黃震，黃承

（江陰市南閘醫(yī)院 手外科，江蘇 江陰 214405）

手指Ⅰ區(qū)指伸肌腱止點(diǎn)撕脫、斷裂，導(dǎo)致末節(jié)關(guān)節(jié)屈曲位畸形，謂之錘狀指，臨床治療需綜合考慮其外形及功能的恢復(fù)[1]。2015-2020年我科對(duì)收治的30例伸肌腱止點(diǎn)撕脫患者根據(jù)伸肌腱止點(diǎn)的位置采用三種治療方式進(jìn)行治療，取得較好療效，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例，男17例，女13例；年齡15～50歲，平均32.5歲。損傷原因：打籃球戳傷6例，機(jī)器絞傷15例，跌傷9例，均為鈍性損傷并伴指骨背側(cè)撕脫小骨折。因切割傷殘留伸肌腱，為肌腱-肌腱縫合，故不在此討論。

1.2 手術(shù)方法

開放傷口需徹底清創(chuàng)，閉合傷口消毒后沿末節(jié)背側(cè)橫紋作S形切口，充分顯露末節(jié)關(guān)節(jié)背側(cè)區(qū)。

指骨鉆孔肌腱線修復(fù)：末節(jié)關(guān)節(jié)略屈曲位，從末節(jié)關(guān)節(jié)近端兩側(cè)用9號(hào)注射針頭（金屬針頭0.9 mm×40.0 mm）分別從伸肌腱止點(diǎn)斜行向關(guān)節(jié)面鉆孔，進(jìn)針深度大約0.4 cm，太深影響關(guān)節(jié)面，太淺則易撕脫，以3/0帶線縫合針穿過孔道將伸肌腱止點(diǎn)8字法修復(fù)于末節(jié)指骨背側(cè)原伸肌腱止點(diǎn)處，為防止伸肌腱撕脫，加用9號(hào)注射針頭將末節(jié)關(guān)節(jié)固定于過伸位。1個(gè)月后將針頭拔除，并逐步行手指功能訓(xùn)練，防止肌腱關(guān)節(jié)粘連。伴有指骨撕脫骨折的，均用細(xì)克氏針內(nèi)固定。

紐扣鋼絲固定：用克氏針在伸肌腱止點(diǎn)向指腹稍遠(yuǎn)端鉆孔，將伸肌腱縫合后穿孔在指腹皮膚外“紐扣”上打結(jié)，材料一般采用鋼絲，1.5個(gè)月后將鋼絲及“紐扣”去除，在小夾板外固定保護(hù)下逐步開始功能訓(xùn)練。伴指骨撕脫骨折的，均用細(xì)克氏針內(nèi)固定。

微型骨錨固定：斜行向指腹稍遠(yuǎn)端擰入，注意勿穿過骨皮質(zhì)，以免有觸痛，骨錨尾部帶線與伸肌腱縫合修復(fù)，用小夾板外固定末節(jié)關(guān)節(jié)于伸直位保護(hù)，1個(gè)月左右逐步開始功能訓(xùn)練。伴有指骨撕脫骨折的，均用細(xì)克氏針內(nèi)固定。

夾板外固定：對(duì)閉合性損傷者，將末節(jié)關(guān)節(jié)于過伸位，以津下夾板固定1個(gè)月左右再逐步開始功能訓(xùn)練。因患者要求保守治療，1例伴有撕脫骨折者僅予閉合復(fù)位夾板外固定。

2 結(jié)果

采用Dargan功能評(píng)定法測定掌指關(guān)節(jié)（MP）、近節(jié)指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（DIP）伸直受限角度總和及手指屈曲位時(shí)指端至掌橫紋間的距離。優(yōu)：伸直0°，屈指指尖過掌橫紋；良：伸指欠伸≤15°，屈指指尖達(dá)掌橫紋；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指尖離掌橫紋2.0 mm以內(nèi)；差：伸指欠伸＞45°，屈指指尖離掌橫紋2.0 mm以上[2]。

本組患者術(shù)后均獲6個(gè)月隨訪，指骨鉆孔肌腱線修復(fù)：優(yōu)6例，良2例，可1例（手指稍屈曲），差1例（錘狀指未恢復(fù)）；紐扣鋼絲固定：優(yōu)2例，良1例，差2例；微型骨錨固定5例均為優(yōu)；夾板外固定：良3例，7例為可、差。

3 討論

指伸肌腱自前臂背側(cè)，肌肉肌腱交界處至手指末節(jié)指骨基底背側(cè)抵止處，除腕背部一段肌腱位于纖維鞘管內(nèi)，其余各部位的肌腱均位于皮下，根據(jù)其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及位置不同分為五區(qū)。錘狀指是指Ⅰ區(qū)即手指末節(jié)指骨基底背側(cè)抵止處伸肌腱止點(diǎn)撕脫造成手指末節(jié)屈曲位畸形，常合并指骨背側(cè)撕脫骨折[3-6]。

本文所探討的是腱性錘狀指，由于伸肌腱斷端欠規(guī)整，局部血供受損，骨-腱潛在愈合力差，無論是夾板支具外固定還是采用傳統(tǒng)Bunnell鋼絲抽出伸肌腱止點(diǎn)重建法治療效果均不佳，影響末節(jié)手指功能及外形。近年來隨著骨科器械的發(fā)展，微型骨錨不失為一種較好的手術(shù)方法，效果較為滿意，但其固定材料價(jià)格高昂讓大部分患者望而卻步，留置在體內(nèi)的骨錨大部分雖是可吸收的，但還是有很多顧慮，因此許多患者放棄手術(shù)治療[7-8]。

我們采用指骨鉆孔肌腱線修復(fù)的方法，以9號(hào)注射器針頭鉆孔，便于掌握進(jìn)針方向及穿刺深度，如用克氏針易使鉆孔邊緣碎裂，而使用純金屬注射器針頭鉆孔后修復(fù)伸肌腱止點(diǎn)效果更理想，相對(duì)于微型骨錨固定，伸肌腱打結(jié)線明顯較小，對(duì)皮膚刺激也小，操作相對(duì)簡單且精細(xì)，大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適于基層醫(yī)院開展。術(shù)畢最好將末節(jié)關(guān)節(jié)固定于過伸位，以利于伸肌腱止點(diǎn)愈合[9]。對(duì)于伸肌腱斷端撕脫嚴(yán)重、張力過大者，還是建議肌腱移植后行再重建[10]。