孫偉 黃國偉 韋山 孫惠清

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰人民醫(yī)院骨科，江蘇江陰214400）

經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療舌型跟骨骨折

孫偉 黃國偉 韋山 孫惠清*

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰人民醫(yī)院骨科，江蘇江陰214400）

背景：跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，采用跗骨竇切口入路，使用多種內(nèi)固定器械材料進行跟骨骨折的治療是目前的臨床研究熱點。

目的：探討經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘固定治療舌型跟骨骨折的療效。

方法：回顧性分析2010年4月至2013年1月采用經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療的22例25足舌型跟骨骨折病例，對術(shù)前、術(shù)后跟骨B?hler角進行統(tǒng)計學(xué)比較，采用Maryland后足功能評分系統(tǒng)評價臨床療效。

結(jié)果：全部獲得隨訪，隨訪時間為6.5～19個月，平均10.5個月?；颊咝g(shù)后B?hler角較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）。根據(jù)Maryland后足功能評分標(biāo)準，優(yōu)（90～100分）11例13足，良（75～89分）8例9足，可（50～74分）3例3足。所有病例傷口均愈合良好，無一例發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷。

結(jié)論：經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘固定治療舌型跟骨骨折是一種有效的的治療方法，且其創(chuàng)傷小，效果好，并發(fā)癥少。

跗骨竇切口；舌型跟骨骨折；螺釘；內(nèi)固定

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，其中跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占所有跟骨骨折的75%[1]。根據(jù)Essex-Lopresti分型[2]，跟骨骨折可以分為關(guān)節(jié)外骨折及累及距下關(guān)節(jié)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，后者又根據(jù)繼發(fā)性骨折線的走向分為舌型骨折與跟骨關(guān)節(jié)面壓縮性骨折。跟骨骨折的最佳治療仍是一個備受爭議的話題[3]。自20世紀90年代以來，對于有明顯移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定已作為治療的金標(biāo)準被廣泛應(yīng)用[4]。有多種手術(shù)入路及內(nèi)固定方法被用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，其中被廣泛使用的是外側(cè)可延展的“L”型切口入路，但該入路術(shù)后傷口的并發(fā)癥（包括傷口周緣皮膚壞死，傷口開裂，血腫及傷口深部感染等）發(fā)生率高達30%[5,6]。為減少手術(shù)創(chuàng)傷和傷口并發(fā)癥，許多學(xué)者嘗試使用各種微創(chuàng)入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，經(jīng)跗骨竇切口入路是其中比較常用的一種方法，該入路不僅可以直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，必要時可延長切口顯露跟骰關(guān)節(jié)[7-9]，而且其切口創(chuàng)傷小，可以降低傷口的并發(fā)癥。我院2010年4月至2013年1月使用經(jīng)跗骨竇切口螺釘內(nèi)固定治療舌型跟骨骨折22例25足，均取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

舌型跟骨骨折22例25足，男15例，女7例；年齡19～65歲，平均36.3歲；單側(cè)19例，雙側(cè)3例；右足15例，左足10例。根據(jù)Essex-Lopresti分型：Ⅱ度舌型跟骨骨折8例9足，Ⅲ度舌型跟骨骨折14例16足。所有病例均為閉合性損傷，其中3例4足因舌型骨塊頂壓軟組織皮膚于傷后8h內(nèi)行急診手術(shù)治療，其余均為傷后5～10 d待軟組織條件好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備：入院后常規(guī)采用臥位，給予脫水消腫藥物，患肢行手法復(fù)位，功能位石膏托固定，抬高患肢促進血液回流。積極控制基礎(chǔ)疾病。所有患側(cè)均行跟骨側(cè)、軸位X線攝片，跟骨CT平掃及三維重建檢查。根據(jù)影像學(xué)資料測量分析跟骨高度、寬度、長度、B?hler角。

1.2.2 手術(shù)過程：采用腰硬聯(lián)合麻醉，單側(cè)患者取健側(cè)臥位，患肢近端使用氣囊止血帶。雙側(cè)患者仍采用側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上，一側(cè)手術(shù)完成后翻身更換體位，大腿近端使用氣囊止血帶。采用經(jīng)跗骨竇切口入路，切口起自外踝尖向第4跖骨基底部方向。切開皮膚及皮下組織，注意不要損傷可能跨越手術(shù)區(qū)的腓腸神經(jīng)，顯露腓骨長短肌腱鞘向下牽開，銳性剝離趾短伸肌肌腹并牽向前上方，顯露跗骨竇及后關(guān)節(jié)面，清理血腫及骨屑，如術(shù)前軸位片顯示內(nèi)側(cè)壁骨折明顯重疊移位，跟骨體部有短縮，則先將1枚斯氏針打入跟骨結(jié)節(jié)，將斯氏針向后下牽引以恢復(fù)跟骨的長度及糾正內(nèi)翻畸形。使用骨膜剝離子將后側(cè)關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，于關(guān)節(jié)面下方橫向打入空心釘導(dǎo)針，使用1～2根空心釘橫向加壓固定。自足跟后經(jīng)皮沿跟

骨長軸向跟骨前突打入5.5mm空心釘1枚，維持跟骨長度，控制跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)外翻。經(jīng)皮于舌型骨塊上方向下打入空心釘固定。手法擠壓復(fù)位膨隆的外側(cè)壁。“C”型臂X線機透視跟骨側(cè)位及軸位，骨折復(fù)位內(nèi)固定情況滿意后，放置1根負壓引流管后逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后患肢跖屈位短腿石膏固定3～4周。常規(guī)放置引流管，視引流量決定拔管時間，但均不超過48 h。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、甘露醇脫水消腫，抬高患肢。術(shù)后24 h換藥，常規(guī)攝患側(cè)跟骨側(cè)、軸位X線片，開始足趾、腓腸肌主動活動。術(shù)后2周拆線。術(shù)后每個月隨訪門診復(fù)查X線片，骨折愈合后的X線片測量跟骨高度、寬度、長度及B?hler角。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)前及術(shù)后跟骨B?hler角以均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

本組22例25側(cè)跟骨骨折患者經(jīng)6.5～19個月，平均10.5個月隨訪，根據(jù)Maryland后足評分標(biāo)準，術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率達到88%（表1）。所有患者術(shù)后B?hler角為28.0°±9.3°較術(shù)前7.8°±4.1°有明顯改善（P＜0.05）。所有患者的傷口愈合良好，無一例發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，術(shù)后跟骨高度、長度、寬度達到正常范圍，術(shù)后平均7.5個月（6～12.5個月）重返工作崗位，平均骨折愈合時間為13.5周（9～17周）。典型病例見圖1。

表1 按Maryland yland后足評分系統(tǒng)評估術(shù)后關(guān)節(jié)功能（n n==2525）

3 討論

跟骨骨折約占全身骨折的1%～2%，其受影響的主要是青壯年，部分病例可致殘，對家庭和社會影響巨大[10]。跟骨骨折的分型有很多種，目前比較常用的跟骨骨折分型主要包括Essex-Lopresti分型[2]及Sanders分型[11]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較常見，跟骨及其周圍結(jié)構(gòu)解剖復(fù)雜，局部軟組織條件差，治療困難，且并發(fā)癥較多，預(yù)后較差。其治療有挑戰(zhàn)性且具有爭議，但是對于有明顯移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定已作為治療的金標(biāo)準而被廣泛應(yīng)用，只需根據(jù)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的不同類型選擇不同的內(nèi)固定方法。本組病例均為Essex-Lopresti分型中的舌型跟骨骨折，舌型跟骨骨折是一類特殊的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要累及距下關(guān)節(jié)，原始骨折線多經(jīng)過距下關(guān)節(jié)后半部或內(nèi)側(cè)部，繼發(fā)性骨折線沿水平方向直至跟骨結(jié)節(jié)后方。Ⅰ度舌型跟骨骨折塊無移位，可選擇保守治療，本研究中選取了明顯移位的Ⅱ、Ⅲ度舌型跟骨骨折進行手術(shù)治療[12]。

跟骨骨折的手術(shù)方法有很多種，包括外側(cè)可延展的橫向切口入路、內(nèi)側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路等[13-15]。手術(shù)方法不同，但跟骨骨折手術(shù)治療的目的明確，即恢復(fù)B?hler角及跟骨負重軸線，糾正跟骨長度、高度、寬度，防止跟骨短縮畸形。之前被廣泛采用的是外側(cè)可延展的L型切口入路，該方法可以清楚地暴露骨折且可以直接對受壓縮的后關(guān)節(jié)面骨塊進行復(fù)位[16]，但術(shù)后傷口并發(fā)癥較高。微創(chuàng)治療被認為是治療跟骨骨折的發(fā)展方向[17],本研究中所采用的經(jīng)跗骨竇小切口是目前被廣泛接受的一種跟骨骨折微創(chuàng)治療入路，該入路不僅切口創(chuàng)傷小，可以降低傷口的并發(fā)癥，而且可以在直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，必要時可延長切口顯露跟骰關(guān)節(jié)。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有多種分型，空心釘內(nèi)固定治療并不適用于

所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。本研究選取了跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的舌型跟骨骨折進行空心螺釘內(nèi)固定，患者術(shù)后B?hler角為28.0°±9.3°，較術(shù)前7.8°±4.1°有明顯改善（P＜0.05）。跟骨長度、寬度、高度均恢復(fù)至正常范圍。使用Maryland后足評分系統(tǒng)優(yōu)良率達到了88%。

圖1 患者，男，35歲，左足舌型跟骨骨折

使用經(jīng)跗骨竇切口的空心螺釘內(nèi)固定治療舌型跟骨骨折主要有以下優(yōu)點：①手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口并發(fā)癥發(fā)生率低。跟骨外側(cè)壁薄，主要血供來自跟骨外側(cè)動脈及分支，經(jīng)跗骨竇入路切口小，無需剝離翻起皮瓣，對血運影響較小，并發(fā)癥較低。②操作簡便，且具有足夠的強度。跟骨骨折治療的主要目的在于恢復(fù)B?hler角，保持距下關(guān)節(jié)的平整，并矯正跟骨體寬度。本研究中可以從經(jīng)跗骨竇切口直接將跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位，使用空心螺釘橫向固定后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨寬度，后跟處利用空心螺釘縱向固定舌型骨塊，固定可靠，有利于早期活動康復(fù)鍛煉。③相較于單純經(jīng)皮克氏針或螺釘固定，該方法可以在盡可能少損傷軟組織的情況下實現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。使用空心螺釘固定可以避免使用外側(cè)接骨板引起的撞擊癥。經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的不足之處主要是對于嚴重的跟骨粉碎性骨折，單純的空心螺釘固定只能進行點對點固定，無法對跟骨側(cè)方進行加壓，不宜選用本研究中的空心螺釘固定方法。

綜上，經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療舌型跟骨骨折的手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，固定可靠，并發(fā)癥明顯減少。

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2095-9958（2015）02-0 081-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-016

*通信作者：孫惠清，E-mail:hqsuntd@hotmail.com