒂皮瓣3例、內(nèi)踝上皮支皮瓣3例、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣2例、指動(dòng)脈皮瓣2例、骨間背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣1例、指背皮支皮瓣1例、第2掌背動(dòng)脈皮瓣1例、游離腕橫紋皮瓣1例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方法：上肢采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉+靜脈麻醉，下肢采用腰硬聯(lián)合麻醉+靜脈麻醉。

指動(dòng)脈皮瓣：以指動(dòng)脈為軸線(xiàn)及軸心血管，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以深筋膜淺面為切取面切取皮瓣。

掌背動(dòng)脈皮瓣：于相應(yīng)掌骨間隙背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，以掌背動(dòng)脈為軸心血管，以指蹼近端1.5 cm左右為蒂，保留0.8 cm寬的筋膜蒂。

指動(dòng)脈皮支皮瓣：于近節(jié)一側(cè)偏背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，以指?jìng)?cè)方正中為軸心線(xiàn)，以指固有動(dòng)脈皮支為供血血管，于指動(dòng)脈皮支發(fā)出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，蒂部帶0.8 cm左右筋膜。

內(nèi)踝上皮支皮瓣：以?xún)?nèi)踝、跟腱中點(diǎn)與脛骨內(nèi)側(cè)髁后側(cè)的連線(xiàn)為軸線(xiàn)，以?xún)?nèi)踝上5.0～7.0 cm內(nèi)踝上皮支穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以?xún)?nèi)踝上皮支為供血血管設(shè)計(jì)并分離皮瓣。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣：以外踝、跟腱中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)連線(xiàn)為軸線(xiàn)，以此點(diǎn)上5.0～7.0 cm腓動(dòng)脈穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以腓動(dòng)脈穿支為供血血管設(shè)計(jì)并分離皮瓣。

腹部帶蒂皮瓣：以左右下腹部前外側(cè)、腹股溝上方設(shè)計(jì)皮瓣，于深筋膜淺層分離皮瓣。如不帶軸心血管則寬長(zhǎng)比不超1∶1.5，如帶軸心血管則無(wú)此限制。

游離腕橫紋皮瓣：以腕中紋橈側(cè)、橈骨莖突內(nèi)側(cè)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以腕中紋上下各1.5 cm左右為皮瓣寬度，以橈骨莖突內(nèi)側(cè)0.5 cm至舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)為血管走行線(xiàn)設(shè)計(jì)皮瓣，以橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋支為供血血管。

骨間背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣：以尺骨莖突與肱骨外髁邊線(xiàn)為軸線(xiàn)，以尺骨莖突上5.0 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)并切取皮瓣。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后指動(dòng)脈皮瓣未要求患者絕對(duì)臥床，可不使用罌粟堿、阿司匹林等抗凝藥物[1]，游離皮瓣術(shù)后按常規(guī)處理。術(shù)后根據(jù)辨證論治給予本院自制中藥竭七膠囊或化瘀膠囊口服。

1.4 皮瓣修復(fù)失敗的判斷原則

創(chuàng)面采用皮瓣修復(fù)，上肢術(shù)后12 d、下肢術(shù)后14 d拆線(xiàn)時(shí)皮瓣仍然有部分或全部壞死、創(chuàng)面仍然有部分外露，需要長(zhǎng)時(shí)間換藥或再次手術(shù)，即皮瓣未能一期（上肢術(shù)后12 d、下肢術(shù)后14 d）愈合，皮瓣修復(fù)則判斷為失敗。

2 結(jié)果

本組9例皮瓣經(jīng)多次換藥后，分別于術(shù)后2～5個(gè)月愈合；2例腹部帶蒂皮瓣修復(fù)失敗后采用指動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)及指骨短縮方法，已自愈；1例術(shù)后4個(gè)月余二次住院行分指及掌側(cè)重新植皮；1例內(nèi)踝上皮支皮瓣術(shù)后邊緣部分壞死，術(shù)后2個(gè)月再次行左小腿擴(kuò)創(chuàng)、皮瓣整形+局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+植皮術(shù)+骨水泥覆蓋，術(shù)后拆除骨水泥后內(nèi)踝骨質(zhì)外露，經(jīng)5個(gè)月?lián)Q藥后創(chuàng)面有少許肉芽生長(zhǎng)，再次入院行植皮術(shù)，術(shù)后所植皮片部分壞死，經(jīng)2個(gè)月余換藥基本愈合；1例術(shù)后4個(gè)月復(fù)查皮瓣大部分壞死，再次住院采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)后創(chuàng)面愈合。

典型病例：患者1男，47歲，擠壓傷致右中環(huán)指疼痛出血5 h入院，急診行右中環(huán)指清創(chuàng)、中指游離皮片移植術(shù)+環(huán)指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)+取髂骨植骨術(shù)+環(huán)指橈側(cè)指固有動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中環(huán)指見(jiàn)創(chuàng)面面積約2.0 cm×1.8 cm，創(chuàng)面遠(yuǎn)端指腹軟組織挫傷，真皮層外露，但松止血帶真皮層滲血活躍（圖1）；術(shù)后1 d皮瓣及遠(yuǎn)端指腹血運(yùn)良好，出血較多（圖2）；術(shù)后42 d復(fù)查時(shí)皮瓣成活，但遠(yuǎn)端指腹部份壞死（圖3）；術(shù)后3個(gè)多月復(fù)查時(shí)遠(yuǎn)端指腹壞死組織基本愈合（圖4）。

圖1 術(shù)中創(chuàng)面

圖2 術(shù)后第1天皮瓣

圖3 術(shù)后42d皮瓣

圖4 術(shù)后3個(gè)月余復(fù)查

患者2男，46歲，熱壓傷致左示中指腫痛、發(fā)白3 h入院，急診行擴(kuò)創(chuàng)+示指截指術(shù)；術(shù)后8 d行左中指擴(kuò)創(chuàng)+腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后4 d皮瓣色紫，18 d后皮瓣壞死，再次行左中指指骨短縮+尺側(cè)指背皮支皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，術(shù)后1.5個(gè)月復(fù)查時(shí)皮瓣成活（圖5-8）。

圖5 術(shù)后4d皮瓣色紫

圖6 術(shù)后18d皮瓣壞死

圖7 另行皮支皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖8 皮支皮瓣成活

3 討論

3.1 創(chuàng)面方面的因素

創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底，術(shù)者清創(chuàng)時(shí)未能徹底清除壞死及污染組織。本組中1例為指動(dòng)脈皮支皮瓣，清創(chuàng)時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口遠(yuǎn)端表皮缺損，真皮層外露，創(chuàng)面處一側(cè)指固有動(dòng)脈斷裂并缺損，另一側(cè)指固有動(dòng)脈外露并挫傷，術(shù)中猶豫是否需要清除遠(yuǎn)端真皮層外露組織，但松止血帶時(shí)真皮層滲血明顯故而未清除遠(yuǎn)端組織，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，但慢慢出現(xiàn)遠(yuǎn)端真皮層外露處皮膚壞死。雖然術(shù)中真皮層滲血明顯，但因?yàn)橐粋?cè)指固有動(dòng)脈斷裂、另一側(cè)指固有動(dòng)脈栓塞或縫住而無(wú)法向創(chuàng)面遠(yuǎn)端指體提供足夠的血液，致遠(yuǎn)端損傷處皮膚逐步壞死。解決方法為徹底清創(chuàng)[2]。

3.2 皮瓣血運(yùn)方面的因素

筆者認(rèn)為，皮瓣的構(gòu)成需要由以下幾方面組成：⑴皮瓣需要有完整的真皮下血管網(wǎng)絡(luò)，此網(wǎng)絡(luò)是向皮瓣直接供血、提供物質(zhì)交換的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，如果皮瓣的真皮下血管網(wǎng)被破壞，皮瓣最直接的供血網(wǎng)絡(luò)將被損傷，皮瓣將不可避免出現(xiàn)血運(yùn)問(wèn)題；⑵需要有明確的為皮瓣提供供血的動(dòng)脈及回流的靜脈，即皮支、主干或知名血管，同時(shí)為皮瓣提供血供的動(dòng)脈需要能提供皮瓣成活所需最低血量，負(fù)責(zé)回流的靜脈需要能完整地將輸入到皮瓣的血液回送至主干靜脈網(wǎng)，如此皮瓣則不會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈供血、靜脈回流方面的問(wèn)題；⑶為皮瓣供血的動(dòng)靜脈與皮瓣的真皮下血管網(wǎng)之間需要有完整的血管鏈條，即皮支等供血?jiǎng)屿o脈與真皮下血管網(wǎng)之間需要有完整的進(jìn)入與回流通路，此通路不能被損傷或阻塞[3]。

3.3 皮瓣設(shè)計(jì)不合理

⑴皮瓣位置設(shè)計(jì)不當(dāng)。1例腹部帶蒂設(shè)計(jì)蒂部位于同指同側(cè)腹部的外側(cè)而不是同側(cè)腹部的內(nèi)側(cè)，術(shù)后因?yàn)樯现捏w位，皮瓣在蒂部反折180°，致使蒂部處明顯受壓，術(shù)后逐步壞死。此例皮瓣壞死后再次手術(shù)通過(guò)患指皮支皮瓣解決。

⑵皮瓣設(shè)計(jì)方向與指體成角過(guò)大。1例腹部帶蒂皮瓣術(shù)中雖然將患指創(chuàng)面完整包裹于皮瓣內(nèi)，但術(shù)后首次換藥時(shí)即發(fā)現(xiàn)患指遠(yuǎn)端部分骨質(zhì)外露于皮瓣外，考慮為皮瓣設(shè)計(jì)方向與指體方向成角較大，術(shù)中雖然勉強(qiáng)包裹住創(chuàng)面，但術(shù)后指體因活動(dòng)等情況骨質(zhì)頂出皮瓣縫合口而骨質(zhì)外露，此例術(shù)后斷蒂時(shí)通過(guò)短縮骨質(zhì)解決。但斷蒂時(shí)又因縫合過(guò)緊，致使皮瓣血運(yùn)差，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間換藥愈合。腹部帶蒂等傳統(tǒng)皮瓣雖然操作較簡(jiǎn)單，但皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)仍有嚴(yán)格的要求，要盡量按照皮瓣軸心血管供血方向設(shè)計(jì)，皮瓣與創(chuàng)面軸線(xiàn)需在同一個(gè)方向，如不在同一方向則皮瓣要完整地包裹住創(chuàng)面，而不能術(shù)后即發(fā)生患指創(chuàng)面突破皮瓣外露的并發(fā)癥。術(shù)后皮瓣及蒂部應(yīng)處在松弛體位[4]，不能讓皮瓣處于扭轉(zhuǎn)甚至180°反折的狀態(tài)，此舉必然對(duì)皮瓣血運(yùn)造成影響。

⑶皮瓣長(zhǎng)寬比設(shè)計(jì)不當(dāng)。1例內(nèi)踝上皮支皮瓣，雖然術(shù)中攜帶內(nèi)踝上皮支，但設(shè)計(jì)成長(zhǎng)寬比超長(zhǎng)皮瓣，對(duì)皮瓣的血供造成明顯影響，術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)2個(gè)月?lián)Q藥后愈合。內(nèi)踝上皮支皮瓣含有恒定的供血?jiǎng)屿o脈[5]，術(shù)中只需要保護(hù)好此動(dòng)靜脈，無(wú)需攜帶較寬的蒂部，較寬蒂部反而增加了皮瓣回流的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)雖然皮瓣有恒定的供血?jiǎng)屿o脈，但皮瓣長(zhǎng)寬比仍然不宜過(guò)長(zhǎng)，否則皮瓣遠(yuǎn)端的供血壓力下降明顯，供血血壓不足，容易導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血。

⑷皮瓣外形設(shè)計(jì)不當(dāng)。1例內(nèi)踝上皮支皮瓣，按創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)成“新月”狀，術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端皮膚出現(xiàn)血運(yùn)問(wèn)題逐步壞死，歷時(shí)5個(gè)月?lián)Q藥方愈合。逆行島狀皮瓣一般設(shè)計(jì)成“水滴”狀或“網(wǎng)球拍”狀[6]，以利于向皮瓣遠(yuǎn)端供血及遠(yuǎn)端血液回流，“新月”狀的皮瓣違反了皮瓣形狀設(shè)計(jì)的原則。

⑸皮瓣選擇不當(dāng)。1例足背缺損病例，創(chuàng)面基本是整個(gè)足背大小，采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端及皮瓣外側(cè)部分壞死，歷時(shí)5個(gè)月?lián)Q藥創(chuàng)面才愈合。皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，需要根據(jù)創(chuàng)面的面積來(lái)選擇合適的皮瓣，皮瓣的面積與創(chuàng)面的面積不相適應(yīng)容易出現(xiàn)血運(yùn)方面問(wèn)題，此例筆者認(rèn)為創(chuàng)面面積已經(jīng)超過(guò)了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣能夠修復(fù)的最大創(chuàng)面面積，采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)會(huì)更合適。

⑹皮瓣設(shè)計(jì)面積不當(dāng)。1例腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，切取皮瓣后即發(fā)現(xiàn)皮瓣面積不夠，未能完整覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面周緣部分外露甚至鋼板部分外露，術(shù)后皮瓣出現(xiàn)回流異常、邊緣部分血運(yùn)差，加上未能覆蓋的創(chuàng)面，術(shù)后經(jīng)4個(gè)月余換藥方愈合。解決方法筆者認(rèn)為，修復(fù)手指等小皮瓣設(shè)計(jì)的面積宜比創(chuàng)面周緣大2.0 mm以上，而修復(fù)四肢等大皮瓣設(shè)計(jì)面積宜比創(chuàng)面大10%以上[3]，更不宜設(shè)計(jì)的皮瓣面積小于創(chuàng)面面積，此舉既可以防止皮瓣脂肪層過(guò)厚導(dǎo)致皮瓣切取后面積對(duì)于創(chuàng)面相對(duì)不足的缺點(diǎn)，也可以為術(shù)后腫脹提供一定的空間，減少術(shù)后靜脈回流異常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如皮瓣面積小于創(chuàng)面面積，則皮瓣首先應(yīng)覆蓋住骨質(zhì)、肌腱等外露部位，而旁邊肉芽組織生長(zhǎng)部位可采用皮片移植方法修復(fù)，不宜采取換藥愈合的方法。換藥雖然也能促使創(chuàng)面愈合，但治療周期長(zhǎng)，失去了皮瓣手術(shù)的意義。

3.4 皮瓣切取未遵守微創(chuàng)操作原則

本組1例指固有動(dòng)脈皮瓣，切取時(shí)損傷了皮瓣的入皮穿支，雖然帶入指固有動(dòng)脈，但皮瓣供血明顯不足，術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象，雖經(jīng)積極處理但緩解不明顯，術(shù)后7 d左右皮瓣色暗，14 d時(shí)皮瓣表皮色黑，但按壓質(zhì)軟，經(jīng)2個(gè)多月?lián)Q藥后表層壞死脫落而愈合。解決方法為術(shù)中要嚴(yán)格遵守微創(chuàng)操作的原則，不能一味追求手術(shù)的速度而忽略手術(shù)的精度。指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣雖然帶有指固有動(dòng)脈，但其并不直接向皮瓣供血，而是通過(guò)其皮支向皮瓣供血[7]，如果將這些向皮瓣供血的皮支全部切斷，皮瓣的血運(yùn)自然會(huì)受到影響。

3.5 對(duì)皮瓣修復(fù)距離、供血系統(tǒng)了解不充分

本組1例第2掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，術(shù)者在分離至蒂部時(shí)皮瓣仍無(wú)法達(dá)到創(chuàng)面，遂繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離以指動(dòng)脈近節(jié)中段背側(cè)支為蒂，在切取時(shí)未尋找到皮支血管及完整皮支鏈條，只攜帶1.0 cm左右蒂部，皮瓣血運(yùn)不明確，故此例術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)2個(gè)月余換藥后愈合。筆者認(rèn)為術(shù)者應(yīng)對(duì)所要操作的皮瓣所能修復(fù)的最遠(yuǎn)距離、血供要有一個(gè)明確的了解，避免術(shù)中皮瓣切取至蒂部后無(wú)法達(dá)到創(chuàng)面遠(yuǎn)端。術(shù)中需要找尋到明確的供血?jiǎng)屿o脈，如果術(shù)中不探尋皮支等供血系統(tǒng)，只想當(dāng)然地帶入較寬蒂部，則有可能損傷皮支而發(fā)生某些皮瓣血運(yùn)好、某些皮瓣血運(yùn)不好的現(xiàn)象。

3.6 皮瓣縫合過(guò)緊

本組1例示中環(huán)小指脫套傷采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，但斷蒂時(shí)術(shù)者在掌側(cè)植皮時(shí)采用加壓包扎方式，導(dǎo)致植皮與皮瓣縫合處張力過(guò)大，影響此處皮瓣血運(yùn)，術(shù)后雖然第一次換藥時(shí)即拆除此處縫線(xiàn)，但此處皮瓣及植皮仍然壞死。

1例內(nèi)踝上皮支皮瓣，帶有較大蒂部，切取后檢查血運(yùn)良好，縫合時(shí)張力過(guò)大，術(shù)后皮瓣部分壞死。2個(gè)月再次行皮瓣整形+局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+植皮術(shù)+骨水泥覆蓋術(shù)，拆除骨水泥后內(nèi)踝骨質(zhì)外露，經(jīng)5個(gè)月?lián)Q藥后創(chuàng)面有少許肉芽生長(zhǎng)，再次行植皮術(shù)，術(shù)后皮片部分壞死。

1例骨間背側(cè)逆行島狀皮瓣，皮瓣切取時(shí)蒂部未帶皮膚而帶較寬皮下筋膜，皮瓣游離后供血較緩慢，考慮術(shù)中損傷血管鏈條或未探尋到骨間背動(dòng)脈?？p合時(shí)在蒂部植皮，蒂部張力過(guò)大，術(shù)后第1天即發(fā)現(xiàn)皮瓣供血明顯不足，小切口放血滲血不明顯，拆除部分縫線(xiàn)等處理后血運(yùn)有所好轉(zhuǎn)，但皮瓣仍壞死。因此，縫合時(shí)宜采用無(wú)張力縫合[8]，以保障皮瓣的供血壓力不受影響。

3.7 術(shù)后處理不當(dāng)

⑴術(shù)后血痂形成未能及時(shí)清理，干燥的血痂附于傷口處，與覆蓋傷口的紗布等形成止血帶作用影響皮瓣的血運(yùn)。1例游離腕橫紋皮瓣，術(shù)后換藥時(shí)血痂未能及時(shí)清除，干燥的血痂于傷口及皮瓣表面影響皮瓣的血運(yùn)。同時(shí)該例皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)皮瓣遠(yuǎn)端位于腕遠(yuǎn)橫紋處，切取范圍偏近端，進(jìn)入皮瓣的皮支有被損傷可能，術(shù)后皮瓣真皮層部分壞死，經(jīng)2個(gè)月余換藥后愈合。橈動(dòng)脈掌淺支在舟骨結(jié)節(jié)附近發(fā)出恒定分支，因此腕橫紋皮瓣的軸線(xiàn)宜為中間橫紋處[9]，對(duì)于較寬的皮瓣，切取時(shí)可適當(dāng)超過(guò)腕遠(yuǎn)橫紋。

⑵術(shù)后皮瓣腫脹等原因加重了血運(yùn)問(wèn)題，1例指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，術(shù)中血運(yùn)良好，術(shù)后第一次換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端變紫、起水皰，未及時(shí)拆線(xiàn)，術(shù)后多次換藥均未行拆線(xiàn)等處理，后皮瓣變紫部分色黑壞死，出院后換藥2個(gè)月余才愈合。筆者認(rèn)為，皮瓣術(shù)后宜及時(shí)換藥，如出血明顯需要清理血痂，換藥紗布宜松不宜緊[10]。發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)異常時(shí)宜及時(shí)通過(guò)拆線(xiàn)等方式解決，如拆線(xiàn)仍然不能解決，可以將皮瓣旋回原位待血運(yùn)穩(wěn)定后再旋至供區(qū)縫合。也可以采用小切口放血等方式解決靜脈回流異常問(wèn)題。