劉娟

摘? 要：目的? 探討?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)在康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙患者管理中的應(yīng)用。方法? 選取2019年1月～2019年12月聊城市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的168例老年腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組與研究組，每組84例。常規(guī)組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組患者實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)管理。比較兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況以及吞咽功能（SSA）評(píng)分，并比較兩組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分（包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理能力、護(hù)患溝通、人文關(guān)懷）。結(jié)果? 護(hù)理后，研究組患者的服務(wù)態(tài)度、護(hù)理能力、護(hù)患溝通、人文關(guān)懷評(píng)分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的SSA吞咽功能評(píng)分低于常規(guī)組，白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 老年腦卒中吞咽功能障礙患者采用?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)管理可更好地改善患者的吞咽功能，并有效促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)情況的改善，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo);康復(fù)醫(yī)學(xué)科;吞咽障礙患者管理;應(yīng)用

中圖分類(lèi)號(hào)：R471 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-6-00-04

腦卒中是一組由于腦血管突然破裂或血管堵塞導(dǎo)致的血液不能流入大腦而引起組織壞死的疾病，是老年人群的常見(jiàn)病，由腦內(nèi)血液循環(huán)異常，神經(jīng)功能喪失所致?；颊咧委熀蟠蠖鄷?huì)出現(xiàn)功能障礙，其中可能會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，這不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)給家屬帶來(lái)巨大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力。吞咽困難的典型病理機(jī)制為球麻痹，是球麻痹之后表現(xiàn)出來(lái)的主要特征。研究[1]顯示，腦卒中患者容易出現(xiàn)腦損傷，引起球麻痹進(jìn)而引發(fā)吞咽方面功能的障礙。吞咽困難的患者，出現(xiàn)進(jìn)食障礙，導(dǎo)致其出現(xiàn)一定程度的營(yíng)養(yǎng)障礙特征，這極大地影響患者預(yù)后。因此，在注重臨床治療的同時(shí)，還需要關(guān)注患者吞咽功能的改善。但是常規(guī)護(hù)理對(duì)吞咽功能的改善效果欠佳，利用專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，更具有針對(duì)性和專業(yè)性，可指導(dǎo)臨床更好地開(kāi)展康復(fù)護(hù)理工作。本研究選取2019年1月～2019年12月聊城市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的168例老年腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組與研究組，每組84例。常規(guī)組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組患者實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)管理。探討?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)在康復(fù)醫(yī)學(xué)科吞咽障礙患者管理中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年1月～2019年12月聊城市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的168例老年腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組與研究組，每組84例。常規(guī)組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組患者實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)管理。研究組患者中，男48例，女36例;年齡61～76歲，平均年齡（66.21±5.21）歲。常規(guī)組患者中，男50例，女34例;年齡62～76歲，平均年齡（66.12±2.12）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)聊城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②年齡大于60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷無(wú)法配合者;②合并機(jī)體其他嚴(yán)重疾病干擾治療結(jié)果者;③合并精神疾病等無(wú)法配合治療者。

1.3? 方法

常規(guī)組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。根據(jù)患者吞咽功能評(píng)估結(jié)果，采取循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練方式，先進(jìn)行空吞咽、冷刺激、舌肌等訓(xùn)練，之后進(jìn)行攝食訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程需要多鼓勵(lì)患者。

研究組患者實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)管理。

第一，確定專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)并建立康復(fù)護(hù)理小組。專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括吞咽障礙評(píng)估、?？谱o(hù)理措施、護(hù)理文書(shū)記錄和健康教育四項(xiàng)，并由康復(fù)醫(yī)療專家、康復(fù)護(hù)理專家組成康復(fù)護(hù)理小組，對(duì)吞咽障礙評(píng)估、?？谱o(hù)理措施、護(hù)理文書(shū)記錄和健康教育的科學(xué)性、可行性和必要性進(jìn)行評(píng)估，最終產(chǎn)生評(píng)價(jià)指標(biāo)。

第二，評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容。吞咽障礙評(píng)估、?？谱o(hù)理措施、護(hù)理文書(shū)記錄和健康教育四項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及的內(nèi)容中，吞咽障礙評(píng)估包括一般情況評(píng)估、吞咽障礙篩查、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、口腔清潔程度評(píng)估、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估;?？谱o(hù)理措施有體位、飲食、進(jìn)食管理、預(yù)防誤吸等。

第三，加強(qiáng)培訓(xùn)，核心討論。首先，將康復(fù)護(hù)理小組分為護(hù)理組和護(hù)理管理組，每組安排1名訓(xùn)練有素的主持人主持討論會(huì)。其次，在討論會(huì)開(kāi)始之前，主持人應(yīng)該解釋本研究課題的方法和確定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)，并簡(jiǎn)要描述以往文獻(xiàn)研究的結(jié)論。最后，討論組對(duì)吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)狀和問(wèn)題進(jìn)行研討，主要是指標(biāo)的制定是否能如實(shí)反映護(hù)理工作的治療效果，指標(biāo)的主次，哪些指標(biāo)需要拓展，哪些指標(biāo)需要補(bǔ)充完善，哪些指標(biāo)需要重疊修改，書(shū)面記錄由專人負(fù)責(zé)，必要時(shí)可以采取記錄措施。

第四，強(qiáng)化管理。制定和完善護(hù)理管理制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的重視程度，將其作為重要考核指標(biāo)。專業(yè)醫(yī)務(wù)人員定期開(kāi)展吞咽障礙康復(fù)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高，使其在日常工作中發(fā)揮應(yīng)有的作用。還需要提高護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)，關(guān)注患者的情緒和精神狀態(tài)，做好情緒疏導(dǎo)工作，防止糾紛的發(fā)生。

第五，具體的吞咽障礙康復(fù)護(hù)理。（1）心理治療。由于存在不同程度的肢體癱瘓或失語(yǔ)，無(wú)法有效表達(dá)自身想法，表達(dá)能力差，患者容易產(chǎn)生各種不利于機(jī)體恢復(fù)的情緒，甚至拒絕治療。因此，在進(jìn)行飲食訓(xùn)練時(shí)，首先需要重視和解決患者的心理問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)患者的情況和心理狀態(tài)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理干預(yù)，緩解其心理方面的不適感。（2）以口腔為主的吞咽困難的訓(xùn)練方法。①發(fā)音訓(xùn)練和吞咽反射訓(xùn)練。深吸氣，嘴巴和舌頭充氣后輕輕呼氣;舌頭向前伸縮，然后左右旋轉(zhuǎn)，舌尖到達(dá)下牙后，旋轉(zhuǎn)并進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練。頭部上下左右移動(dòng)，頸部彎曲以引起吞咽反射。還可以給患者洗手，做吸指動(dòng)作，以收縮臉頰和轉(zhuǎn)動(dòng)肌肉，2次/d，重復(fù)5次/d。②舌肌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者沒(méi)有吞咽反射時(shí)，先按摩舌肌和咀嚼肌，然后指導(dǎo)患者張口盡量伸展舌頭，舔下唇和嘴巴左右兩角，然后舔上唇和硬腭，再縮回舌頭。閉上嘴巴，讓上下牙互相叩擊，咀嚼10次。如果患者不能自主移動(dòng)舌頭，護(hù)士可以用紗布輕輕控制舌頭，上下左右移動(dòng)，使舌頭回到原來(lái)的位置。輕握緊閉下頜，咬合磨牙10次，每次咬合時(shí)間為早餐、正午、晚餐前5 min。③咽腭部閉合訓(xùn)練。用吸管吸氣或?qū)⑽懿迦氩ＡП写禋?重復(fù)“K”發(fā)音，發(fā)音過(guò)程，要求有較大的氣壓，以有效移動(dòng)軟腭。囑咐患者吸氣的過(guò)程收縮腭咽肌和腭肌，吹氣則需要將腭肌閉合，訓(xùn)練0.5 h/次，

1次/d。（3）咽部訓(xùn)練。①咽部冷刺激。將冰凍棉簽浸泡在少量冰水中，刺激患者咽后壁、舌根、軟腭等，之后空吞咽。上下午分別訓(xùn)練20次。②吸食喉嚨上抬訓(xùn)練。單側(cè)顱腦損傷患者在訓(xùn)練過(guò)程，為改善吞咽功能，可通過(guò)吮吸、喉嚨上抬方式進(jìn)行訓(xùn)練，可先給患者的手指套上消毒的橡膠手套，置入口腔模仿吸食食物的行為，以逐漸產(chǎn)生對(duì)食物的吸力;喉嚨上抬訓(xùn)練讓患者略微低下頭，抬起舌背或向上推拉喉嚨，逐漸吞咽，直到唾液不再?gòu)淖炖镆绯?。③舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者舌頭進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)，舔口唇一周，舌頭訓(xùn)練過(guò)程，可在唇邊放置壓舌板，指導(dǎo)患者觸及壓舌板進(jìn)行訓(xùn)練，反復(fù)訓(xùn)練8～10次。④吞咽動(dòng)作訓(xùn)練。用膠套包裹患者食指，置入口中進(jìn)行20次吮吸動(dòng)作，之后將手指移動(dòng)到甲狀軟骨上緣，向上做20次動(dòng)作。⑤口唇訓(xùn)練。指導(dǎo)患者做張口、微笑、吹泡泡、鼓腮、閉唇，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5～10 s，重復(fù)10次。⑥下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行下頜的左右側(cè)、前伸訓(xùn)練，將壓舌板用臼齒緊緊咬住，重復(fù)6次。⑦構(gòu)音訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，發(fā)“啊”音，喉嚨沙啞的時(shí)候，通過(guò)局部按摩完全打開(kāi)聲門(mén)。指導(dǎo)患者深吸一口氣憋住，用力發(fā)“1”長(zhǎng)音，之后呼氣。⑧聲門(mén)上空吞咽。讓患者充分吸氣、屏氣、吞咽運(yùn)動(dòng)，然后呼氣，最后用力咳嗽，利用哽咽后的聲門(mén)咳嗽，取出咽喉周?chē)氖Ｓ嗍澄铩＂徇M(jìn)食訓(xùn)練。適合患者的姿勢(shì)不完全一致，在實(shí)際操作中要因人而異。對(duì)于臥床不起的患者，一般采取軀干仰臥、屈頭、偏癱側(cè)肩配枕墊，護(hù)士位于患者健側(cè)，食物不容易從嘴里漏出，有利于食物送到舌頭，減少逆流和誤咽。

1.4? 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況（白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白，采用比色法測(cè)定）以及吞咽功能（SSA）評(píng)分。SSA吞咽功能評(píng)分量表最高為46分，最低為18分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明吞咽功能越好。

患者滿意評(píng)分指標(biāo)。自制滿意度問(wèn)卷，得分0～100分，90～100分為滿意，70～89分為比較滿意，不足70分為不滿意，滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 護(hù)理前后兩組患者的SSA吞咽功能評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況比較

護(hù)理前，兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況、SSA吞咽功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，研究組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況、SSA吞咽功能評(píng)分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

研究組患者的護(hù)理滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

吞咽困難是指食物從口到胃的運(yùn)輸障礙所導(dǎo)致的一組癥狀，可分為口咽型（食管型）和食道型，其主要表現(xiàn)是食物無(wú)法順利進(jìn)入食道并留在口中，或吞咽困難，胸骨后阻塞有吞咽疼痛感，食物無(wú)法吞咽，大部分患者可以相當(dāng)準(zhǔn)確地感覺(jué)到阻塞的部位。腦卒中患者吞咽困難如不及時(shí)治療，可引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良或電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可引起肺部感染及窒息死亡。患者通常采用傳統(tǒng)的鼻管喂養(yǎng)方法，但長(zhǎng)期使用會(huì)造成患者營(yíng)養(yǎng)不良。

腦卒中是一種常見(jiàn)的臨床急癥，尤其是老年人。大量研究數(shù)據(jù)表明，腦卒中患者康復(fù)后易造成功能障礙，其中偏癱、吞咽困難較為常見(jiàn)。目前，吞咽困難已嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量。吞咽困難是指患者吞咽時(shí)的吞咽困難，患者咽部肌肉無(wú)力會(huì)導(dǎo)致進(jìn)食障礙、患者的咽部反射遲鈍[5-6]。老年患者免疫能力和自身抵抗力低，代謝過(guò)程緩慢，患者在吞咽過(guò)程中容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和脫水，甚至出現(xiàn)肺炎、窒息等情況，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響。相關(guān)研究[7]表明，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中患者吞咽困難有較好的治療效果?？祻?fù)護(hù)理就是根據(jù)患者的實(shí)際康復(fù)需求，制訂一系列康復(fù)方案，確?；颊咴谧o(hù)士的監(jiān)督和幫助下，嚴(yán)格落實(shí)康復(fù)護(hù)理方案，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。在康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，從患者吞咽功能訓(xùn)練的體位、飲食性質(zhì)、外部環(huán)境等方面進(jìn)行綜合護(hù)理，通過(guò)改善患者的基本吞咽功能達(dá)到加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理效果的目的[8]。此外，在對(duì)患者開(kāi)展康復(fù)護(hù)理的同時(shí)，也要關(guān)注患者心理，努力通過(guò)與患者及其家屬的溝通了解他們的心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，減少不良情緒對(duì)康復(fù)護(hù)理效果的影響，督促患者積極配合護(hù)理。只有從腦卒中患者吞咽困難的實(shí)際情況出發(fā)，全面實(shí)施康復(fù)護(hù)理，才能達(dá)到改善吞咽功能、降低吸入性肺炎等不良事件發(fā)生率、提高患者及其家屬對(duì)護(hù)理滿意度的目的，使康復(fù)護(hù)理在吞咽困難的臨床護(hù)理中發(fā)揮積極作用[9]。在此基礎(chǔ)上，?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立根據(jù)吞咽障礙患者康復(fù)的特點(diǎn)和流程，選擇吞咽障礙評(píng)估、?？谱o(hù)理措施、護(hù)理文書(shū)記錄和健康教育4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，為保證該質(zhì)量指標(biāo)建立的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，結(jié)合其在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用效果，對(duì)吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理的主要方法和內(nèi)容進(jìn)行了分析和探討，各護(hù)理項(xiàng)目及其評(píng)價(jià)指標(biāo)有機(jī)地結(jié)合在一起，既反映了整體護(hù)理質(zhì)量的要求，又體現(xiàn)了?？谱o(hù)理在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的特殊性，可為護(hù)士提供全面的護(hù)理指導(dǎo)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)在吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理中的臨床應(yīng)用效果[10]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，研究組患者的鐵蛋白水平（68.45±8.26）g/L高于常規(guī)組患者的鐵蛋白（63.68±7.12）g/L。

這是因?yàn)閷？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者的吞咽功能，使患者盡快恢復(fù)自主進(jìn)食，從而提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，因此鐵蛋白水平升高。

楊真真[11]的研究顯示腦卒中患者護(hù)理中吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用及效果確切，護(hù)理后患者的鐵蛋白水平（63.23±7.12）g/L

高于常規(guī)組的（60.01±7.16）g/L，和本研究結(jié)論相似。

綜上所述，老年腦卒中吞咽功能障礙患者采用?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)管理可更好地改善患者的吞咽功能，并有效促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)情況的改善，值得臨床應(yīng)用。

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