吳韓意

摘要： 總結(jié)1例肝硬化并消化道出血經(jīng)TIPS術(shù)治療患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)如下：TIPS術(shù)前術(shù)后護(hù)理，并發(fā)癥觀察及應(yīng)對(duì)護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)抵抗力，給予心理護(hù)理，提高治療依從性，加強(qiáng)出院指導(dǎo)等。經(jīng)過(guò)11天的精心治療和護(hù)理，患者未發(fā)生消化道出血、TIPS術(shù)后常見并發(fā)癥，無(wú)疼痛惡心嘔吐癥狀繼而出院。

關(guān)鍵詞： 肝硬化;上消化道出血;TIPS術(shù);爆發(fā)痛

【中圖分類號(hào)】R657.3+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）05--01

肝硬化是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷。其中以食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見，具有起病急，病程進(jìn)展迅速，病死率高的特征。臨床上常采用雙囊三腔管壓迫、止血藥物及胃鏡下注射硬化劑等方法止血，這些方法治療后易復(fù)發(fā)且根本無(wú)法解決門脈壓力過(guò)高的問(wèn)題。外科手術(shù)雖可降低門脈壓力，但由于晚期肝硬化患者肝功差且手術(shù)創(chuàng)傷大，故患者基本無(wú)法耐受手術(shù)。經(jīng)頸靜脈肝門靜脈分流術(shù)（TIPS）是近年來(lái)非手術(shù)治療門脈高壓癥的新方法[1]。我科2021年12月24日入住1例肝硬化并消化道出血經(jīng)TIPS術(shù)治療的患者，經(jīng)過(guò)11天的精心治療和護(hù)理，患者未發(fā)生消化道出血、TIPS術(shù)后常見并發(fā)癥，無(wú)疼痛惡心嘔吐癥狀繼而出院?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 患者一般資料

患者，女，38歲，身高160cm，體重68kg，步行入院，神清精神可，暫無(wú)不適主訴;2021年12月24，患者近半年來(lái)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上消化道出血2次，于我院消化內(nèi)科行胃鏡下止血術(shù)。現(xiàn)為求TIPS治療診治來(lái)我院門診就診，門診擬“肝硬化”收住入院。入院診斷：1.肝硬化伴食管胃底靜脈曲張 2.脾大。病程中患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)腹瀉、無(wú)血便，患者食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。2021.08.13我院腹部CT示：1、胃小彎側(cè)少許氣體密度影，考慮消化道穿孔可能，建議進(jìn)一步檢查;2、胃粘膜增厚、強(qiáng)化，請(qǐng)結(jié)合臨床;3、膽囊多發(fā)小結(jié)石，膽囊炎;4、脾大，食管-胃底靜脈及脾靜脈曲張;5、肝胃間隙及肝門區(qū)少許腫大淋巴結(jié);6、所及雙側(cè)胸腔少量積液。2021.12.27 我院腹部MRI平掃+增強(qiáng)示：1.肝硬化，門脈高壓，脾大;2.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽汁淤積，膽囊炎;3.腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié);4.賁門胃底占位性病變，建議進(jìn)一步檢查。完善相關(guān)檢查，于2021.12.30 患者在DSA下行頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后安返病房，右側(cè)頸部穿刺點(diǎn)干燥及右下肢穿刺點(diǎn)干燥，加壓包扎中，保留導(dǎo)尿管1根在位，暢、妥善固定中。予以術(shù)后宣教，囑其右下肢伸直位，床邊心電監(jiān)護(hù)在位，疼痛評(píng)分為2分，VTE評(píng)分為3分，ADL評(píng)分為60分，予以心理支持。既往史：一般健康狀況：良好。

1.2患者評(píng)估

入院主訴：肝硬化病史多年，上消化道出血2次。今欲求TIPS治療而入院，患者神清、精神可，一般情況可，步行入院，測(cè)手指末梢血糖為7.2mmol/L，核酸檢測(cè)陰性。予入科宣教，完善相關(guān)檢查。2021.12.25查血示：白細(xì)胞2.5*109/L，血紅蛋白 99g/L，血小板24*109/L，凝血酶原時(shí)間，14.2*s，白蛋白41.6*g/L，血鉀3.85mmol/L，葡萄糖，5.93*mmol/L，總膽紅素，21.61*umol/L，直接膽紅素，7.31*umol/L，膽堿酯酶3581 U/L，血型O陽(yáng)性，乙肝表面抗體61.62 IU/I，乙肝核心抗體 0.008 COI。于2021.12.30 患者在DSA下行頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后安返病房，右側(cè)頸部穿刺點(diǎn)干燥及右腹股溝穿刺點(diǎn)干燥，加壓包扎中，保留導(dǎo)尿管1根在位，暢、妥善固定中。予以術(shù)后宣教，常規(guī)介入術(shù)后護(hù)理，囑其右下肢伸直位，床邊心電監(jiān)護(hù)在位，疼痛評(píng)分為2分，VTE評(píng)分為3分，ADL評(píng)分為60分，予以心理支持?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)嘔吐不適情況，遵醫(yī)囑予以保肝、護(hù)胃、止吐等對(duì)癥處理?；颊逿IPS術(shù)后出現(xiàn)多次爆發(fā)痛，最高疼痛評(píng)分為5分，均立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑分別予以口服、靜滴、皮下止痛藥和消炎對(duì)癥處理及完善相關(guān)檢查，后患者疼痛評(píng)分為2分，未再出現(xiàn)爆發(fā)痛及不良并發(fā)癥。2021.12.31遵醫(yī)囑予以拆除右頸部及右腹股溝處繃帶，傷口換藥。并遵醫(yī)囑予以拔出導(dǎo)尿管，管壁完整，后患者自行解小便。2022.01.03患者膽囊結(jié)石伴膽囊炎急性發(fā)作，予以抗感染、止痛解痙等對(duì)癥處理，患者及家屬要求出院。2022.01.04 醫(yī)囑予患者辦理出院，予以出院指導(dǎo)，按時(shí)復(fù)查。之后常規(guī)回訪，患者神清精神可，飲食睡眠尚可，兩便均正常，未再發(fā)生消化道出血，無(wú)特殊不適主訴。

2 護(hù)理措施

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持

飲食宣教，指導(dǎo)患者少量多餐、高熱量、維生素豐富的易消化飲食。適當(dāng)臥床休息，加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)。肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)，以植物蛋白為主。多食用含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。

2.2? TIPS術(shù)護(hù)理

2.2.1? TIPS術(shù)前

術(shù)前常規(guī)護(hù)理： 3-5 天加強(qiáng)患者呼吸和床上排便的訓(xùn)練。完善檢查： 維護(hù)肝功能， 根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)協(xié)助完善各項(xiàng)檢查。沐浴，更衣，建立左側(cè)肢體靜脈通道，遵醫(yī)囑予以保留導(dǎo)尿，妥善固定尿管，備齊術(shù)前用藥。

心理護(hù)理：向病人和家屬講解治療目的方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防并發(fā)癥的方法，以取得患者和家屬的理解。簡(jiǎn)要介紹原理及操作步驟，介紹成功案例，以消除顧慮和緊張情緒，增強(qiáng)病人信心，積極配合治療。同時(shí)注意休息，增強(qiáng)體抗力。

2.2.2? TIPS術(shù)后

術(shù)后護(hù)理：平臥位，絕對(duì)臥床休24h，48h內(nèi)限制活動(dòng)， 頸部穿刺處及右腹股溝穿刺處繃帶加壓包扎6h。注意觀察穿刺點(diǎn)是否干燥，紗布加壓包扎是否在位，嚴(yán)格交接班。

病情觀察： 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)， 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次，連續(xù)監(jiān)測(cè)4小時(shí)，穩(wěn)定后改為1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，至24小時(shí)。 觀察患者有無(wú)出血征象。血壓低者或較患者基礎(chǔ)血壓降低明顯者，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并積極配合處理。遵醫(yī)囑按時(shí)予以患者抽血查血常規(guī)、血凝、肝腎功能及血氨濃度。觀察患者大小便情況，需保持大便通暢。加強(qiáng)與患者溝通交流， 嚴(yán)密觀察患者思維，認(rèn)知情況， 以判斷是否出現(xiàn)肝性腦病并發(fā)癥。

飲食管理： 術(shù)后酌情給予清淡，易消化少渣軟食， 鼓勵(lì)多飲水， 促進(jìn)造影劑排出。以植物蛋白為宜， 一周內(nèi)禁食高蛋白飲食。

基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理：保持安靜舒適的病房環(huán)境，按時(shí)通風(fēng)換氣，注意保持口腔清潔，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免發(fā)生壓瘡。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：血氨升高及肝性腦病、出血 、膽血癥 、發(fā)熱、分流道狹窄或阻塞、肝功能損害。爆發(fā)痛，該患者出現(xiàn)多次爆發(fā)痛。發(fā)現(xiàn)病人的疼痛，指導(dǎo)病人使用疼痛評(píng)估量表，并相信病人主訴，及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助完善相關(guān)檢查，排除急腹癥，建立疼痛護(hù)理評(píng)估，并做好評(píng)價(jià)及記錄。遵醫(yī)囑按三階梯給藥原則，給予止疼藥物，記錄用藥前后疼痛級(jí)別，觀察藥物療效及病人神志情況。協(xié)助患者采取舒適體位、給予適當(dāng)按摩、音樂(lè)療法、放松等。鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，給予心理安慰。做好基礎(chǔ)護(hù)理，增加舒適度減輕疼痛。

心理護(hù)理：該患者丈夫應(yīng)對(duì)良好，一直在院細(xì)心陪伴，鼓勵(lì)多與患者交流，保持心情放松，鼓勵(lì)其表達(dá)不適處。

2.3 出院指導(dǎo)

注意分流通道通暢情況，若出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹等情況立即就診。強(qiáng)調(diào)勿暴飲暴食，攝入低蛋白飲食，進(jìn)食新鮮蔬菜水果，避免進(jìn)堅(jiān)硬、辛辣食物。注意保持大便通暢，適當(dāng)活動(dòng)。避免精神緊張，生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠和休息;心理支持，多與患者溝通，提高患者家庭支持。按時(shí)隨診。出院后保持聯(lián)系電話通暢，解釋延續(xù)護(hù)理工作，電話回訪。

3 討論總結(jié)

肝硬化無(wú)特效治療，其失代償期以對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是臨床上肝硬化最常見的并發(fā)癥，易出現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭危及生命。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門一體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）;TIPS術(shù)具有創(chuàng)傷小、效率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為控制門脈高壓出血、難治性腹水的一種治療選擇。需要做好TIPS術(shù)的護(hù)理，嚴(yán)密觀察TIPS術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)患者生命體征，需立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以等對(duì)癥處理，做好臨床高效應(yīng)對(duì)護(hù)理工作。指導(dǎo)患者少量多餐、高熱量、維生素豐富的易消化飲食。適當(dāng)臥床休息，加強(qiáng)支持治療。做好患者及家屬的溝通交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)不適之處，樹立患者的治療信心。加強(qiáng)出院后的延續(xù)護(hù)理，了解患者的飲食、睡眠、兩便、有無(wú)疼痛及消化道出血等相關(guān)情況，做好護(hù)理指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊江紅. 經(jīng)頸靜脈肝門靜脈分流術(shù)治療肝硬化并發(fā)上消化道大出血的護(hù)理 [J]. 《中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新》，2012，29，（9）：69-69

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