李學謙 施忠民

（1.上海交通大學醫(yī)學院，上海 200025；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院足踝外科，上海 200233）

距骨是負重的主要結(jié)構(gòu)之一，距骨病損對于下肢負重影響很大，嚴重者會導致足踝部功能受限[1]。距骨骨折通常為高能量損傷，發(fā)生率往往較低，但多數(shù)為復雜骨折[2,3]；近年來隨著交通事故發(fā)生率及高處墜落患者增多，距骨骨折發(fā)生率有上升趨勢[4]。距骨骨軟骨損傷指距骨關(guān)節(jié)面或軟骨下骨的損傷，是導致踝關(guān)節(jié)痛、不穩(wěn)、骨關(guān)節(jié)炎的常見原因[5]。如果按照Elias 等[6]提出的將距骨分成9個區(qū)域，則相應(yīng)病變最常位于內(nèi)側(cè)中部[7]。由于內(nèi)踝的覆蓋，距骨周圍有骨性遮擋，常規(guī)的前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路對距骨內(nèi)側(cè)病損不能很好地顯露[8]。內(nèi)踝截骨術(shù)（medial malleolus osteotomy）將距骨內(nèi)側(cè)骨性遮擋截斷以顯露距骨，對累及內(nèi)側(cè)部的距骨骨折和骨軟骨病變提供極佳的治療入路[9,10]。內(nèi)踝截骨的方式有多種，每種方式都各有優(yōu)缺點，目前并沒有標準的截骨方式[11,12]。截骨后充分暴露距骨病損就可以選擇具體治療方案。截骨端的內(nèi)固定包括傳統(tǒng)的張力帶固定、螺釘固定和新型接骨板內(nèi)固定等。本文對內(nèi)踝截骨術(shù)的臨床應(yīng)用及進展進行綜述。

1 相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)

內(nèi)踝是脛骨遠端內(nèi)下方的突起，內(nèi)踝表面覆蓋的軟組織較少，有大隱靜脈及其屬支和隱神經(jīng)通過，分離軟組織時要注意保護大隱靜脈和隱神經(jīng)，結(jié)扎大隱靜脈的屬支。逐層分離軟組織，可見內(nèi)踝的前方由內(nèi)向外分別是脛前肌腱、長伸肌腱和趾長伸肌腱，內(nèi)側(cè)由前向后分別是脛后肌腱、趾長屈肌腱和長屈肌腱，它們從內(nèi)踝的后方經(jīng)過，可見脛骨與脛距關(guān)節(jié)囊，前側(cè)切開關(guān)節(jié)囊顯露內(nèi)踝穹窿部，并將脛后肌腱腱鞘打開，將脛后肌腱及其后的血管神經(jīng)束向后牽拉以保護肌腱及血管神經(jīng)束。內(nèi)踝處有三角韌帶附著，截骨點通常在內(nèi)踝近端2 cm處由內(nèi)上向外下，內(nèi)踝截骨后需要將遠側(cè)截骨端連同三角韌帶淺層向下牽拉以充分暴露距骨內(nèi)側(cè)病變，截骨后將內(nèi)踝與肌腱分離方能將遠側(cè)截骨端翻起。

2 截骨指征

內(nèi)踝截骨術(shù)主要用于距骨體骨折特別是累及內(nèi)側(cè)部分的骨折[1,4]；大的距骨的骨軟骨損傷，特別是合并囊性變的損傷，累及內(nèi)側(cè)部分[13-15]。

Muir 等[10]通過對如何選擇垂直進入距骨穹窿的手術(shù)入路的研究，發(fā)現(xiàn)17%（10%～24%）的內(nèi)側(cè)距骨穹窿不實行截骨術(shù)是無法達到垂直入路的，采用內(nèi)踝截骨可將內(nèi)側(cè)的病灶完全顯露。Thordarson和Kaku[16]認為內(nèi)踝截骨是廣泛顯露距骨穹窿的一種很好的、可重復使用的方法。陳志達等[4]在研究經(jīng)內(nèi)踝截骨入路微型接骨板固定治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折的手術(shù)方法及療效中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)踝截骨入路對于距骨頸骨折部位也可以很好地顯露。這一觀點與Liu 等[17]的結(jié)論相符，楊世明等[18]同樣提出對于Hawkins Ⅱ、Ⅲ型距骨頸骨折，經(jīng)內(nèi)踝截骨及空心釘固定治療可以獲得良好的療效。楊杰等[19]認為在治療距骨體骨折合并踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)脫位時，內(nèi)踝截骨不僅可以良好地顯露骨折塊及輔助復位，而且可以更好地保護脛后動脈至三角韌帶和跗骨管的分支血管，而這些血管是距骨體部的主要血供來源。Sawa 等[20]通過臨床回顧性研究證實，應(yīng)用內(nèi)踝截骨自體骨移植治療有癥狀的距骨骨軟骨病變合并軟骨下囊腫取得了很好的效果。van Bergen 等[21]指出，距骨內(nèi)側(cè)的骨軟骨病變也需要進行內(nèi)踝截骨，從而提供一個完好的通路，以進行下一步治療如自體骨軟骨移植等。尼加提·阿不力米提等[22]對距骨骨軟骨病變合并軟骨下囊性變患者行內(nèi)踝雙平面截骨，對病變暴露較好。然而有研究顯示，對于行基質(zhì)增強骨髓刺激+Ⅰ/Ⅲ型膠原支架的距骨內(nèi)側(cè)骨軟骨病變是否行內(nèi)踝截骨，對預(yù)后的差異沒有統(tǒng)計學意義[23]。

3 截骨方式

患者麻醉后在大腿近端扎止血帶，在脛前肌和脛后肌之間，從內(nèi)踝近端到舟狀骨遠端做一個約10 cm皮膚切口，分離軟組織以顯露內(nèi)踝。于內(nèi)踝尖與脛骨成45°穿入空心螺釘預(yù)鉆孔。前側(cè)切開關(guān)節(jié)囊顯露內(nèi)踝穹窿部，術(shù)中應(yīng)切開脛后肌腱鞘，注意保護脛后肌腱和三角韌帶，從而避免骨塊血供受損，進行內(nèi)踝截骨，將連著三角韌帶的內(nèi)踝向下拉開，顯露距骨體內(nèi)側(cè)部分[1]。

3.1 橫型截骨

早在1947 年，Ray 和Coughlin 就提出了橫行內(nèi)踝截骨，沿關(guān)節(jié)面水平行內(nèi)踝橫行截骨。馮延冰等[24]通過比較經(jīng)內(nèi)踝橫行截骨與非內(nèi)踝截骨入路開放復位內(nèi)固定治療Hawkins Ⅱ、Ⅲ型距骨頸骨折的臨床效果發(fā)現(xiàn)，截骨組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量和住院時間均顯著優(yōu)于非截骨組；王成潤等[25]同樣認為內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療復雜距骨骨折脫位，手術(shù)區(qū)域顯露充分，利于操作，方便骨折解剖復位及固定堅強。橫行操作簡單，但是暴露的范圍較為局限。

3.2 倒“U”型截骨

截骨的寬度和高度需要根據(jù)MRI 或CT 圖像規(guī)劃，確保有足夠的骨移植物進入骨軟骨損傷處。用微矢狀鋸進行倒“U”型截骨，截骨后的骨片向下方縮回附著于三角韌帶上。脛距關(guān)節(jié)撐開是通過外部固定器或非侵入性的踝關(guān)節(jié)撐開技術(shù)來實現(xiàn)的，然后開始進行關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)。在臨床實踐中，內(nèi)踝倒“U”型截骨有足夠的暴露量和固有的穩(wěn)定性，術(shù)后開始負重時疼痛較輕。但是，這種截骨方式不適用于患者有較大病變、踝關(guān)節(jié)活動范圍受限或關(guān)節(jié)狹窄[11]。

3.3 斜型截骨

自內(nèi)踝近端1～2 cm 處由內(nèi)上斜向外下進行截骨。關(guān)于截骨角度，van Bergen 等[21]對46 個踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨病變進行斜型截骨，發(fā)現(xiàn)斜型內(nèi)踝截骨截骨面與脛骨長軸成（30.4±3.7）°進入關(guān)節(jié)為最佳角度，復位后可能不影響關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性。黃雯潔等[26]的結(jié)論是：內(nèi)踝截骨與脛骨長軸平均角度（31.0±2.1）°，截骨可獲得良好的復位。兩者的結(jié)論相似。如果截骨面與脛骨長軸的角度太小（＜30°），可能導致關(guān)節(jié)面的移位，截斷的骨折塊向遠處移位。如果角度太大（＞30°），可能會導致截斷的骨折塊向內(nèi)側(cè)移位[21]。Weigelt 等[27]通過內(nèi)踝斜型截骨對距骨骨軟骨病變行自體基質(zhì)誘導軟骨生成技術(shù)，手術(shù)視野暴露良好，術(shù)后隨訪效果好。內(nèi)踝斜型截骨具有操作簡便、顯露充分、再復位固定可靠的特點，是臨床常采用的手術(shù)方式（圖1）。

圖1 截骨后清晰地暴露距骨內(nèi)側(cè)的病變

3.4 階梯式截骨

先平行于脛距關(guān)節(jié)面橫切脛骨并延伸到脛骨內(nèi)踝窩（axilla）水平，然后從前向后切割脛骨遠端，切割時不要向內(nèi)側(cè)或外側(cè)偏斜。Thordarson 和Kaku[16]對14例有關(guān)節(jié)內(nèi)病變的患者評價了階梯式內(nèi)踝截骨，認為該術(shù)式對踝關(guān)節(jié)的暴露比較好，所有患者均在6周內(nèi)迅速愈合，沒有復位缺失。Siegel和Mount[28]通過對2 例距骨骨軟骨病變患者（病例1 發(fā)現(xiàn)距骨體后內(nèi)側(cè)有2.5 cm×1.75 cm 的粉碎性骨折合并后韌帶松弛；病例2 發(fā)現(xiàn)有距骨后內(nèi)側(cè)骨軟骨缺損，關(guān)節(jié)病變累及了距骨內(nèi)側(cè)前1/3）行內(nèi)踝截骨，同樣證實了階梯式截骨對距骨內(nèi)側(cè)病變顯露的效果好。與斜型截骨相比，階梯式截骨的固有穩(wěn)定性可最大限度地降低康復過程中的移位風險。斜型截骨時，如果不小心可能會將脛距關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面切開，造成負重平面的破壞；如果切口低于脛骨內(nèi)踝窩（axilla），就不能完好的顯露病變[16]。

在此基礎(chǔ)上，Lee等[29]進行改良，截骨斜向下方和外側(cè)，使其與傳統(tǒng)的階梯式截骨術(shù)的橫切面呈45°，然后通過垂直截骨達到內(nèi)踝窩（axilla）。通過對11例患者內(nèi)踝實行改良階梯式內(nèi)踝截骨，認為改良階梯式內(nèi)踝截骨比傳統(tǒng)的階梯式內(nèi)踝截骨暴露內(nèi)側(cè)距骨穹窿效果更好，同時也保留了傳統(tǒng)階梯式截骨的優(yōu)點。還有學者先平行于脛距關(guān)節(jié)面截骨，然后在前側(cè)行矢狀面截骨，最后在內(nèi)側(cè)行冠狀面截骨，認為部分階梯式截骨能夠充分暴露病變[30,31]。

3.5 倒“V”型截骨

常規(guī)入路暴露內(nèi)踝以后，用克氏針標記，作為截骨的頂點，行倒“V”型截骨。導針合適的角度是非常重要的，一般認為截骨面與脛骨長軸的平均截骨角度一般以30°為參考，但是要基于術(shù)中對病變定位的評估。Lamb 等[9]通過對62 例進行倒“V”型內(nèi)踝截骨患者進行隨訪，58 例患者（94%）獲得了滿意的效果，沒有疼痛等相關(guān)癥狀，認為倒“V”型內(nèi)踝截骨展示了滿意的愈合和固定的效果。胡喜春和黃長明[32]對距骨頸骨折患者行內(nèi)踝chevron截骨入路空心加壓釘內(nèi)固定治療，末次隨訪時美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）評分明顯升高，認為該技術(shù)暴露充分，療效滿意。阿發(fā)武等[33]認為，倒“V”型截骨相比于橫行截骨，手術(shù)視野更清楚，手術(shù)時間明顯縮短，臨床療效更好。倒“V”型截骨術(shù)提供了大面積松質(zhì)表面，對愈合提供了一種理論上的穩(wěn)定性[12]。

4 截骨端的內(nèi)固定方式

內(nèi)踝截骨端內(nèi)固定物需要有很好的生物力學特性，抗拉力和抗扭轉(zhuǎn)作用是很重要的。內(nèi)固定的效果確切，截骨后并發(fā)癥會大大減少，患者能更快恢復。

4.1 張力帶固定

張力帶固定的一個主要問題就是內(nèi)置物向皮膚表面突出，因為在突出部分的表面軟組織覆蓋較少，會導致長期慢性疼痛，影響功能。

4.2 螺釘固定

用2 枚平行的空心螺釘固定，操作較為簡單，幾乎可以用于所有的截骨方式。截骨前先以克氏針標記截骨平面并對內(nèi)踝進行預(yù)鉆孔，C 形臂X 線機確認，截骨端復位后用克氏針插入預(yù)先鉆的孔中以確保解剖復位后打入螺釘。但是此方式仍有截骨端移位的風險，拉力螺釘植入的方向應(yīng)該與截骨面垂直。如果螺釘與截骨面的夾角過?。ǎ?0°），可能會導致截斷的骨折塊向上方移位；如果夾角過大（＞90°），可能會導致截斷的骨折塊向下方移位[21]。Bull 等[12]發(fā)現(xiàn)，施行雙平面“V”型截骨，2 枚螺釘固定截骨端的畸形愈合率為30%，平均有2 mm的移位。Lamb 等[9]在2 枚3.6 mm 鈦螺釘?shù)幕A(chǔ)上，在稍近端橫行打入第3 枚螺釘，以此來防止截骨端的移位，并維持其解剖學位置。Levent等[34]同樣認為第3枚橫向螺釘能減少骨折端的移動和分離。在材質(zhì)方面，Acar 等[35]通過研究發(fā)現(xiàn)，生物可吸收鎂加壓螺釘能起到與鈦釘相似的治療效果，認為生物可吸收鎂釘也是一種可替代的內(nèi)固定方式。Corey等[36]對半螺紋松質(zhì)螺釘和無頭加壓螺釘對內(nèi)踝骨折的標本進行生物力學比較，發(fā)現(xiàn)2 種螺釘引起骨折移位1、3、5 mm 的軸向旋轉(zhuǎn)力較大，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，認為內(nèi)固定效果較牢靠。Levent 等[34]通過評估斜型截骨和雙平面chevron截骨內(nèi)固定裝置的生物力學特性發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)螺釘相對于髓質(zhì)螺釘能提供更好的穩(wěn)定性。

4.3 新型接骨板固定

雪橇板是近年來出現(xiàn)的一種新的裝置，Maniar等[37]通過比較普通螺釘固定和雪撬板固定發(fā)現(xiàn)，兩組患者在愈合率、疼痛視覺模擬評分、內(nèi)固定物取出和植入點疼痛等方面的差異均無統(tǒng)計學意義。而使用雪橇板的患者可以更早的進行負重，并且沒有因為開始負重引起的并發(fā)癥發(fā)生，表明雪橇板內(nèi)固定可以獲得更大的收益。與張力帶內(nèi)固定相比，雪橇板向表面突出的程度更小，因此皮膚相關(guān)的并發(fā)癥更少。Wegner 等[38]在雪橇板與松質(zhì)螺釘?shù)纳锪W特性的比較研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)踝雪橇板固定和平行單皮質(zhì)松質(zhì)螺釘固定在平均剛度和使關(guān)節(jié)移位2 mm的力上差異有統(tǒng)計學意義——內(nèi)踝雪橇板的平均剛度顯著高于單皮質(zhì)松質(zhì)螺釘結(jié)構(gòu)。內(nèi)踝雪橇板固定的偏移拉力載荷平均為232（SD=83）N/mm，而平行單皮質(zhì)松質(zhì)螺釘固定的平均剛度為102（SD=20）N/mm；使骨折塊移位2 mm 內(nèi)踝雪橇板組所需的力為595（SD=112）N，而平行單皮質(zhì)螺釘為392（SD=34）N，內(nèi)踝雪橇板對移位表現(xiàn)出明顯高的抗性，高出平行螺釘結(jié)構(gòu)52%。表明內(nèi)踝雪橇板固定可以取得令人滿意的效果。Kuru 等[39]對內(nèi)踝骨折的尸體標本的內(nèi)固定方式包括雪撬板、內(nèi)踝螺釘、雙皮質(zhì)螺釘和傳統(tǒng)的張力帶等進行生物力學比較發(fā)現(xiàn)，相比于其他兩種方式，雪撬板對橫向和軸向破壞性損傷的力量抵抗更強，認為其可能是一種更為成功的內(nèi)固定方式。但是，由于雪橇板價格明顯高于內(nèi)踝螺釘，所以應(yīng)用時還需考慮患者的經(jīng)濟條件（圖2，圖3）。

圖2 術(shù)中透視

圖3 新型接骨板固定

5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，采用小腿石膏托或支具將內(nèi)踝固定于功能位6～8周，術(shù)后第一天開始練習足趾活動、肌肉收縮活動或非負重下地活動，6周后復查X線，根據(jù)愈合情況去除石膏托更換行走靴，進行踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動，8～12周開始扶拐逐步負重，復查X線檢查顯示完全愈合去除拐杖完全負重行走[1,4]。Maniar等[37]在內(nèi)踝螺釘與雪橇板內(nèi)固定的生物力學對比研究中指出，術(shù)后2周非負重或足趾在小夾板輔助下承重，術(shù)后4周A組患者在步行器幫助下運動練習，術(shù)后6 周開始腳趾負重且鼓勵完全負重。B組患者術(shù)后2周開始部分負重，持續(xù)2～8周后開始鼓勵完全負重，提示雪橇板內(nèi)固定可更早活動。

6 總結(jié)和展望

累及距骨體內(nèi)側(cè)的骨折或骨軟骨病變由于內(nèi)踝的骨性遮擋往往難以完全暴露病變，內(nèi)踝截骨術(shù)能充分地暴露病變，并提供垂直入路以便于對病變部位進行處理，有學者指出可以應(yīng)用直角探針來確保精確截骨[40]。內(nèi)踝截骨術(shù)后并發(fā)癥少，可獲得更好的AOFAS評分。有報道1例患者通過內(nèi)踝截骨治療距骨動脈瘤樣骨囊腫，術(shù)后1年隨訪病變愈合，疼痛消失且無復發(fā)[41]。截骨方式和內(nèi)固定方式各有特點，具體選擇何種方式要結(jié)合經(jīng)驗綜合考慮?？傊瑑?nèi)踝截骨術(shù)對于處理距骨內(nèi)側(cè)病變來說是一種值得采用的方式。