謝興 胡躍林 焦晨 江東 陳臨新 梅宇 郭秦煒

（北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京100191）

55例踝關節(jié)外側副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折的手術治療分析

謝興 胡躍林 焦晨 江東 陳臨新 梅宇 郭秦煒*

（北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京100191）

背景：踝關節(jié)外踝韌帶損傷是最高發(fā)的踝關節(jié)損傷，目前針對外踝韌帶損傷方面的研究較多，而對于外踝韌帶損傷合并撕脫骨折的報道較少。

目的：評價踝關節(jié)外側副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折的臨床特點及手術治療效果。

方法：2013年1月至2014年1月，55例踝關節(jié)外側副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折患者接受了改良Brostr?m法外踝韌帶修復和撕脫骨塊切除術。術前行X線片檢查及MRI，術前及術后6個月隨訪時進行AOFAS踝-后足功能評分。

結果：55例患者中51例于踝關節(jié)正、側位X線片發(fā)現(xiàn)外踝撕脫骨折，其余4例通過MRI確診。術前AOFAS評分為（54.62±10.31）分，術后6個月隨訪AOFAS評分平均為（87.70±3.22）分，與術前相比明顯提高（P＜0.05）。

結論：外踝撕脫骨折可以通過踝關節(jié)正、側位X線片及MRI準確診斷。外踝韌帶損傷伴外踝撕脫骨折應盡早進行治療以防止慢性不穩(wěn)發(fā)生。踝關節(jié)外側副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折患者采用改良Brostr?m法修復外踝韌帶并切除撕脫骨塊可得到良好的臨床效果。

外踝韌帶損傷；撕脫骨折；AOFAS評分

Background:ound:Injury of the lateral collateral ligament(LCL)is one of themostcommon ankle injuries.There aremany studies on isolated ankle LCL injury.However,few studies have been reported on combined injuries of the LCL and avulsion fracture in ankle joint.

Objective:tive:To evaluate clinical featuresand outcomesof ankle LCL injury combinedwith avulsion fracture.

Methods:hods:A totalof 55 patientswho suffered from ankle LCL injury combinedw ith avulsion fracture and receivedmodified Brostr?m procedure and avulsion bone resection between January 2013 and January 2014were enrolled in the study.Preoperative X-ray and MRIwere performed in allpatients.AOFAShindfoot functionalevaluation system was used preoperatively and 6monthspostoperatively.

Results:ults:Avulsion fracturewas found in 51 patients by X-ray and in 4 by MRI.As compared w ith preoperative one,AOFAS scorew as significantly increased 6months postoperatively(54.62±10.31 vs87.70±3.22,P＜0.05).

Conclusions:ions:X-ray and MRIcan accurately diagnose avulsion fractures of the lateralmalleolus.The lateral ligament injury with avulsion fracture of ankle should be treated assoon aspossible so as to preventchronic instability.Modified Brostr?m procedure and avulsion bone resection can achieve good clinical outcomes for the patients suffered from lateral collateral ligament injury with avulsion fractureof theankle.

踝關節(jié)外側副韌帶是踝關節(jié)損傷的好發(fā)部位[1,2]，其損傷后如未能及時治療會導致慢性踝關節(jié)不穩(wěn)而誘發(fā)踝關節(jié)軟骨損傷或踝關節(jié)骨關節(jié)炎[3,4]。踝關節(jié)扭傷常伴有外踝處的撕脫骨折，因其體積較小、無法進行復位而經(jīng)常被臨床醫(yī)師所忽視。對于外踝韌帶損傷合并外踝撕脫骨折的治療方法及臨床特點國內(nèi)外鮮有報道。本文回顧性分析55例踝關節(jié)外側副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折患者的臨床特點及手術治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月至2014年1月手術治療外踝韌帶損

傷患者183例，其中踝關節(jié)外側副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折患者55例。男36例，女19例；年齡17～54歲，平均（31.2±8.3）歲；扭傷1～10次，平均（3.2±1.9）次；初次扭傷至手術時間為1～56個月，平均（13.3±9.3）個月。根據(jù)患者初次扭傷至手術的時間將患者分為三組：3個月內(nèi)組，即初次扭傷后3個月內(nèi)接受手術治療，共15例；3個月至1年組，即扭傷后3個月至1年接受手術治療，共21例；超過1年組，即接受手術時距離初次扭傷超過1年，共19例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①術前行踝關節(jié)前抽屜試驗及內(nèi)翻應力試驗結果為陽性，且MRI證實踝關節(jié)外側副韌帶損傷的急、慢性患者；②術前X線片或MRI可見外踝撕脫骨折患者或者術前影像學檢查疑似而術中證實的外踝撕脫骨折患者（圖1、2）。需同時滿足上述兩項標準。排除標準：合并踝關節(jié)周圍骨折或血管、神經(jīng)、肌腱損傷，并行手術的患者。

1.3 檢查和評估方法

所有患者術前均拍攝踝關節(jié)正、側位X線片及踝關節(jié)MRI。術后拍攝踝關節(jié)正、側位X線片以評估內(nèi)固定位置情況。術前及術后6個月隨訪時進行AOFAS踝-后足功能評分。

1.4 手術方法

采用改良Brostr?m方法[5]，外踝弧形切口，分離出距腓前韌帶和跟腓韌帶，探查撕脫骨塊，并將撕脫骨塊切除；剝離腓骨前緣和下緣的骨膜制做骨槽，腓骨前緣的距腓前韌帶止點處用直徑1.8mm鉆頭間隔5mm鉆兩個深5mm的相同骨道，如合并跟腓韌帶損傷則在腓骨尖前方的跟腓韌帶止點處鉆骨道；各個骨道內(nèi)均置入1枚直徑1.8 mm M ini-GⅡ帶線錨釘（美國強生公司提供），腓骨前緣兩錨釘帶線縫合距腓前韌帶斷端，腓骨尖錨釘帶線縫合跟腓韌帶斷端，踝中立輕度外翻位分別拉緊兩韌帶縫線并打結固定，將縫線再分別穿過剝離的腓骨骨膜，進一步拉緊韌帶并打結固定，同時使骨膜覆蓋于韌帶止點表面，剪去多余縫線，再將多余骨膜覆蓋于韌帶表面并加固縫合數(shù)針；沖洗并逐層關閉切口。

1.5 術后康復

術后即刻給予踝中立稍外翻位短腿石膏前后托固定；術后2 d換藥，觀察傷口情況；術后2周拆線；術后3周去除石膏，更換為踝關節(jié)夾板，開始屈伸練習，并部分負重行走；術后6周開始踝關節(jié)內(nèi)翻練習；術后7～8周達完全負重，并開始小腿三頭肌肌力訓練，即提踵練習；術后2～3個月行各方向活動度練習至正常，正常生活和行走，加強小腿三頭肌肌力訓練，并增加踝關節(jié)背伸和內(nèi)外翻抗阻練習，進行踝關節(jié)平衡訓練；術后3～4個月恢復運動。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，Student t檢驗對術前、術后AOFAS評分進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

183例外踝韌帶損傷患者中55例合并外踝撕脫骨折，占30.1%。55例患者術后均未發(fā)生神經(jīng)損傷、切口感染、不愈合、內(nèi)固定脫出、關節(jié)黏連等并發(fā)癥。55例患者經(jīng)過術前的X線片檢查及MRI均可發(fā)現(xiàn)或疑似外踝撕脫骨折，其中51例于術前X線片檢

查可見外踝撕脫骨折，檢出率為92.7%；4例X線片未見而MRI疑似外踝撕脫骨折，并于術中探查時證實為外踝撕脫骨折。典型病例詳見圖3。

圖1 患者，男，33歲，術前X線片檢查及MRI疑似外踝撕脫骨折，術中證實為外踝撕脫骨折

圖2 外踝撕脫骨折

術前AOFAS評分為（54.62±10.31）分。術后6個月隨訪時AOFAS評分為（87.70±3.22）分。術后6個月AOFAS評分較術前提高（33.09±10.75）分。將三組術前、術后6個月AOFAS評分和術后6個月較術前提高分值進行比較發(fā)現(xiàn)，術前評分三組間比較有統(tǒng)計學差異；術后評分以3個月內(nèi)組最高，但三組間無統(tǒng)計學差異；術后6個月較術前提高分值三組間比較有統(tǒng)計學差異（表1）。

3 討論

踝關節(jié)扭傷是發(fā)病率最高的運動損傷，嚴重的踝關節(jié)扭傷會導致距腓前韌帶和跟腓韌帶的損傷或斷裂[6]。踝關節(jié)外側穩(wěn)定結構的破壞或失效會導致踝關節(jié)不穩(wěn)[7]。踝關節(jié)不穩(wěn)如未能及時處理可引起軟骨損傷等其它關節(jié)損傷[8]。部分踝關節(jié)扭傷患者伴有韌帶止點的撕脫骨折。大塊的撕脫骨折可按WeberⅠ型骨折處理，此類骨折骨塊較大易于發(fā)現(xiàn)和固定，但多數(shù)撕脫骨折體積較小，有時甚至難以在初次X線片檢查中發(fā)現(xiàn)，為診斷該類骨折帶來了不小的困難[9]。外踝韌帶損傷時常合并外踝撕脫骨折，Brostr?m[10]報道90例距腓前韌帶損傷患者中11例伴有撕脫骨折，其中3例未能于術前踝關節(jié)正、側位X線片檢查發(fā)現(xiàn)。Vahvanen等[11]認為外踝撕脫骨折在骨未成熟的患者中發(fā)病率更高，40例踝關節(jié)扭傷患者中19例出現(xiàn)撕脫骨折，其中僅8例于X線片檢查中可見。本組中的55例外踝撕脫骨折由手術治療的183例外踝韌帶損傷患者中選出，外踝撕脫骨折的發(fā)病率為30.1%，本組患者僅4例小于18歲且X線片可見骨骺基本愈合，故本組病例可認為骨成熟組病例。

大部分骨成熟的外踝撕脫骨折可于術前X線片檢查時發(fā)現(xiàn)，本組的X線片檢出率為92.7%（51/55）。部分患者的撕脫骨折較小且與腓骨遠端重合，X線片檢查不易檢出。本組病例中有4例患者于術前未能確診外踝撕脫骨折，術前X線片未發(fā)現(xiàn)而MRI疑似外踝撕脫骨折，于術中探查時發(fā)現(xiàn)有撕脫骨塊。CT三維重建是診斷外踝撕脫骨折準確率最高的檢查方法，X線片檢查和MRI共同使用也可提高外踝撕脫骨折診斷的準確率。

圖3 患者，男，25歲，踝關節(jié)反復扭傷至外踝副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折

以往對于外踝撕脫骨折的認識不足，大多數(shù)患者均采取保守治療，文獻報道的保守治療效果并不理想。Blanth和Ulrich[12]通過對患者的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，存在外踝疼痛或踝關節(jié)不穩(wěn)的撕脫骨折患者只有進行手術治療才能改善癥狀。Noh等[13]通過對50例外踝韌帶損傷伴有撕脫骨折的患者進行保守發(fā)現(xiàn)治療后發(fā)現(xiàn)其臨床效果比無撕脫骨折的外踝韌帶損傷差。Haraguchi等[14]通過對44例外踝韌帶損傷伴有撕脫骨折患者進行保守治療發(fā)現(xiàn)，對于骨骼發(fā)育成熟的患者進行保守治療可能導致關節(jié)功能受限。

外踝撕脫骨折實際上是外踝韌帶的止點處經(jīng)暴力后帶著骨塊從原位脫離，撕脫骨塊越大說明韌帶止點處損傷越嚴重，發(fā)生不穩(wěn)的可能性越大；撕脫骨塊距離原位越遠代表韌帶回縮的幅度越大，踝關節(jié)內(nèi)翻時韌帶提供的穩(wěn)定性也就越差。大量文獻證實踝關節(jié)扭傷后如有撕脫骨折則說明至少有一條韌帶發(fā)生損傷[9-11]，如骨塊較大或位移較遠提示韌帶損傷嚴重，為避免慢性不穩(wěn)的發(fā)生應及時進行手術。

本組研究中將患者按接受手術時間不同進行分組：扭傷后3個月內(nèi)的患者一般屬于急性期或亞急性期患者，均為初次受傷后接受手術，傷后負重較少，損傷韌帶導致的踝關節(jié)不穩(wěn)還未對踝關節(jié)產(chǎn)生過多的影響，但仍未從扭傷中完全恢復，故術前AOFAS評分為三組中最低，而該組患者因未經(jīng)歷過踝關節(jié)慢性不穩(wěn)，故踝關節(jié)術后恢復較佳，術后AOFAS評分最高；扭傷后3個月至1年患者的初次扭傷已基本恢復，有經(jīng)歷多次扭傷的可能，踝關節(jié)不穩(wěn)發(fā)生時間較

短，故術前AOFAS評分為三組中最高；扭傷超過1年接受手術的患者可能經(jīng)歷多次扭傷，且慢性踝關節(jié)不穩(wěn)已出現(xiàn)很長時間，故術前、術后AOFAS評分均較前兩組低。據(jù)此可得出外踝韌帶損傷合并外踝撕脫骨折發(fā)生時間越長，其給踝關節(jié)帶來的負面影響越多，治療效果亦不如及時進行手術治療的效果佳。

表1 術前及術后各組AOFAS AOFAS評分（分）

綜上，外踝撕脫骨折可以通過術前正、側位X線片檢查和MRI獲得較高的診斷準確率。踝關節(jié)扭傷后發(fā)現(xiàn)外踝撕脫骨折患者提示有外踝韌帶損傷，應盡早進行治療以防止慢性不穩(wěn)發(fā)生。對于踝關節(jié)外側副韌帶損傷合并外踝撕脫骨折患者采用切除撕脫骨塊并重建踝關節(jié)外側副韌帶止點可得到良好的臨床效果。

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Surgical treatment forankle lateral collateral ligament injury w ith avulsion fracture:a reportof ortof 5555 cases

XIEXing,HU Yuelin,JIAO Chen,JIANGDong,CHEN Linxin,MEIYu,GUOQinwei*
(Instituteof SportsMedicine,Third Hospital,Peking University,Beijing 100191,China)

ords:Injury of lateralankle ligament;Avulsion fracture;AOFASscore

2095-9958（2015）02-0 066-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-013

*通信作者：郭秦煒，E-mail:guoqinwei@sina.com