王斌，丁桂友，董中洋，李文濤，谷彬彬

（中鐵阜陽醫(yī)院 手足顯微外科，安徽 阜陽 236000）

高能量創(chuàng)傷造成的脛腓骨開放性骨折發(fā)生率高，不僅污染嚴重，類型復雜，而且常合并嚴重的血管神經損傷、骨和皮膚軟組織缺損。加之術后易出現(xiàn)并發(fā)癥如感染、骨髓炎、骨不連、骨缺損問題，導致治療時間長、難度大、費用高、截肢率也較高。2020年我科收治1例復合創(chuàng)傷病例，歷時4個月，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 男，農民，60歲，因交通事故傷致意識障礙伴左小腿畸形骨外露1 h入院。查體：BP：85/40 mmHg意識模糊，痛苦貌，面色蒼白，肢體冰涼，貧血貌，心率 103次 /分；GCS13分（E3V5M5），頭顱無畸形，右側枕部見兩處不規(guī)則傷口，分別長約3.0 cm及 8.0 cm的頭皮撕脫，流血不止。雙側鼻孔可見血漬。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0 mm，對光反射靈敏。胸廓無畸形，胸廓擠壓征（+），雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，左側明顯。腹肌緊張，中上腹部壓痛（+），并有肌衛(wèi)，反跳痛（-）。左小腿自脛骨中上段至下段見皮膚軟組織廣泛逆行撕脫面積22 cm×9 cm，撕脫皮膚血運差，毛細血管反應不明顯，傷口內可見小腿前側肌肉毀損，脛骨中段骨折斷端長段外露，并可見游離碎骨片，脛前動脈裸露、斷裂，斷端回縮堵塞，腓骨中上段及左踝壓痛（+），可及骨擦音、骨擦感。足背動脈搏動難以觸及，末梢足趾血運無，色蒼白，皮溫低，趾腹癟，毛細血管反應消失。傷口以遠肢體感覺障礙，皮膚感覺消失，因痛拒動。面部及全身多處皮膚破損、滲血。

術前檢查：血常規(guī)：白細胞18.03×109/L，中性粒細胞13.45×109/L，紅細胞2.55×1012/L，血紅蛋白84 g/L，紅細胞壓積24.8%，結合急診X線片及CT檢查結果。初步診斷：⑴雙側硬膜下血腫；⑵創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血；⑶右側顳頂骨、顴弓骨折；⑶左側多發(fā)肋骨骨折；⑸左肺挫傷伴左側胸腔積液；⑹左脛腓骨開放性粉碎性骨折；⑺左恥骨上下支及骶骨骨折；⑻腰2椎體骨折；⑼失血性休克。

1.2 治療方法

患者入院后，急診包扎止血固定、抗休克，入ICU搶救，氣管切開，胸腔穿刺閉式引流等治療，待全身狀況改善穩(wěn)定后，按照保肢手術治療原則，計劃行清創(chuàng)VSD，外固定架固定，血管神經修復，二期皮瓣修復內固定手術。急診行清創(chuàng)血管神經吻接肌腱修復，骨折臨時外固定、VSD負壓吸引術。后因左肺不張，行左側胸廓成形+胸壁缺損修補術。待肺部情況改善后，先行左小腿清創(chuàng)負壓吸引脛骨內固定術，游離股前外側皮瓣修復創(chuàng)面術，皮瓣術后第2天，出現(xiàn)動脈危象，急診探查后再次行對側的游離股前外側皮瓣修復術，皮瓣修復術后第3天，再次出現(xiàn)動脈危象，探查后無法挽救皮瓣，逐漸壞死。探查手術后科室討論總結原因，主要考慮為患者治療期間，D-二聚體最高達80.00 mg/L，傷口及肺部培養(yǎng)提示有溶血葡萄球菌感染，高凝狀態(tài)和傷口感染無疑增加了手術風險。術中探查發(fā)現(xiàn)血栓位于吻合口近端血管夾位置，不排除血管炎性改變，增加了血管夾對血管內膜的損傷，導致栓塞的可能。為此，轉變治療方向。去除壞死皮瓣后，予內固定物取出，更換Ilizarov外固定架，預備二期進行骨搬移技術，同時因創(chuàng)面長度較大，結合皮膚牽張器，橫行牽張消滅或縮小創(chuàng)面，對殘留創(chuàng)面進行植皮手術。待創(chuàng)面消滅后，采用預裝的Ilizarov外固定架進行骨切除+截骨搬移手術。定期隨訪復查，調整搬移速度和頻率（圖 1-8）。

圖1 創(chuàng)傷情況

圖2 急診術后拆除VSD

圖3 皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖4 內固定術后X線片

圖6 拆除內固定改用環(huán)式架+皮膚牽張

圖7 創(chuàng)面接近閉合，拆除皮膚牽張器

圖7 截骨搬移X線片

圖8 延長對接X線片

2 結果

患者保肢成功，創(chuàng)面完全愈合，傷口無感染。骨搬移術后10個月，骨端對位對線良好，斷端已接觸，斷面硬化，部分愈合良好。

3 討論

脛腓骨開放性骨折傳統(tǒng)治療方法采用臨時外固定，控制損傷，覆蓋創(chuàng)面，更換內固定＋植骨治療。采用負壓吸引技術、二期皮瓣修復的策略，可取得滿意的效果[1]。骨折的固定應注意保護周圍的皮膚軟組織，減少血供的破壞，多采用組合式外固定支架或結合有限內固定的方式。皮瓣修復的策略，包括植皮、局部皮瓣轉移、游離皮瓣移植。皮瓣移植時，要求術者熟悉各種皮瓣的應用解剖，有熟練的顯微外科血管縫合技術，有較豐富的臨床經驗和應變能力。股前外側皮瓣具有血管蒂恒定、蒂長管徑粗、可切取面積大、供區(qū)隱蔽等特點，應用廣泛。但患者性別、年齡、手術時間、皮瓣血腫、感染、血管危象等多種因素，均可影響到皮瓣的成活與否[2]。此外還要對傷處血管炎性改變有充分認識，本例患者就出現(xiàn)此類問題。

對于患側損傷較重、無法提供可供吻合血管的病例，可將皮瓣橋接對側肢體的脛后動靜脈、大隱靜脈也是可行的，解決了無法供血的缺陷，也避免了創(chuàng)面感染導致的動力血管栓塞造成皮瓣壞死可能[3]。但交叉皮瓣術后需雙下肢固定3周，患者十分痛苦，對健側肢體亦有損傷[4]。本例患者輔檢顯示對側肢體動脈粥樣硬化更加嚴重，血管條件更差，故二次皮瓣沒有選擇交叉吻合血管移植，也未繼續(xù)進行三次游離胸臍皮瓣交叉吻合等手術，避免損傷進一步擴大。而是轉變方向，選擇Ilizarov技術。首先因為Ilizarov技術是治療骨缺損的常用方法[5]，優(yōu)點眾多[6]。再者本例患者皮瓣接連壞死，創(chuàng)面長時間骨外露，導致骨壞死感染，無更好的解決辦法，面臨截肢危險，而Ilizarov技術是公認保肢率最高的方法，故作為最后的希望去嘗試。Ilizarov骨搬移被認為是國際“金標準”[7]，比短縮加壓更具優(yōu)勢，更能減少并發(fā)癥[8-9]。所以只能采用Ilizarov骨搬移技術。有文獻報道，徹底切除壞死或感染骨后，即使遺留較大創(chuàng)面，也可行截骨搬移術，骨段和軟組織同步延長，可逐漸覆蓋創(chuàng)面或減少需植皮皮瓣覆蓋的面積[10]。但我們更傾向于先封閉創(chuàng)面，主要考慮長節(jié)段缺損的骨段滑移，治療周期長，截骨處的切口等級降低，創(chuàng)面長時間外露易感染。一期閉合二期骨搬移是相對安全的選擇。因為患者創(chuàng)面長度明顯大于寬度，故選擇加用皮膚牽張器牽拉成軟組織技術，從而快速消滅創(chuàng)面，操作便捷，手術風險低[11-12]。

綜上所述，顯微外科以及骨搬移技術的發(fā)展和進步，都為嚴重創(chuàng)傷的保肢提供了技術保障[13]。遇到大面積軟組織缺損的病例，為減少感染和換藥負擔，聯(lián)合顯微外科方法修復缺損的優(yōu)勢，互補不足，可最大限度、最快進度、最好效果地恢復患肢功能。但當顯微外科皮瓣修復重建技術相對薄弱時，或者皮瓣手術失敗面臨截肢可能時，Ilizarov技術可作為復雜創(chuàng)傷首選，或作為挽救瀕臨截肢的最后手段[14-17]。