謝雪濤 占宇 羅從風(fēng)

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233）

脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy,HTO）是一種下肢力線調(diào)整手術(shù)，隨著內(nèi)固定材料和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，已成為膝骨關(guān)節(jié)炎階梯化治療的一種成熟方法[1]。內(nèi)側(cè)張開(kāi)楔形脛骨高位截骨術(shù)（medial open wedge high tibial osteotomy,MOWHTO）因具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、術(shù)中可精確調(diào)整矯正角度、無(wú)腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)及無(wú)需腓骨截骨等優(yōu)點(diǎn)，日益成為治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的主流術(shù)式[2]。不過(guò)，該手術(shù)的并發(fā)癥總體發(fā)生率為29.7%，而外側(cè)合頁(yè)骨折（lateral hinge fractures,LHFs）更是最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]，不容小覷。

從本質(zhì)上來(lái)講，MOWHTO是一種在術(shù)者控制下的脛骨干骺端的不完全性骨折，外側(cè)5～10 mm 皮質(zhì)骨不截?cái)?，留作合?yè)（hinge），在生物力學(xué)上發(fā)揮軸向支撐和抵抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的作用[4]。在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生LHFs，勢(shì)必會(huì)降低截骨區(qū)域的穩(wěn)定性，可能導(dǎo)致延遲愈合或不愈合、矯正角度丟失或過(guò)度矯正、內(nèi)側(cè)接骨板斷裂等一系列問(wèn)題，不僅影響患者早期康復(fù)，甚至可能導(dǎo)致手術(shù)失敗[5,6]。為此，本文擬對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)LHFs的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，并重點(diǎn)歸納了LHFs 的分型、診斷、危害、風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防及處理措施等。

1 分型

1.1 依據(jù)骨折線方向

2012年，Takeuchi等[7]將LHFs分為3種類型：Ⅰ型，骨折線向外延伸至上脛腓關(guān)節(jié)的近端或內(nèi)側(cè)；Ⅱ型，骨折線延伸至上脛腓關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端；Ⅲ型，骨折線延伸至脛骨外側(cè)平臺(tái)。他們認(rèn)為：Ⅰ型為穩(wěn)定性骨折，最為常見(jiàn)，術(shù)后可采用與無(wú)LHFs患者相同的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案；Ⅱ型和Ⅲ型骨折為不穩(wěn)定性骨折，應(yīng)當(dāng)采用相對(duì)保守的康復(fù)方案，延遲下地負(fù)重時(shí)間。有研究報(bào)道了4例與傳統(tǒng)的Ⅰ型骨折有所不同的LHFs，骨折線從合頁(yè)延伸至外側(cè)平臺(tái)的后外側(cè)邊緣，將其命名為Ⅰ型骨折的變異型，采用與Ⅰ型骨折相同的康復(fù)方案，在至少1年的隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，其實(shí)也可視為穩(wěn)定性骨折[8]。

1.2 依據(jù)骨折移位程度

Martin 等[9]根據(jù)骨折移位程度，將LHFs 分為無(wú)移位性骨折（合頁(yè)處骨折移位≤2 mm）和移位性骨折（合頁(yè)處骨折移位＞2 mm）；在他們報(bào)道的323例MOWHTO中，64例（20%）發(fā)生無(wú)移位性骨折，康復(fù)方案同無(wú)骨折患者；18 例（6%）發(fā)生移位性骨折，采用相對(duì)保守的康復(fù)方案，即患肢避免完全負(fù)重至少6～8周。Han等[3]回顧了209例MOWHTO，發(fā)現(xiàn)盡管LHFs是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，但其中83.3%為無(wú)移位性骨折，移位性骨折僅占16.7%。

1.3 依據(jù)骨折發(fā)生時(shí)間

Schr?ter 等[10]報(bào)道了35 例MOWHTO，術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)1 例LHF，但在術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查時(shí)新發(fā)現(xiàn)了2 例LHFs。他們分析后認(rèn)為，遲發(fā)性LHF的原因可能是鎖定接骨板的螺釘在外側(cè)形成一個(gè)新的“虛擬”合頁(yè)點(diǎn)，在下肢負(fù)重過(guò)程中，該合頁(yè)點(diǎn)承受的應(yīng)力超過(guò)了其最大耐受程度，因此發(fā)生骨折。隨后，Jung等[11]在184 例MOWHTO 術(shù)中發(fā)現(xiàn)了14 例LHFs，在隨訪過(guò)程中又發(fā)現(xiàn)了15 例遲發(fā)性LHFs；Dexel 等[12]分析了69 例MOWHTO，圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)了11 例LHFs，而在術(shù)后6 周復(fù)查時(shí)又發(fā)現(xiàn)了10 例；Lee等[13]對(duì)16 例LHFs 進(jìn)行了分析，其中14 例骨折是在術(shù)后早期通過(guò)X線檢查結(jié)合CT發(fā)現(xiàn)的，而另外2例是在術(shù)后2～3 個(gè)月X 線檢查復(fù)查時(shí)才出現(xiàn)，視為延遲性LHFs。這些研究提示，即使MOWHTO 術(shù)中沒(méi)有發(fā)生LHFs，術(shù)后也應(yīng)當(dāng)密切隨訪，靜觀其變。

2 診斷和發(fā)生率

既往一般依靠術(shù)中透視和術(shù)后X 線檢查診斷LHFs，近年來(lái)CT 在LHFs 診斷中的應(yīng)用日益增多。有研究回顧分析了94 例MOWHTO，術(shù)后X 線檢查發(fā)現(xiàn)15 例LHFs，術(shù)后第2 天CT 又發(fā)現(xiàn)了另外8例，LHFs 的發(fā)生率就從16%提高至24.5%[8]。還有學(xué)者報(bào)道，在48 例MOWHTO 中通過(guò)X 線檢查僅診斷出7例LHFs，而術(shù)后第5天通過(guò)CT檢查又診斷出另外17 例骨折，使LHFs 發(fā)生率從14.6%提高至50%[14]。這些研究表明，單靠術(shù)中透視和術(shù)后X 線檢查很可能會(huì)漏診LHFs，從而低估LHFs 的發(fā)生率，因此術(shù)后CT檢查的必要性不言而喻。

3 危害

3.1 對(duì)截骨區(qū)穩(wěn)定性的影響

多項(xiàng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在軸向或旋轉(zhuǎn)應(yīng)力下，MOWHTO內(nèi)固定失效模式均是外側(cè)合頁(yè)處發(fā)生斷裂，提示該處為截骨內(nèi)固定后的力學(xué)薄弱點(diǎn)[15,16]。Miller 等[15]通過(guò)人工骨生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，外側(cè)合頁(yè)斷裂后，軸向強(qiáng)度下降58%，旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度下降68%，同時(shí)截骨區(qū)內(nèi)微動(dòng)增加；但在對(duì)斷裂的合頁(yè)進(jìn)行固定后，無(wú)論是軸向還是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均恢復(fù)至斷裂前水平。這說(shuō)明，要維持MOWHTO 截骨區(qū)的穩(wěn)定性就得保護(hù)或重建外側(cè)合頁(yè)。

3.2 對(duì)截骨區(qū)愈合的影響

Kumagai 等[17]報(bào)道，283 例患者350 例MOWHTO中49 例發(fā)生LHFs，通過(guò)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，LHFs是影響截骨區(qū)愈合的唯一危險(xiǎn)因素，而患者的年齡、性別、體重指數(shù)、截骨張開(kāi)距離及術(shù)后力線等均不影響截骨區(qū)愈合，但該項(xiàng)研究未進(jìn)一步細(xì)分評(píng)估截骨區(qū)愈合與LHFs 的類型是否有關(guān)。Schr?ter等[18]對(duì)70 例MOWHTO 進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果27例發(fā)生了LHFs，9 例為Ⅱ型骨折，骨愈合時(shí)間最短的也在術(shù)后6～12個(gè)月，顯著長(zhǎng)于無(wú)骨折組的骨愈合時(shí)間（術(shù)后6 周至6 個(gè)月）。Nakamura 等[19]也發(fā)現(xiàn)，盡管LHF 組與無(wú)骨折組患者術(shù)后1 年的功能評(píng)分都比術(shù)前顯著改善，但7 例Ⅰ型骨折中有1 例發(fā)生骨延遲愈合，2例Ⅱ型骨折均發(fā)生骨延遲愈合，6例Ⅲ型骨折中2例發(fā)生骨延遲愈合及力線矯正丟失，1例發(fā)生過(guò)度矯正。這些研究提示LHFs，特別是不穩(wěn)定性骨折會(huì)增加截骨區(qū)骨延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 對(duì)術(shù)后力線的影響

有研究者將94 例MOWHTO 分為L(zhǎng)HFs 組（23例）和無(wú)骨折組（71例），隨訪至少1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LHFs組術(shù)后脛股機(jī)械角和脛骨近端內(nèi)側(cè)角的丟失率均顯著高于無(wú)骨折組[8]；Takeuchi 等[7]也報(bào)道了2 例Ⅱ型LHFs 發(fā)生不同程度的力線矯正丟失；Nakamura 等[19]報(bào)道了74 例MOWHTO 發(fā)生的15 例LHFs 中有6 例Ⅲ型LHFs，其中2 例骨愈合遲緩伴3.5°力線丟失，1例出現(xiàn)了過(guò)度矯正，可見(jiàn)不穩(wěn)定性LHFs更易發(fā)生力線矯正丟失或過(guò)度矯正。

除了冠狀面力線外，LHFs還可能會(huì)影響膝關(guān)節(jié)矢狀面的力線。Lee 等[20]回顧分析了55 例MOWHTO，術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)23例LHFs，均為Ⅰ型，其中11 例為前外側(cè)皮質(zhì)斷裂，12 例為后外側(cè)皮質(zhì)斷裂，在至少1 年的隨訪過(guò)程中，后外側(cè)皮質(zhì)斷裂患者的脛骨平臺(tái)后傾角逐漸增大，而在前外側(cè)皮質(zhì)斷裂的患者和沒(méi)有發(fā)生LHFs的患者中，脛骨平臺(tái)后傾角均未出現(xiàn)變化。這提示即使對(duì)于傳統(tǒng)上認(rèn)為穩(wěn)定的I型骨折，如果CT上發(fā)現(xiàn)有后外側(cè)皮質(zhì)斷裂，也有可能在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)矢狀面上的力線變化。

3.4 對(duì)內(nèi)植物的影響

Nha等[21]報(bào)道了12例MOWHTO后發(fā)生內(nèi)植物斷裂的病例，其中11 例在圍手術(shù)期發(fā)生LHFs，強(qiáng)烈提示LHFs會(huì)增加內(nèi)植物在截骨區(qū)的應(yīng)力。Kang等[22]通過(guò)有限元分析也證實(shí)了這一點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生LHFs 時(shí)，特別是不穩(wěn)定性骨折者，內(nèi)側(cè)接骨板在截骨區(qū)域的應(yīng)力集中尤為顯著。

4 風(fēng)險(xiǎn)因素

4.1 內(nèi)側(cè)張開(kāi)距離

雖然造成LHFs的原因很多，但目前較為公認(rèn)的原因是內(nèi)側(cè)張開(kāi)截骨的撐開(kāi)距離過(guò)大，超出了外側(cè)皮質(zhì)合頁(yè)的彈性，因而發(fā)生斷裂[23]。一項(xiàng)多中心研究顯示，MOWHTO內(nèi)側(cè)張開(kāi)≥11 mm是LHFs的唯一危險(xiǎn)因素[3]。Seo 等[24]對(duì)167例MOWHTO 進(jìn)行了回顧分析，發(fā)現(xiàn)LHFs組患者的內(nèi)側(cè)張開(kāi)距離顯著高于無(wú)骨折組，并證實(shí)內(nèi)側(cè)張開(kāi)≥11 mm 是LHFs 的危險(xiǎn)因素。Lee 等[14]發(fā)現(xiàn)LHFs 與患者自身因素?zé)o關(guān)，僅與內(nèi)側(cè)張開(kāi)距離≥12 mm 密切相關(guān)。Han 等[25]則建議，當(dāng)內(nèi)側(cè)張開(kāi)≥13 mm 時(shí)應(yīng)高度警惕LHFs，即使術(shù)中透視和術(shù)后X 線檢查未發(fā)現(xiàn)骨折，也應(yīng)當(dāng)在術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行CT檢查以免漏診。

4.2 截骨方式

在MOWHTO 中，大多數(shù)學(xué)者采用雙平面截骨，因其具有更大的骨接觸面積和更快的骨愈合能力。Türkmen等[26]在人工骨生物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)雙平面截骨較單平面截骨更不易發(fā)生LHFs，在單平面截骨中，當(dāng)截骨間隙平均達(dá)到14.9 mm 即發(fā)生LHFs，而在雙平面截骨中，截骨間隙平均達(dá)到19.1 mm 才發(fā)生LHFs。不過(guò)，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，結(jié)果卻截然相反。Nha 等[27]回顧分析了103 例MOWHTO，其中59例采用單平面截骨，僅7 例（11.9%）發(fā)生LHFs；44 例采用雙平面截骨，卻有12 例（27.3%）發(fā)生LHFs，結(jié)論是：在減少LHFs 的發(fā)生率方面，單平面截骨可能是比雙平面截骨更理想的選擇。不過(guò)，值得注意的是，在該臨床研究中，單平面截骨的截骨平面和外側(cè)合頁(yè)均較雙平面截骨更高，可能在內(nèi)側(cè)張開(kāi)時(shí)具有更好的彈性，因而不易發(fā)生LHFs。

4.3 骨骼形態(tài)結(jié)構(gòu)

脛腓骨近端的形態(tài)特點(diǎn)也可能會(huì)影響LHFs的發(fā)生率。Kim 等[28]測(cè)量了123 例MOWHTO 患者腓骨的高度和脛骨外側(cè)平臺(tái)的寬度，發(fā)現(xiàn)30 例發(fā)生LHFs患者X 線片上的腓骨高度（18.3±1.6）mm 顯著低于93例無(wú)骨折患者的（20.2±2.1）mm（P＜0.001），而外側(cè)平臺(tái)的寬度（21.2±4.9）mm則顯著小于無(wú)骨折患者的（23.4±4.5）mm（P=0.023），表明腓骨位置高與脛骨平臺(tái)外側(cè)髁小相關(guān)聯(lián)，使截骨的近側(cè)骨塊的厚度減少，發(fā)生LHFs的風(fēng)險(xiǎn)就高。因此了解腓骨的高度和脛骨外髁的幾何形狀有助于預(yù)測(cè)截骨的形態(tài)和發(fā)生LHFs的風(fēng)險(xiǎn)。但該項(xiàng)研究未進(jìn)一步探討骨質(zhì)量對(duì)LHFs發(fā)生率的影響。

5 術(shù)中預(yù)防措施

5.1 限定外側(cè)合頁(yè)位于“安全區(qū)”內(nèi)

MOWHTO的截骨面由內(nèi)下到外上朝向上脛腓關(guān)節(jié)近端1/3，并保留外側(cè)5～10 mm 的骨量作為合頁(yè)。Han等[29]提出了外側(cè)合頁(yè)“安全區(qū)”的概念，即位于腓骨頭尖和腓骨頭圓周線之間的區(qū)域。在9具新鮮尸體上進(jìn)行18例MOWHTO，截骨平面隨機(jī)分組，分別在“安全區(qū)”內(nèi)（A組）或在腓骨頭圓周線下方（B組），結(jié)果楔形截骨張開(kāi)到最大距離20 mm時(shí)，B組9例中有6例發(fā)生LHFs，而A組無(wú)一例發(fā)生LHFs，因此推斷做MOWHTO時(shí)，把外側(cè)合頁(yè)限定在安全區(qū)之內(nèi)能夠防止發(fā)生LHFs和力線矯正丟失。Ogawa等[30]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)在MOWHTO 外側(cè)合頁(yè)完整的病例中，僅13.4%的合頁(yè)位于腓骨頭尖的近側(cè)，即在“安全區(qū)”的上方，而在LHFs 病例中，這一比例高達(dá)46.7%，提示LHFs 與合頁(yè)位置過(guò)高有關(guān)。Nakamura等[31]建議術(shù)中行膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋50°位透視以清晰顯示上脛腓關(guān)節(jié)，并將“安全區(qū)”的內(nèi)側(cè)邊界確定為上脛腓關(guān)節(jié)最內(nèi)側(cè)點(diǎn)，其近端和遠(yuǎn)端邊界分別為上脛腓關(guān)節(jié)的最高點(diǎn)和最低點(diǎn)（圖1）；通過(guò)回顧性研究，他們發(fā)現(xiàn)如果合頁(yè)低于“安全區(qū)”，則容易發(fā)生Ⅱ型LHFs，如果合頁(yè)位于“安全區(qū)”的內(nèi)側(cè)或上方，則容易發(fā)生Ⅲ型LHFs。一項(xiàng)形態(tài)學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，在“安全區(qū)”內(nèi)，脛骨的骨密度顯著高于其近端和遠(yuǎn)端的骨密度，而且后外側(cè)的骨密度顯著高于外側(cè)和前外側(cè)的骨密度[32]。這些研究說(shuō)明將外側(cè)合頁(yè)設(shè)置在“安全區(qū)”內(nèi)，不僅可以降低Ⅱ型和Ⅲ型等不穩(wěn)定型LHFs的發(fā)生率，而且該處的骨密度較高，還有上脛腓關(guān)節(jié)囊和周圍堅(jiān)韌軟組織的保護(hù)，也不易發(fā)生Ⅰ型骨折。

圖1 Nakamura等推薦的外側(cè)合頁(yè)“安全區(qū)”示意圖

5.2 術(shù)中克氏針保護(hù)

為避免術(shù)中外側(cè)合頁(yè)斷裂，Dessyn等[33]在新鮮冷凍尸體脛骨上進(jìn)行MOWHTO模擬手術(shù)，除了傳統(tǒng)的截骨導(dǎo)向克氏針外，還通過(guò)個(gè)體化設(shè)計(jì)的截骨導(dǎo)板從截骨遠(yuǎn)端向預(yù)定的外側(cè)合頁(yè)處置入1枚直徑2.2 mm克氏針，一方面限制手術(shù)截骨的深度，以免外側(cè)合頁(yè)被截?cái)?，另一方面增加外?cè)合頁(yè)的韌性，避免在內(nèi)側(cè)張開(kāi)時(shí)發(fā)生斷裂。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，克氏針保護(hù)使外側(cè)合頁(yè)所能承受的最大應(yīng)力增加8.8倍，允許內(nèi)側(cè)張開(kāi)的角度從2.9°增加至9.9°。在臨床上，Gulagaci等[34]對(duì)2014～2017年完成的206例MOWHTO進(jìn)行回顧性研究，其中71 例采用術(shù)中克氏針保護(hù)，135例未采用克氏針保護(hù)，按入選標(biāo)準(zhǔn)各入組了60例進(jìn)行比較研究，平均隨訪2.3年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，克氏針保護(hù)組LHFs 發(fā)生率為16.7%（10/60），而未保護(hù)組的LHFs發(fā)生率為43.3%（26/60）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005），而且保護(hù)組患者的截骨愈合時(shí)間和重返工作/運(yùn)動(dòng)的時(shí)間均顯著短于未保護(hù)組（P＜0.05）；進(jìn)一步的研究還發(fā)現(xiàn)該方法主要降低了Ⅰ型LHF的發(fā)生率，但對(duì)Ⅱ型和Ⅲ型LHFs幾無(wú)影響。

5.3 其他

LHFs還與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧有關(guān)。一項(xiàng)累積學(xué)習(xí)曲線研究[35]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)術(shù)者完成了42例HTO手術(shù)以后，LHFs 的發(fā)生率會(huì)顯著下降。Lee 等[32]推測(cè)，術(shù)中發(fā)生Ⅰ型骨折多與截骨過(guò)多有關(guān)，Ⅱ型骨折與合頁(yè)位置過(guò)低有關(guān)，Ⅲ型骨折與截骨不足有關(guān)。因而，近年來(lái)有學(xué)者提倡應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航或個(gè)性化3D導(dǎo)板來(lái)精確控制截骨的方向和深度，以降低截骨手術(shù)對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的依賴，進(jìn)而減少LHFs的發(fā)生率[36,37]。

此外，還有學(xué)者為避免外側(cè)合頁(yè)在內(nèi)側(cè)張開(kāi)過(guò)程中的應(yīng)力集中，對(duì)合頁(yè)進(jìn)行預(yù)鉆孔[38,39]。雖然該方法在有限元模型中確實(shí)可以允許內(nèi)側(cè)張開(kāi)更大距離而不發(fā)生LHFs[38]，但在尸體骨生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中卻并未得到證實(shí)[39]，目前也無(wú)相關(guān)臨床報(bào)道。

6 處理措施

6.1 內(nèi)側(cè)長(zhǎng)鎖定接骨板

在MOWHTO 中，外側(cè)合頁(yè)一旦發(fā)生斷裂，截骨區(qū)的穩(wěn)定性幾乎完全依賴于內(nèi)植物的固定強(qiáng)度。一項(xiàng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)[16]顯示，MOWHTO 鎖定接骨板（TomoFix）固定的軸向強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度均顯著優(yōu)于非鎖定接骨板（Puddu）；要是發(fā)生LHFs，使截骨區(qū)的穩(wěn)定性顯著下降，這個(gè)時(shí)候與非鎖定接骨板相比，鎖定接骨板固定的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)尤為明顯。另一項(xiàng)生物力學(xué)研究[40]還發(fā)現(xiàn)，采用長(zhǎng)鎖定接骨板較短鎖定接骨板能獲得更牢固的截骨區(qū)穩(wěn)定性。Dexel等[12]的臨床研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，他們回顧分析了20 例采用短鎖定接骨板（Maxi）固定的病例，8 例發(fā)生LHFs，其中3例出現(xiàn)了骨不連；而另外49例采用長(zhǎng)鎖定接骨板（TomoFix）固定的病例，盡管也有13例發(fā)生LHFs，但無(wú)一例出現(xiàn)骨不連；多變量邏輯回歸分析顯示，骨不連與患者自身因素?zé)o關(guān)，僅與內(nèi)植物類型和是否發(fā)生LHFs 有關(guān)。Kim 等[41]的回顧性研究進(jìn)一步證實(shí)了MOWHTO 長(zhǎng)鎖定接骨板固定的臨床優(yōu)勢(shì)：164 例MOWHTO 采用長(zhǎng)鎖定接骨板（TomoFix）固定，其中37 例發(fā)生了LHFs（Ⅰ型16例，Ⅱ型21 例），所有病例分為L(zhǎng)HFs 組與無(wú)骨折組，均采用相同的康復(fù)方案，即在術(shù)后6 周開(kāi)始完全負(fù)重。平均隨訪5.2 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在影像學(xué)評(píng)價(jià)和功能評(píng)估上均無(wú)顯著性差異，而且無(wú)一例發(fā)生力線矯正丟失，也沒(méi)有出現(xiàn)骨愈合問(wèn)題；研究表明MOWHTO使用內(nèi)側(cè)長(zhǎng)鎖定接骨板固定并在術(shù)后6周開(kāi)始完全負(fù)重，即便發(fā)生Ⅰ型和Ⅱ型LHFs，中期隨訪也不會(huì)出現(xiàn)影像學(xué)改變和功能障礙。內(nèi)側(cè)長(zhǎng)鎖定接骨板固定能為MOWHTO 截骨區(qū)提供足夠的穩(wěn)定性，這種穩(wěn)定性一方面來(lái)自于鎖定接骨板固有的力學(xué)強(qiáng)度和角穩(wěn)定性，另一方面還來(lái)自于外側(cè)斷裂合頁(yè)處的預(yù)加壓，即在置入遠(yuǎn)端鎖釘前，先經(jīng)接骨板置入1 枚拉力螺釘對(duì)鎖定接骨板施加預(yù)彎應(yīng)力，然后在遠(yuǎn)端鎖釘固定后，再將拉力螺釘更換為鎖定螺釘，利用接骨板自身的應(yīng)力回彈對(duì)外側(cè)合頁(yè)產(chǎn)生加壓作用（圖2），從而增加穩(wěn)定性[42]。

圖2 利用內(nèi)側(cè)長(zhǎng)鎖定接骨板（TomoFix）處理Ⅰ型LHFs

6.2 截骨區(qū)植骨

從理論上講，在截骨區(qū)植骨會(huì)增加截骨面之間的接觸面積，增加截骨區(qū)的穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究結(jié)果也證實(shí)，LHFs會(huì)降低截骨區(qū)的穩(wěn)定性，而植骨能顯著增加軸向強(qiáng)度[43]。另一項(xiàng)生物力學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，在截骨區(qū)植骨可以顯著降低內(nèi)側(cè)接骨板和外側(cè)合頁(yè)所承受的張應(yīng)力，循環(huán)疲勞試驗(yàn)結(jié)果還顯示，雖然植骨無(wú)法降低LHFs的發(fā)生率，但植骨組5/6的LHFs為Ⅰ型骨折，而未植骨組5/6的LHFs為Ⅲ型骨折[44]，這提示在患者術(shù)后負(fù)重行走過(guò)程中，即使發(fā)生遲發(fā)性LHFs，植骨組患者很可能是穩(wěn)定型骨折，而未植骨組患者則很可能是不穩(wěn)定型骨折。徐亞風(fēng)等[45]通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)截骨區(qū)植入人工骨對(duì)臨床功能和并發(fā)癥發(fā)生率等并不會(huì)有顯著影響，建議在內(nèi)側(cè)張開(kāi)15 mm以下無(wú)需常規(guī)進(jìn)行植骨。Dexel等[12]則建議若術(shù)中發(fā)生LHFs，除了內(nèi)側(cè)堅(jiān)強(qiáng)固定外，還應(yīng)當(dāng)在截骨區(qū)植骨，植骨材料包括自體骨、同種異體骨和人工骨等。

6.3 外側(cè)合頁(yè)固定

由于大多數(shù)LHFs是穩(wěn)定型骨折，加上內(nèi)側(cè)長(zhǎng)鎖定接骨板可提供牢固的角穩(wěn)定性，通常無(wú)需對(duì)外側(cè)合頁(yè)骨折進(jìn)行固定。但是對(duì)于不穩(wěn)定型、且發(fā)生移位的LHFs，多數(shù)學(xué)者則建議在合頁(yè)復(fù)位后應(yīng)當(dāng)給予固定，如騎縫釘、拉力螺釘或外側(cè)接骨板等。Martin等[9]報(bào)道了對(duì)1例移位≥2 mm的LHF進(jìn)行了復(fù)位和騎縫釘固定，隨訪中未出現(xiàn)延遲愈合和力線矯正的丟失；有研究者對(duì)4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)的Ⅲ型LHFs采用由外向內(nèi)置入的拉力螺釘固定，但在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)仍有不同程度的力線丟失[8]；Nakamura等[19]對(duì)8例Ⅲ型LHFs中的3例在術(shù)中進(jìn)行了拉力螺釘固定，隨訪中未發(fā)現(xiàn)力線丟失，而在未固定的5例骨折中，1例出現(xiàn)力線過(guò)度矯正，1例出現(xiàn)嚴(yán)重的力線矯正丟失，在術(shù)后早期重新進(jìn)行矯正和外側(cè)接骨板輔助固定。

6.4 延遲負(fù)重

多項(xiàng)高質(zhì)量臨床研究均顯示，MOWHTO術(shù)后早期（2周內(nèi)）完全負(fù)重與部分負(fù)重6周，無(wú)論在影像學(xué)指標(biāo)還是臨床功能評(píng)估上，兩組之間并無(wú)顯著性差異，而且早期負(fù)重組患者的功能恢復(fù)速度更快[46-48]。但對(duì)于不穩(wěn)定性LHFs，很多學(xué)者仍傾向采用相對(duì)保守的康復(fù)方案。Han 等[25]對(duì)Ⅰ型LHFs 采用與無(wú)骨折患者相同的康復(fù)方案，即部分負(fù)重2 周后開(kāi)始完全負(fù)重，而對(duì)于Ⅱ型LHFs患者，則采用2周內(nèi)避免負(fù)重，6～8 周內(nèi)部分負(fù)重，8～12 周視骨痂生長(zhǎng)情況開(kāi)始完全負(fù)重。Takeuchi 等[7]報(bào)道2 例Ⅱ型LHFs患者采用了與Ⅰ型和無(wú)骨折患者相同的康復(fù)方案，結(jié)果均發(fā)生了延遲愈合和矯正角度丟失；另3例Ⅱ型及2 例Ⅲ型骨折，因采用了推遲下地負(fù)重時(shí)間的保守康復(fù)方案，隨訪中就未發(fā)生延遲愈合和矯正角度變化等不良后果。

7 總結(jié)和建議

MOWHTO 是一種術(shù)者控制下的不完全性骨折，應(yīng)當(dāng)盡量避免發(fā)生LHFs。術(shù)中預(yù)防LHFs，除了術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)外，最重要的是將合頁(yè)設(shè)置在“安全區(qū)”內(nèi)。截骨術(shù)中寧可做完全截骨，要避免截骨不足，因?yàn)橥耆毓撬斐傻腖HFs 為Ⅰ型骨折（圖2），屬于穩(wěn)定性骨折，而截骨不足很可能引起Ⅲ型LHFs，屬于不穩(wěn)定性骨折（圖3）。MOWHTO 楔形張開(kāi)≥11 mm者，即使術(shù)中透視或術(shù)后X線檢查未發(fā)現(xiàn)LHFs，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行CT 檢查以免漏診，并依據(jù)LHFs 的類型調(diào)整康復(fù)方案（圖3）。MOWHTO 應(yīng)當(dāng)采用長(zhǎng)鎖定接骨板固定，術(shù)中如果發(fā)生無(wú)移位的Ⅰ型LHFs，無(wú)需特殊處理；而發(fā)生Ⅱ型或Ⅲ型但無(wú)移位者，術(shù)后應(yīng)推遲下地負(fù)重時(shí)間；若術(shù)中發(fā)生有移位的Ⅱ型或Ⅲ型LHFs，則除了術(shù)中復(fù)位外，還應(yīng)在截骨區(qū)植骨或行外側(cè)合頁(yè)固定，并在術(shù)后延遲負(fù)重。植骨可增加截骨區(qū)的穩(wěn)定性，但對(duì)于內(nèi)側(cè)張開(kāi)距離?。ǎ?5 mm）且無(wú)LHFs的患者而言，生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)并不明顯。對(duì)于沒(méi)有LHFs或未發(fā)生不穩(wěn)定型LHFs的患者，可早期開(kāi)始完全負(fù)重，但仍需密切隨訪，防止遲發(fā)性LHFs發(fā)生。

圖3 容易被漏診的1例Ⅲ型LHFs