吳學(xué)強(qiáng)，劉會(huì)仁

（唐山市第二醫(yī)院 手外科，河北 唐山 063000）

肌腱自發(fā)性斷裂是指無明顯外傷或僅輕微的動(dòng)作所引起的肌腱斷裂。發(fā)病率較低，以拇長(zhǎng)伸肌腱的自發(fā)性斷裂臨床較為常見。其斷裂點(diǎn)多位于Lister結(jié)節(jié)附近，其中橈骨遠(yuǎn)端骨折、類風(fēng)濕、骨性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腱鞘炎等均是引起拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)性斷裂的誘因[1-6]。2015年5月-2020年1月，我們對(duì)19例拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)性斷裂，采用示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位及掌長(zhǎng)肌腱游離移植修復(fù)，獲得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男7例，女12例；年齡27～73歲，平均52歲。左側(cè)8例，右側(cè)11例。5例有腕背或前臂疼痛病史；6例有橈骨遠(yuǎn)端骨折史，其中1例曾行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；腕背骨性關(guān)節(jié)炎、骨贅形成2例。全組病程3 d～9個(gè)月，平均2個(gè)月。斷裂部位均位于腕背水平。示指固有伸肌腱移位重建拇長(zhǎng)伸肌腱12例，掌長(zhǎng)肌腱游離移植修復(fù)拇長(zhǎng)伸肌腱7例。

1.2 手術(shù)方法

示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。在第1掌骨背側(cè)做弧形切口，顯露拇長(zhǎng)伸肌腱的遠(yuǎn)斷端，并由此切口牽出。再于示指掌指關(guān)節(jié)掌骨背側(cè)做弧形切口，顯露拇長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)斷端，并由此切口牽出。再于示指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)做橫行切口，長(zhǎng)約1 cm，顯露示指固有伸肌腱及指總伸肌腱。鈍性分離尺側(cè)的示指固有伸肌腱，并于腱帽近端約1 cm處將其橫行切斷。將其遠(yuǎn)斷端與示指指總伸肌腱縫合固定。然后在腕關(guān)節(jié)背側(cè)做一長(zhǎng)約2 cm橫切口，將切斷的示指固有伸肌腱拉出。鈍性分離拇指切口與腕背切口間皮下組織，將示指固有伸肌腱穿過指總伸肌腱下方，經(jīng)皮下隧道引至第1掌骨背側(cè)切口。調(diào)整肌腱張力，于腕關(guān)節(jié)背伸30°，拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)伸直位，將示指固有伸肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱編織縫合。術(shù)后石膏托固定4周后行手指屈伸康復(fù)訓(xùn)練。

掌長(zhǎng)肌腱游離移植：術(shù)前屈腕同時(shí)做拇小指對(duì)掌動(dòng)作檢查掌長(zhǎng)肌腱存在。于Lister結(jié)節(jié)近端作弧形切口，銳性分離，顯露拇長(zhǎng)伸肌腱近斷端。肌腱斷端明顯變性、水腫、毛糙，成馬尾狀。被動(dòng)牽拉肌腱，拇長(zhǎng)伸肌彈性正常。于第1掌骨近端背側(cè)做弧形切口，顯露拇長(zhǎng)伸肌腱的遠(yuǎn)斷端。在腕橫紋處作小橫切口，于大、小魚際紋中央的皮下顯露分離掌長(zhǎng)肌腱，鈍性分離后血管鉗挑起，于腱腹交界處作小橫切口，找到肌腱后挑起。于腕橫紋處切斷，自近端切口抽出，再于近端切口切斷。先于拇長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)斷端處編織縫合。經(jīng)皮下隧道將掌長(zhǎng)肌腱近端穿至近端傷口內(nèi)，用上述方法調(diào)整張力，編織縫合近斷端。術(shù)后處理同上。

2 結(jié)果

術(shù)后石膏固定4周，去除石膏行主動(dòng)活動(dòng)，不能持重。主動(dòng)練習(xí)2～3周后，結(jié)合被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。術(shù)后19例獲隨訪4～24個(gè)月，平均6個(gè)月。拇指指間關(guān)節(jié)背伸0°～-5°，屈曲35°～45°。掌指關(guān)節(jié)背伸0°～-5°，屈曲 60°～80°。按 SEEM 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，示指固有伸肌腱移位重建拇長(zhǎng)伸肌腱12例，優(yōu)7例，良4例，可1例，優(yōu)良率92%；掌長(zhǎng)肌腱游離移植修復(fù)拇長(zhǎng)伸肌腱7例，優(yōu)3例，良3例，可1例，優(yōu)良率86%。

3 討論

3.1 發(fā)病原因

拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)性斷裂的原因很多，較常見的有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、橈骨遠(yuǎn)端骨折、痛風(fēng)、結(jié)核及腱鞘炎等多種原因。本組19例中6例有橈骨遠(yuǎn)端骨折病史，其中一例曾行內(nèi)固定手術(shù)，X線片可見有掌側(cè)鋼板固定，其中一枚螺釘過長(zhǎng)，突出于背側(cè)骨皮質(zhì)外；另有5例發(fā)病前有腕背疼痛或前臂疼痛病史；2例腕背側(cè)可見骨贅形成；其余6例無任何相關(guān)病史。

關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)性斷裂的報(bào)道較多[5-7]，認(rèn)為肌腱斷裂通常發(fā)生在骨折6～8周后。骨折后腱鞘內(nèi)出血，壓力升高，影響肌腱的血運(yùn)，干擾滑液的形成，再加反復(fù)的機(jī)械刺激及磨損導(dǎo)致肌腱的變性和斷裂。有學(xué)者指出[5]，拇長(zhǎng)伸肌腱存在兩個(gè)縱向的血管系統(tǒng)從遠(yuǎn)端和近端到達(dá)橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)區(qū)，但靠近結(jié)節(jié)區(qū)的5 mm范圍缺乏自身滋養(yǎng)血管，因此橈骨遠(yuǎn)端骨折產(chǎn)生的腫脹、出血或壓力增高，都將損傷肌腱外部的滋養(yǎng)系統(tǒng)，這種血供障礙進(jìn)一步限制了肌腱的營(yíng)養(yǎng)，產(chǎn)生缺血斷裂。本組中的6例骨折，除1例為骨折后6周斷裂，其余3例均為骨折后9個(gè)月以上發(fā)病。考慮除了骨折對(duì)肌腱血運(yùn)的影響外，骨折愈合后骨面不平整、骨性突起對(duì)拇長(zhǎng)伸肌腱的磨損是后期斷裂的主要原因。另外，有學(xué)者指出，當(dāng)腕關(guān)節(jié)過度后伸時(shí)，第3掌骨基底與橈骨背側(cè)的Lister結(jié)節(jié)非常靠近，此時(shí)拇長(zhǎng)伸肌腱被擠入其間，造成肌腱的損傷或血運(yùn)障礙，也是肌腱斷裂的原因[2]。另外由于鋼板固定操作不當(dāng)，造成掌側(cè)螺釘過長(zhǎng)，突出于背側(cè)的螺釘尖端磨損肌腱造成肌腱斷裂也是原因之一，本組病例中就有1例。

腕背骨性關(guān)節(jié)炎是肌腱斷裂的另一原因。關(guān)節(jié)炎時(shí)腕背側(cè)有骨贅形成，表面粗糙，穿破滑膜組織，肌腱在粗糙的骨贅表面反復(fù)摩擦，導(dǎo)致斷裂。本組有2例X線片可見腕背骨贅突起，術(shù)中見其位于橈腕關(guān)節(jié)邊緣，局部滑膜缺失。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等炎性改變侵蝕肌腱也可導(dǎo)致肌腱斷裂，但本組未發(fā)現(xiàn)。其余5例有疼痛病史的病例，有伸肌腱鞘炎及類風(fēng)濕等疾病的可能性，但缺乏病理檢查及相關(guān)化驗(yàn)檢查，無法確診。另外6例無不適病史者，更是未對(duì)病因進(jìn)行探究，需要我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦屑右宰⒁狻?/p>

此外，還有一些特殊原因引起的拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)性斷裂的報(bào)道[8]，但非常少見。本組19例斷裂部位均發(fā)生于腕背水平，除了與此部位的病變有關(guān)外，與拇長(zhǎng)伸肌腱的解剖也是密不可分的。拇長(zhǎng)伸肌腱位于前臂背側(cè)中部，起自尺骨后面中1/3和鄰近骨間膜，肌束斜向下外，在指伸肌腱外側(cè)移行為長(zhǎng)腱。經(jīng)過Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)的第3腕背鞘管，以一定角度繞過橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)的Lister結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端，然后斜向橈側(cè)到達(dá)拇指，與Lister結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸的夾角呈45°。以Lister結(jié)節(jié)為支點(diǎn)的病變肌腱反復(fù)摩擦，使之更易斷裂。

3.2 治療方法

拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)性斷裂的修復(fù)方法很多，有示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位及橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位等修復(fù)方法[2，7]。本組12例為示指固有伸肌腱移位修復(fù)，7例為掌長(zhǎng)肌腱游離移植修復(fù)，均取得了滿意效果。我們根據(jù)患者的年齡、職業(yè)及發(fā)病時(shí)間等選擇不同的治療方法。年齡較輕、發(fā)病小于3周、有保留單獨(dú)伸指功能的患者選擇掌長(zhǎng)肌腱游離移植，否則行示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)。

示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)常作首選術(shù)式，應(yīng)用廣泛[9-10]。因單純拇長(zhǎng)伸肌腱自發(fā)性斷裂可供選擇的動(dòng)力較多，可視患者的具體情況選擇術(shù)式。熊革等[4]特別指出，對(duì)于那些需要經(jīng)常使用電腦的患者，應(yīng)慎用示指固有伸肌腱作為供體的動(dòng)力肌腱。但有學(xué)者認(rèn)為橈側(cè)腕短伸肌是伸腕的次要肌，切取后對(duì)伸腕功能無影響，更適合肌腱轉(zhuǎn)位[11]。但也有人認(rèn)為橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱力量大，切取后對(duì)伸腕功能無影響，修復(fù)拇長(zhǎng)伸肌腱的自發(fā)性斷裂效果滿意[7]。

有人認(rèn)為單純示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位力量弱，功能欠佳[12]。提出了改良方法，在示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位的基礎(chǔ)上，將拇長(zhǎng)伸肌腱近端與示指固有伸肌腱以一定張力縫合，并將遠(yuǎn)端示指固有伸肌腱編織縫合后的斷端盤繞拇短伸肌腱。有學(xué)者報(bào)道了1例橈骨遠(yuǎn)端骨折后，肌腱自發(fā)性斷裂經(jīng)12周支具固定后痊愈的病例[13]。但并不提倡對(duì)所有患者均采用這種保守治療的方法。

由于拇長(zhǎng)伸肌腱存在變異，斷裂的原因很多，診斷存在一定的困難[14]。在詳細(xì)詢問病史和查體的基礎(chǔ)上，必要的檢查可為明確診斷提供幫助，如肌電圖、X 線片、超聲[15]及 MRI 等。