牛龍洋，史建超

石家莊人民醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河北 石家莊 050091

0 引言

以腓動脈為蒂的小腿外側(cè)皮瓣在最近這些年已經(jīng)得到了一定的應(yīng)用，肺動脈的皮瓣質(zhì)地良好，而且其厚度符合要求，能夠切取的范圍也較大，所以在臨床上可以適用于較大范圍的使用和修復(fù)[1]。但對腓血管進行解剖相對復(fù)雜和費時，這樣就會導(dǎo)致增加相關(guān)的創(chuàng)傷，這些阻礙會導(dǎo)致以肺動脈為蒂的小腿外側(cè)皮瓣的使用存在一定的制約[2]。小腳腿外側(cè)皮瓣是軸型皮瓣，主要是帶腓動脈主干的小皮支血管的皮瓣，其通過腓動脈發(fā)出，主要通過肌間隔皮支和肌皮支供養(yǎng)。如果在進行吻合血管游離移植的過程中通過單一的皮支或者肌皮支為蒂，這就能避免相關(guān)不足出現(xiàn)，可以使得該皮瓣使用得到推廣[3]。所以為有效分析腓動脈皮支血管為蒂的小腿外側(cè)皮瓣吻合血管游離移植解剖的臨床應(yīng)用價值，基于此，選擇了15具成人尸體，10例個人活體進行研究，并成功的對18例患者進行手術(shù)，現(xiàn)將詳細情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）成人尸體。選取成人尸體15具，其中男尸8具，女尸7具，對所有實體均選擇雙側(cè)小腿進行解剖。

（2）成人活體。隨機選擇成人活體10例，其中男性6例，女性4例，年齡為25～56歲，平均（38.45±12.05）歲，所有研究對象簽署《知情同意書》，以公正自愿的原則入組，一般資料均通過倫理驗證，符合標(biāo)準(zhǔn)，資料符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》。

（3）患者病歷。選擇18進行小腿外側(cè)腓動脈皮支皮瓣吻合血管游離移植手術(shù)的患者作為研究對象。其中男10例，女8例，患者的年齡為21～64歲，平均（42.15±11.08）歲?；颊咝迯?fù)的部位主要包括足底4例、足踝5例、脛前3例、上臂肘部4例、前臂2例。其中存在創(chuàng)傷缺損8例，潰瘍創(chuàng)面7例，瘢痕創(chuàng)面2例，灼燒創(chuàng)面1例。所有患者均擬型小腿外側(cè)腓動脈皮支支瓣吻合血管的游離移植修復(fù)術(shù)，手術(shù)中對患者的皮支分布狀況進行觀察和記錄。所有研究對象簽署《知情同意書》，以公正自愿的原則入組，一般資料均通過倫理驗證，符合標(biāo)準(zhǔn)，資料符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

（1）成人尸體解剖：對通過甲醛防腐固定的成人尸體進行解剖，顯露尸體小腿外側(cè)的皮支和腓動脈，并選擇鋼尺、游標(biāo)卡尺對相關(guān)數(shù)據(jù)進行測量，手動繪圖，并通過拍照等方式進行記錄。

（2）成人活體檢驗：對入組的所有成人活體均應(yīng)用多普勒探測儀（Es 1000-spm.日本）對小腿的腓動脈外側(cè)皮支血管穿出點的位置進行測定，并加以記錄。

（3）臨床手術(shù)：設(shè)計島狀皮瓣，確保血管軸心線處于外踝部位和腓骨前緣，并將關(guān)鍵點設(shè)在外踝尖部位大約6.2cm處，此處作為腓動脈的終末前穿支的主要穿出點，解剖面為深筋膜深面，通過分島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)位和順行轉(zhuǎn)位方式進行：

①分島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)位。旋轉(zhuǎn)點設(shè)置在踝尖線水平/外踝尖6.2cm部位，需根據(jù)受區(qū)的皮損部位的皮損面積來確定，選擇小腿前外側(cè)略大皮瓣，保證血管蒂選取的長度和旋轉(zhuǎn)點到受區(qū)近端創(chuàng)面邊緣的距離相等。將皮瓣前緣切開，在深筋膜深面進行皮瓣的游離，一直達到小腿骨間膜部位，對腓動脈前肢、外踝前動脈弓等進行探查，如果外踝前動脈弓外徑超過1mm，浙江皮瓣的旋轉(zhuǎn)點放在踝間線水平，再將小腿骨間膜切開，將腓動脈、腓靜脈、前穿支解剖出。將皮瓣的后緣切開，使得前后會合。選擇外踝尖上方約12cm的地方和腓動脈終末前傳之下方使用血管鉗對腓動脈、腓靜脈、外踝后動脈、靜脈等進行阻斷，同時觀察皮瓣血運狀況。如果觀察皮瓣血運狀況良好則可以進行分別結(jié)扎，然后對腓動脈和腓靜脈進行前移，形成外踝前動脈-外踝前動脈弓-腓動脈為蒂的小腿前外側(cè)島狀皮瓣，并向足部轉(zhuǎn)移。如果外踝前動脈弓存在缺失的情況，就需將旋轉(zhuǎn)點向上移，一直能夠達到外踝尖上6.2cm的部位。重新對批判進行調(diào)整和設(shè)計，然后通過對上述方法的應(yīng)用再次游離腓動脈、靜脈和前穿支，對外踝后動脈、靜脈不予以結(jié)扎。以便形成外踝后動脈-外踝腓動脈為蒂的小腿前外側(cè)到狀皮瓣，并轉(zhuǎn)移到足部或踝周。如果皮瓣切取的面積較大，還需要向靠近一側(cè)游離腓淺神經(jīng)，并對受屈的皮神經(jīng)進行連接，以便于恢復(fù)皮瓣的知覺。②島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)位。將旋轉(zhuǎn)點射在外環(huán)上方軸心線的任意一個部位，對小腿的游離和“①”中所述相同，對足部游離需要在趾短伸肌表面，并選擇腓骨短肌腱的上方，將足背的外側(cè)動脈弓游離在皮瓣內(nèi)部。同時也可以對趾短伸肌一并掀起，同時將跗外側(cè)動靜脈帶上，以便形成肌皮瓣，同時對肌皮瓣的切取面積進行擴大。將皮瓣掀開之后朝踝部/小腿以下1/3部位進行轉(zhuǎn)移。對供區(qū)進行植皮，手術(shù)以后通過石膏予以固定。

2 結(jié)果

2.1 成人尸體解剖和活體多普勒分析

15具成人尸體解剖雙側(cè)小腿，可觀察到皮支共130支，每側(cè)有1～7支不等，平均4.33支。其中一側(cè)只具備高位皮支1支，75.38%（98支）的皮支穿出點處于腓骨頭最凸點下方（7～21cm）。每側(cè)皮質(zhì)動脈外徑最粗（1.82±0.41）mm和（1.46±2.91）mm，兩條伴行靜脈的外徑平均為（3.05±0.51）mm和（2.49±0.46）mm；10例成人活體檢驗可得，觀測到小腿外側(cè)皮支血管穿出點95個，每側(cè)平均4.75個。尸體解剖與活體多普勒測量小腿外側(cè)動脈皮支淺出點距離分布詳見表1。

表1 尸體解剖與活體多普勒測量小腿外側(cè)動脈皮支淺出點距離分布[n（%）]

2.2 臨床應(yīng)用結(jié)果

臨床上，18例患者切取的皮瓣面積為5.0cm×3.5cm～28cm～11cm，且所有皮瓣均成活。對所有患者進行隨訪至今，患者皮瓣質(zhì)地良好，均未發(fā)生萎縮的情況，也未出現(xiàn)臃腫，修復(fù)效果整體滿意。12例供區(qū)直接縫合，6例移植皮瓣修復(fù)，供需小腿均無明顯的影響。

3 討論

對本文的研究結(jié)果進行分析可以看出：18例患者切取的皮瓣面積為5.0cm×3.5cm～28cm～11cm，且所有皮瓣均成活。對所有患者進行隨訪至今，患者皮瓣質(zhì)地良好。為患者通過小腿外側(cè)皮支皮瓣進行干預(yù)，切取皮瓣簡單，手術(shù)解剖皮支血管也相對容易，不需要進行對腓動脈和腓靜脈主干的分離。而且這種方式對供區(qū)域產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，所以治療當(dāng)中也不需要對腓血管主干進行分離，不必向深層次分離，切斷肌肉，這就能減少相關(guān)的創(chuàng)傷發(fā)生。這種方式不會對主干血管產(chǎn)生損傷，供區(qū)腓血管和受區(qū)的主干血管都不需要切斷，可以使皮瓣血管和受區(qū)血管具備良好的吻合功能。血液循環(huán)重建也符合人體的生理學(xué)特點，皮支皮瓣存在相對完整的動靜脈循環(huán)系統(tǒng)，在社區(qū)移植以后，皮瓣動靜脈血管循環(huán)相對穩(wěn)定，因此符合人體的生理性特點。這種陪伴還具有較強的適應(yīng)性，批判可以和主干血管行端側(cè)吻合，所以能更少的受到受氣血管的限制，再加上供區(qū)創(chuàng)傷較小，皮瓣切取容易，所以其適應(yīng)性相對它到一定提升。

從皮瓣的切取范圍來看，各個皮支在深筋膜層，上行和下支存在相互串聯(lián)的情況，因此可以達到吻合標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)分支能夠相互吻合，形成網(wǎng)狀[4]。所以可竊取比單一皮質(zhì)分布范圍較大的皮瓣，也可以實施跨血管供區(qū)皮瓣。在臨床應(yīng)用的過程中，對皮支皮瓣切取的范圍要根據(jù)皮支的具體表現(xiàn)來確定。當(dāng)將皮瓣掀開以后就應(yīng)觀察深筋膜層的皮質(zhì)血管走形和分布的具體表現(xiàn)，通過于此就可基本判斷皮瓣可切取的范圍。解剖和手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，各皮支分布的供血范圍并不相同。一般而言，皮支較粗、深筋膜分支較長時該皮支的血供范圍相對較大；而皮支較細、深筋膜分支較短時該皮支的血供范圍則相對較小[5]。從另一個角度分析，當(dāng)肢體上的皮支更多時對應(yīng)的單支皮支則更細，對應(yīng)的單支皮支供血范圍也較小。而皮支較少時單支皮支相對較粗，對應(yīng)的單支皮支的供血范圍更大[6]?？偟膩砜?，肢體分布的皮支粗細并不一致，其中主皮支是最粗的皮支，供血范圍最為廣泛，這是臨床上切取皮瓣時的首選皮支蒂[7]。

皮支皮瓣的手術(shù)設(shè)計需要關(guān)注以下3個方面：①皮支淺出點體表投影：通常情況下皮支血管從小腿腓骨長肌、腓骨短肌和比目魚肌的間隙淺出，體表投影時通常處于腓骨小頭后院和外踝后緣的連線。在收縮小腿肌肉時，該間隙能夠清晰顯現(xiàn)。②皮支淺出點位置：腓骨頭最突出點下方10～20cm范圍是皮支淺出的主要位置，而主皮支也處于該范圍。手術(shù)前應(yīng)利用超聲探明淺出點、確認(rèn)皮支分布后再行手術(shù)。③皮瓣切取范圍：將皮瓣掀起后，基于深筋膜層皮支血管分布和走行特點判斷皮瓣切取范圍，建議切取跨血管供區(qū)皮瓣[8]。

本文所得的結(jié)果也和喻偉光[9]等在研究當(dāng)中所得的結(jié)果有一定的相似處，所以能夠在學(xué)術(shù)上進行相互論證。結(jié)合解剖特點和臨床應(yīng)用實際來看，小腿外側(cè)皮支皮瓣總體存在以下五個方面優(yōu)勢：①操作簡單：臨床上皮支血管的手術(shù)解剖操作中不需要對腓靜脈主干和腓動脈主干進行分離，手術(shù)相對較為簡單；②創(chuàng)傷較?。呵腥∑ぶぐ赀^程中并未涉及腓血管主干，因此操作時不用對深部肌肉實施分離切斷，創(chuàng)傷相對較??；③主干血管完整：手術(shù)過程中可將皮支血管和受區(qū)主干血管（或其分支血管）行端側(cè)吻合，避免切斷受區(qū)主干血管和供區(qū)腓血管；④生理狀態(tài)好：從解剖結(jié)構(gòu)角度分析，皮支皮瓣的動靜脈循環(huán)系統(tǒng)相對較為完備，將其移植到受區(qū)后，能夠快速與受區(qū)形成動靜脈血循環(huán)的相對平衡，形成較好的生理狀態(tài)，在生理學(xué)方面具有獨特優(yōu)勢；⑤適用性強：移植時行端側(cè)吻合極少受到受區(qū)血管情況的限制，同時受益于創(chuàng)傷小、切取皮支皮瓣操作簡單等影響因素，適用性明顯更強。

綜上所述，人小腿外側(cè)的皮瓣主要有不同數(shù)量的腓動脈皮支所供養(yǎng)，主皮支可以為顯微外科吻合血管手術(shù)提供可能，相對腓血管為蒂的小腿外側(cè)游離皮瓣移植術(shù)，皮支血管為蒂的手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便，可更好的重建患者的生理血運[10-12]。