焦海旭，何亞菲，林文華△

(1.天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院內(nèi)科，天津 300467；2.天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300450)

手術(shù)并非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的治療終點(diǎn)，術(shù)后仍需完善的康復(fù)治療，如針對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后患者進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練可改善冠心病患者的心功能及運(yùn)動(dòng)耐力[1-2]。目前關(guān)于心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間對PCI術(shù)后患者的影響報(bào)道甚少。微小核糖核酸(micro ribonucleic acid,miR)-29b可以作為循環(huán)標(biāo)志物來檢測心肌功能，超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)對于評估PCI術(shù)后患者心肌細(xì)胞損傷也具有一定的作用[3-4]。因此，本研究通過分析不同時(shí)效的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對PCI術(shù)后冠心病患者的超聲心動(dòng)圖、miR-29b等指標(biāo)及預(yù)后的影響，旨在為此類患者術(shù)后心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的優(yōu)化進(jìn)一步提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年6月于天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院實(shí)施PCI的128例冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2020版《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南》[5]中關(guān)于冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)確診；(2)入院后行PCI，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有意識障礙及藥物或酒精依賴等不能配合完成康復(fù)治療者；(2)合并惡性腫瘤及嚴(yán)重臟器疾?。?3)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；(4)康復(fù)治療期間改變治療方案者。根據(jù)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間的差異分為研究A組、研究B組和對照組，3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方法

3組入院后行PCI治療，并在住院期間給予基礎(chǔ)治療及常規(guī)護(hù)理，同時(shí)給予增加心臟運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，具體如下：(1)根據(jù)患者的個(gè)體情況及心肺運(yùn)動(dòng)檢查評估其運(yùn)動(dòng)能力而設(shè)置運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。(2)輔導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)前先行頭及肩部運(yùn)動(dòng)等，然后行以下肢踏車、上肢液阻搖臂為主的有氧運(yùn)動(dòng)，每次訓(xùn)練20 min，每周3次。運(yùn)動(dòng)后再行拉伸放松訓(xùn)練，主要借助彈力帶進(jìn)行核心肌群的抗阻運(yùn)動(dòng)，每次鍛煉3組，每組10 min，每周3次。以上有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻訓(xùn)練交替進(jìn)行，如運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)胸悶、氣喘等不適立即停止運(yùn)動(dòng)，并予以相應(yīng)處理。(3)出院后由責(zé)任護(hù)士每周電話隨訪1次，監(jiān)督患者實(shí)施情況并予以指導(dǎo)。對照組行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3個(gè)月，研究A組行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練6個(gè)月，研究B組行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練6個(gè)月，且在研究A組的基礎(chǔ)上每周再增加快走2次。步行速度根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)檢查評估結(jié)果制訂，每次20～30 min，快步走前、后分別加熱身、放松運(yùn)動(dòng)各10 min。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)比較3組術(shù)前及術(shù)后半年心功能指標(biāo)，如左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)及左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)的差異情況。LVEF反映人體心臟收縮功能的指標(biāo)，正常值為50%～70%，數(shù)值越小，說明左心室的收縮功能越差。LVEDD、LVESD反映左心室結(jié)構(gòu)變化，LVEDD正常值為23～40 mm，LVESD為36～55 mm，二者越大，提示可能存在心功能受損情況。(2)比較3組術(shù)后半年運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)，如運(yùn)動(dòng)耐量(exercise tolerance，METs)及6 min步行距離(6-minute walking distance，6MWT)的差異情況。METs是評價(jià)心肺健康的有效指標(biāo)，該值越高，說明運(yùn)動(dòng)期間心肺儲備功能越好。6MWD也可用來評價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量情況，距離越長，表明患者運(yùn)動(dòng)耐量越好。(3)比較3組手術(shù)前及術(shù)后半年的SOD、miR-29b的表達(dá)情況；(4)采用健康狀況簡明量表(SF-36)[6]對3組術(shù)后半年的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評估。本研究采用量表中的健康狀況、社會(huì)功能、情感職能、生理功能4個(gè)維度，每個(gè)維度10分，分?jǐn)?shù)越高，說明生活質(zhì)量越高。

1.2.3檢驗(yàn)方法

(1)SOD檢測：患者均采集空腹靜脈血進(jìn)行檢測，3 000 r/min離心20 min后分離血清，應(yīng)用羥胺氧化法檢測SOD水平。(2)miR-29b檢測：首先設(shè)計(jì)引物。miR-29b引物，正向5′-GGA CTT CCC GAC TGT TCC A-3′，反向5′-CAG GTT CCA AAG TCT GCA CTT G-3′。U6，正向5′-GCT ACA TAT ACT ACG AAA A-3′，反向5′-CGC TTC ATT TGC GTG AAT CA-3′。然后應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測，提取血清中總核糖核酸，逆轉(zhuǎn)錄合成互補(bǔ)脫氧核糖核酸，以其為模版行PCR擴(kuò)增。最后記錄Ct值，通過2-ΔΔCt法計(jì)算目的基因的相對表達(dá)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組心功能指標(biāo)差異情況比較

術(shù)前3組心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后半年3組心功能指標(biāo)均較術(shù)前改善，且研究B組改善程度最大，對照組最小(P<0.05)，見表2、圖1。

表2 3組心功能指標(biāo)差異情況比較

圖1 3組術(shù)后半年超聲心動(dòng)圖

2.2 3組運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)比較

術(shù)前3組運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后半年3組運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)均較術(shù)前改善，且研究B組改善程度最大，對照組最小(P<0.05)，見表3。

表3 3組運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)比較

2.3 3組血清指標(biāo)比較

術(shù)前3組血清指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后半年3組血清指標(biāo)均較術(shù)前升高，且研究B組升高程度最大，對照組最小(P<0.05)，見表4。

表4 3組血清指標(biāo)比較

2.4 術(shù)后半年3組SF-36評分比較

術(shù)后半年，研究A、B組SF-36評分較對照組高，研究B組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 術(shù)后半年3組SF-36評分比較分)

3 討 論

冠心病是目前臨床上較為常見的心血管疾病之一，主要由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而引起冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致心肌急性缺血，若阻塞的冠狀動(dòng)脈未及時(shí)疏通并使血供恢復(fù)，可發(fā)生心臟驟停、心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死亡[7-8]。而目前臨床上針對此病，常給予PCI術(shù)治療，此術(shù)式作為冠心病的首選治療方式[9]。然而該術(shù)式并不能阻止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，患者的10 年死亡風(fēng)險(xiǎn)仍超過30%[10]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練已逐漸被應(yīng)用于PCI術(shù)后的冠心病患者中，且有研究報(bào)道其可明顯改善患者的心肌功能。本研究通過分析不同時(shí)效的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對PCI術(shù)后冠心病患者的超聲心動(dòng)圖、miR-29b等血清指標(biāo)及預(yù)后的影響，以期為此類患者術(shù)后心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的優(yōu)化提供臨床參考。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后半年對照組及研究A、B組心功能指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)、相關(guān)血清指標(biāo)及SF-36評分均較前改善，但與對照組比較，研究A、B組改善明顯，尤其是研究B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果表明長期心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可改善患者術(shù)后心功能并提高其運(yùn)動(dòng)能力，且本研究得出結(jié)論每周5次有氧運(yùn)動(dòng)效果優(yōu)于每周3次有氧運(yùn)動(dòng)效果，分析原因可能為長期心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練有助于提高機(jī)體對運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性，不斷提高運(yùn)動(dòng)能力。同時(shí)長期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可進(jìn)一步增加患者的心臟耐受力，最終改變冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流速度并加快脂質(zhì)斑塊的溶解速度，從而提高血管張力并改善心功能[11]。故推薦堅(jiān)持長期心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，而非周末型運(yùn)動(dòng)鍛煉。

在心臟康復(fù)領(lǐng)域，通過血清指標(biāo)微創(chuàng)檢測和監(jiān)測，對類似本研究中的患者術(shù)后心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)優(yōu)化提供參考的相關(guān)研究尚不多。既往報(bào)道提示，SOD與冠心病的嚴(yán)重程度有相關(guān)性，SOD的下降可使機(jī)體氧自由基的生成增多，從而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞局部損傷加重，并使巨噬細(xì)胞附壁后加速斑塊形成，最終促進(jìn)冠心病的發(fā)生、發(fā)展[12]。同時(shí)，近年來學(xué)者關(guān)注miR與冠心病的關(guān)系，也發(fā)現(xiàn)了一些與脂質(zhì)形成有關(guān)的因子，其中miR-29b作為參與冠心病患者心肌細(xì)胞纖維化的重要角色，能夠通過調(diào)節(jié)金屬基質(zhì)蛋白酶的表達(dá)，促進(jìn)心臟結(jié)構(gòu)和功能的重塑，從而改善冠心病患者的預(yù)后[13]。本研究對血清SOD及miR-29b進(jìn)行了檢測和分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前3組SOD及miR-29b水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后對照組SOD及miR-29b水平較研究A、B組明顯升高(P<0.05)，此結(jié)果從血清學(xué)方面進(jìn)一步表明長期心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[14-15]。最后，對3組術(shù)后半年的SF-36評分進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后半年研究A、B組各項(xiàng)SF-36評分均高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，堅(jiān)持長期心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可改善PCI術(shù)后冠心病患者的心功能及運(yùn)動(dòng)能力，同時(shí)延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，最終改善其預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。