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        應(yīng)用指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損

        2021-05-21 11:28:16通訊作者
        中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué) 2021年3期
        關(guān)鍵詞:皮支指端肌腱

        王 成 曾 御(通訊作者) 楊 軍

        ( 遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬 ( 珠海 ) 醫(yī)院整形燒傷手外科 , 廣東 珠海 519100 )

        指端皮膚軟組織缺損是手外科常見病多發(fā)病,臨床上多合并骨肌腱外露,常應(yīng)用皮瓣進(jìn)行修復(fù)[1]。指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣可能是修復(fù)指端皮膚軟組織缺損的一種較為理想的手術(shù)方案。自2017年10月-2019年5月,我們應(yīng)用指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損10例10指,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

        臨床資料

        1 一般資料:本組10例10指,男性6例6指,女性4例4指;年齡18-42歲,平均年齡32歲。其中食指損傷3例,中指損傷3例,環(huán)指損傷2例,小指損傷2例,缺損創(chuàng)面1cm×1.5cm-1.5cm×2cm,所有手指急診行指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損。

        2 手術(shù)方法:麻醉采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,對(duì)患手進(jìn)行不全驅(qū)血后在患肢上臂中上段上氣壓止血帶。先進(jìn)行指端缺損創(chuàng)面徹底清創(chuàng),合并指端骨折進(jìn)行骨折復(fù)位固定,合并肌腱損傷進(jìn)行肌腱修復(fù)。指端創(chuàng)面清創(chuàng)后進(jìn)行樣布制作,根據(jù)樣布形狀和大小在同指根部側(cè)方設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)的點(diǎn)是指固有動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn),設(shè)計(jì)面積要比指端創(chuàng)面擴(kuò)大約15%左右。皮瓣設(shè)計(jì)的線位于手指?jìng)?cè)方赤白肉際,皮瓣切取后以手指?jìng)?cè)方赤白肉際線為軸進(jìn)行180°旋轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)端覆蓋手指指端創(chuàng)面。可以先從皮瓣的掌側(cè)切開皮膚、皮下組織至屈指肌腱腱鞘淺層,向背側(cè)掀開皮瓣,顯微鏡下游離指固有動(dòng)脈皮支,再切開皮瓣背側(cè),結(jié)扎指固有動(dòng)脈皮支,保留指固有動(dòng)脈,沿手指?jìng)?cè)方赤白肉際線Z字切開,在屈伸肌腱淺層由指根向指端進(jìn)行解剖分離,皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)側(cè)方。顯微鏡下認(rèn)真銳性分離,切勿損傷旋轉(zhuǎn)點(diǎn)皮支。為保證整個(gè)指固有動(dòng)脈皮支血管鏈的完整性,可以攜帶約0.5cm-0.8cm的筋膜蒂。放松止血帶觀察皮瓣皮緣滲血情況,若皮緣滲血活躍,徹底止血后進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移。為保證指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣蒂部不受壓,切開皮膚經(jīng)開放隧道進(jìn)行轉(zhuǎn)移。顯微鏡下尋找皮瓣內(nèi)感覺神經(jīng)和指端固有神經(jīng)吻合,重建皮瓣感覺功能,供區(qū)皮瓣切取后直接縫合。手術(shù)示意圖如下。

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        3 結(jié)果:10指皮瓣成活好,質(zhì)地柔軟,顏色溫度正常,感覺恢復(fù),抗瘢痕攣縮效果好。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手指功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn),手指功能優(yōu)8例,良1例,中1例,優(yōu)良率90%。供區(qū)僅有線狀瘢痕,經(jīng)抗瘢痕治療逐漸穩(wěn)定。

        討 論

        指端皮膚軟組織缺損因手指皮膚滑動(dòng)度小,直接縫合很難關(guān)閉創(chuàng)面;指端組織外形圓潤(rùn)飽滿,感覺敏感,植皮修復(fù)難以恢復(fù)指端圓潤(rùn)飽滿的外形和敏銳的感覺;殘端修整會(huì)引起手指長(zhǎng)度短縮,因此運(yùn)用皮瓣技術(shù)進(jìn)行修復(fù)是指端皮膚軟組織缺損的行之有效的手術(shù)方案[1-4]。帶蒂腹部皮瓣需要長(zhǎng)時(shí)間固定,后期致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,甚至影響其他未受傷手指的關(guān)節(jié)功能,造成整個(gè)患手功能受限,帶蒂腹部皮瓣需要2次斷蒂手術(shù),住院時(shí)間延長(zhǎng),醫(yī)療花費(fèi)高;微型游離皮瓣可以進(jìn)行指端皮膚軟組織缺損的1期修復(fù),可以恢復(fù)指端圓潤(rùn)飽滿的外形和感覺,不需要長(zhǎng)時(shí)間固定患手,可以較快恢復(fù)手指功能,但微型游離皮瓣技術(shù)需要精細(xì)的顯微外科技術(shù)和難度較高的微小血管吻合技術(shù),屬于4級(jí)手術(shù),手術(shù)難度系數(shù)高,在基層醫(yī)院很難開展[5];指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣需要犧牲1條指固有動(dòng)脈,病人付出代價(jià)大;所以指端缺損在治療上常常處于一種尷尬的境地。而指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣保留手指固有動(dòng)脈,不損傷手指主要供血血管,能夠恢復(fù)指端圓潤(rùn)飽滿的外形及重建感覺功能,無需難度較高的微小血管吻合技術(shù),可能是修復(fù)指端皮膚軟組織缺損的一種較為理想的手術(shù)方案。

        從解剖學(xué)角度分析指固有動(dòng)脈皮支鏈皮瓣的成活機(jī)理:指固有動(dòng)脈行走于手指兩側(cè)方,其發(fā)出多條皮支,較為粗大且恒定的皮支位于手指近節(jié)和中節(jié)指骨的近1/3和遠(yuǎn)1/3處,經(jīng)測(cè)量發(fā)于指固有動(dòng)脈的皮支起始直徑約為0.1mm-0.5mm;每條指固有動(dòng)脈在手指近節(jié)遠(yuǎn)1/3處至近指間關(guān)節(jié)之間的區(qū)域內(nèi)常發(fā)出比較恒定的1-2條皮支,在手指中節(jié)中點(diǎn)與近指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)之間的區(qū)域內(nèi)也常發(fā)出比較恒定的1-2條皮支,在手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)平面常發(fā)出1條比較恒定粗大的皮支[6]。發(fā)自指固有動(dòng)脈的皮支在其行走過程中逐級(jí)分枝,形成多條次級(jí)分枝行向手指?jìng)?cè)方和指背,其中平行于手指縱軸的上行支及下行支相對(duì)粗大,多位于指體赤白肉際處,且相鄰皮支間的上、下行支之間互相吻合,在手指?jìng)?cè)緣形成比較恒定的皮支血管鏈,這條血管鏈和另一側(cè)指固有動(dòng)脈各皮支間及指背動(dòng)脈相互密集吻合形成血管網(wǎng),這是指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣能夠切取成功的解剖學(xué)基礎(chǔ)。指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣因攜帶感覺神經(jīng),可以支配皮瓣的皮膚感覺,轉(zhuǎn)移后和指端創(chuàng)面指固有神經(jīng)進(jìn)行吻合重建感覺功能[7]。從供血角度分析指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣的成活機(jī)理:皮支血管鏈?zhǔn)紫扔啥∽院8]等提出。他們?cè)趯?duì)肢體穿支血管的解剖研究中發(fā)現(xiàn):發(fā)自肢體主干血管的穿支血管在由深入淺的過程中,分別形成如下血管網(wǎng):深筋膜血管網(wǎng)、皮下血管網(wǎng)、皮神經(jīng)周圍血管網(wǎng)、淺靜脈周圍血管網(wǎng)和真皮血管網(wǎng)[9],皮支血管鏈皮瓣的血供主要在深筋膜血管網(wǎng)和真皮血管網(wǎng)2個(gè)層面發(fā)揮作用。肢體主干血管發(fā)出皮支,其在穿入深筋膜后發(fā)出上、下行血管分枝,各皮支間的上、下行血管分枝之間互相吻合形成皮支血管鏈。與肢體主干血管走形基本平行的皮支血管鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)相對(duì)恒定粗大,而相鄰的皮支血管鏈在橫向上又吻合廣泛,最終發(fā)出多個(gè)微小次級(jí)分支分布于皮膚,這就是皮支血管鏈皮瓣能夠跨區(qū)供血的機(jī)理,也是應(yīng)用指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損的理論基礎(chǔ)。所以指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣的血供來源于和手指固有動(dòng)脈平行的皮支血管鏈,以遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)平面皮支為蒂,可以向遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移修復(fù)指端缺損。皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)所攜帶的筋膜蒂可以起到保護(hù)血管鏈的作用[10]。

        切取指固有動(dòng)脈皮支血管鏈皮瓣的關(guān)鍵點(diǎn):(1)術(shù)前要充分了解供區(qū)和遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)平面旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的情況,若皮瓣供區(qū)或者旋轉(zhuǎn)點(diǎn)區(qū)域組織損傷較重,有可能引起指固有動(dòng)脈皮支血管鏈中斷,選擇此手術(shù)方式需慎重。(2)皮瓣設(shè)計(jì)要根據(jù)指端缺損的組織量、形狀及面積大小,皮瓣應(yīng)比指端缺損創(chuàng)面大15%左右。(3)指固有動(dòng)脈皮支血管鏈細(xì)小,很難單獨(dú)顯露和完全游離,因此切取皮瓣時(shí)常需要攜帶一定程度的筋膜組織,起到保護(hù)皮支血管鏈的作用。一定量的筋膜蒂有助于皮瓣的靜脈回流。(4)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)平面旋轉(zhuǎn)蒂皮支血管微小,在解剖時(shí)常需攜帶一定寬度的筋膜組織,起到保護(hù)旋轉(zhuǎn)蒂皮支血管的作用。(5)術(shù)中切取皮瓣要嚴(yán)格把握解剖層次,保護(hù)好屈指肌腱腱鞘和伸指肌腱周圍組織,這可以有效的避免術(shù)后肌腱黏連。(6)宜用開放隧道進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移,避免旋轉(zhuǎn)蒂部受壓導(dǎo)致的術(shù)后皮瓣血運(yùn)障礙。(7)顯微鏡下仔細(xì)尋找皮瓣內(nèi)皮神經(jīng),力爭(zhēng)能夠和指端缺損創(chuàng)面內(nèi)固有神經(jīng)進(jìn)行端端吻合,重建皮瓣感覺功能。(8)皮瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面較小可以直接縫合,如縫合困難,創(chuàng)面收攏后進(jìn)行植皮修復(fù)。

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