郝智慧 高燕 劉培景 劉炳忠 李秀蓉

【摘要】目的：探討并實踐新的藥事管理模式，為其他醫(yī)療機構開展藥事管理工作提供借鑒和參考。方法：通過藥事管理典型案例，發(fā)揮醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會作用，在醫(yī)院藥師管理工作中進行了一系列改革實踐。結果和結論：創(chuàng)新了醫(yī)院藥事管理模式，取到了良好的實踐效果，為醫(yī)院藥事管理工作的實踐提供的了成功案例。

【關鍵詞】藥事管理;合理用藥;管理模式

某三級醫(yī)院通過多次參與本地區(qū)公立醫(yī)療機構質量考核和等級醫(yī)院評審等活動，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院藥事管理工作多數(shù)流于形式，領導不重視，藥學人員認識不足。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會不能正常開展工作，發(fā)揮應有的領導作用。在

等級醫(yī)院評審過程中，存在后補材料、弄虛作假、應付檢查的行為。藥學部門為醫(yī)院藥事管理工作的執(zhí)行部門，未能履行職責。隨著國家醫(yī)療體制改革進程加深加快，藥品零加成、國家談判藥品、國家集中采購藥品等一系列措施弱化了藥學部門傳統(tǒng)的藥品采購供應的基本功能，同時對醫(yī)院藥事管理又提出了越來越嚴格的要求和考核指標，藥學部門從盈利性科室變?yōu)槌杀究剖?，醫(yī)院藥師地位變得更加尷尬同時也面臨更加嚴峻的挑戰(zhàn)和機遇。如何體現(xiàn)醫(yī)院藥師的專業(yè)價值，真正發(fā)揮藥事會對醫(yī)院藥事管理工作的領導和監(jiān)管作用是一個值得思考的問題。為此，某三級醫(yī)院對藥事管理模式進行了改革和實踐，現(xiàn)總結如下。

1 方法

1.1 藥事管理質量管理制度建立

按照甘肅省等級醫(yī)院評審要求，修訂并完善藥事管理相關制度，以正式文件下發(fā)全院。內容包括：（1）藥事會制度;（2）合理用藥相關制度。內容涉及特殊藥品管理、圍手術期抗菌藥物使用、重點監(jiān)控藥品管理、門急診處方點評等;（3）藥劑科相關制度。包括：崗位職責、藥房工作制度等;（4）醫(yī)院培訓相關制度。包括藥劑科科室人員培訓和全院臨床醫(yī)師培訓。

1.2藥事管理模式建立

藥事管理工作分三部分展開：（1）醫(yī)院管理層面-藥事管理與藥物治療學委員會 發(fā)揮藥事會的領導作用，從醫(yī)院整體上規(guī)劃藥事管理相關工作，并作出決策，指導全院藥事管理工作。（2）臨床合理用藥考核層面-醫(yī)院全面質量管理體系 多部門聯(lián)合、多維度監(jiān)管，引入臨床考核獎懲機制，提高醫(yī)院合理用藥水平。（3）臨床合理用藥服務層面 臨床藥師參與臨床診療活動，深入開展臨床藥學服務，如參與全院疑難病例討論、臨床會診、用藥咨詢、患者教育和醫(yī)務人員培訓等。

2 醫(yī)院藥事管理改革實踐和成果

2.1藥事管理成果

（1）發(fā)揮藥事會領導作用

藥事管理與藥物治療學委員會是醫(yī)院藥事管理的最高機構，通過定期召開藥事會，可以從醫(yī)院整體上規(guī)劃醫(yī)院藥事管理相關工作，并對院內藥事工作進行分析、監(jiān)測、評估和追責等[3]。醫(yī)院藥事會下設辦公室在藥劑科，為更好的發(fā)揮藥事會的管理功能，藥劑科在藥事會主任委員的支持下，實現(xiàn)了常態(tài)化召開藥事會。

原則上藥事會每季度召開一次，如有需要可以隨時召開。每年第一次藥事會總結分析上一年度全院藥品使用情況，內容包括全院藥品使用情況、全院抗菌藥物使用情況、藥品不良反應上報情況和全院重點監(jiān)控藥品使用情況等。提出問題和解決方案，明確本年度工作重點，為全年藥事管理工作指明方向。藥劑科根據藥事會決議開展全院藥事管理工作，分階段總結上報工作完成情況，不定時召開藥事會審核并作出決策。

（2）加強醫(yī)院國家基本藥物配備和使用

2019年1月17日國家衛(wèi)健委聯(lián)合國家中醫(yī)藥局發(fā)布了《關于進一步加強公立醫(yī)療機構基本藥物配備使用管理的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2019〕1號），要求提高公立醫(yī)療機構基本藥物配備占比，并納入三級公立醫(yī)院績效考核指標。為此，藥劑科以科室為單位全面梳理了院內基本藥物使用情況和可替代品種清單，深入臨床科室逐一溝通并宣講基本藥物相關政策。經2019年8月藥事會通過共新增基本藥物30個，醫(yī)院基本藥物品種占比從2018年的41.45%增加至55.97%，具體見表1。

（3）醫(yī)院新藥采購

臨床診療工作復雜，疾病類型多樣，醫(yī)院基本用藥供應目錄難以滿足臨床需求，常出現(xiàn)目錄外采購藥品的需求，而具體的藥品準入標準難以確定，新藥遴選程序和流程在執(zhí)行中出現(xiàn)各種各樣的問題。為此，藥劑科會同醫(yī)務部和質控科聯(lián)合制定了醫(yī)院新藥采購流程，并報藥事會審核通過，為新藥采購理順了正常流程。

明確規(guī)定了新藥購進的幾種情況如何處理以及處理流程，如圖1。國家政策要求的談判藥品和國家基本藥物依據臨床需求臨時采購，有明確藥敏試驗證據且無其他藥物可用時，抗菌藥物可直接臨時備案采購。新藥流程的確定簡化了工作流程，不僅為臨床藥師審批臨時采購藥品工作提供制度依據，也為臨床診療和患者用藥的安全性精準提供了保障。

（4）國家新醫(yī)保政策執(zhí)行

2019年8月國家醫(yī)療保障局發(fā)布了2019版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，要求各地嚴格執(zhí)行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品，為更好的對接國家醫(yī)保目錄，藥劑科依托藥事會，從以下幾個方面完成了對醫(yī)院基本用藥供應目錄的梳理和調整。

首先，藥劑科將醫(yī)院基本用藥供應目錄與國家醫(yī)保目錄進行比對，篩選出發(fā)生變化的藥品，并提出處理建議：①將國家重點監(jiān)控品種直接調出醫(yī)院藥品目錄;②其余調出醫(yī)保藥品，與臨床溝通尋找替代藥品后調出醫(yī)院藥品供應目錄，過渡期暫使用原有品種;③部分調出藥品如臨床有需求，暫時可單獨提出申請，經審核后予以采購，如依達拉奉注射液。

其次，經藥事會審核通過上述方案后，藥劑科根據不同情況進行了醫(yī)院供應目錄的調整，醫(yī)院順利完成了新醫(yī)保目錄的對接工作，減少了可能出現(xiàn)的問題，如患者投訴、臨床醫(yī)師不知道如何選擇治療藥物等，平穩(wěn)過度到了新醫(yī)保時期。

最后，藥劑科在與臨床溝通調整藥品時，有針對性地宣講國家醫(yī)保相關政策要求，以及對醫(yī)生在使用限制支付藥品時的監(jiān)管和考核方法，不僅很好地幫助臨床醫(yī)師更好進行臨床診療活動，而且加強了臨床藥師與臨床醫(yī)師的聯(lián)系，為下一步深入開展臨床藥學服務打下了良好的基礎。

（5）國家集中帶量采購

2019年9月30日，國家和省市醫(yī)保局等部門相繼下發(fā)了國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍方案，為保障醫(yī)院順利完成帶量采購相關工作，藥劑科進行了一系列的準備工作。首先制定了帶量采購藥品實施方案，全面分析了政策背景、中選品種經濟性、替代方案、宣講方案和執(zhí)行過程中需要解決的問題等，并提出了解決方案。其次，針對涉及到的科室進行專項宣講培訓，解答臨床醫(yī)師關于帶量采購藥品的疑惑，為帶量采購藥品順利進入臨床應用打下基礎。最后，以藥事會決議形式通過執(zhí)行帶量采購政策方案，并以多種形式進行宣傳，全院藥品替換工作順利完成。

據統(tǒng)計，截止到2020年4月，第一批25種帶量采購品種全部進入到醫(yī)院藥品供應目錄，超額完成約定采購量和采購金額。

2.2有效開展臨床藥學服務

（1）多部門協(xié)作 納入醫(yī)院績效考核體系

藥學質量考核組作為七個績效考核小組之一，是醫(yī)院全面質量管理體系重要組成部分。在醫(yī)院質控部門的牽頭下，全面開展門診處方和住院醫(yī)囑點評工作，形成了固定的工作模式和流程。如圖2。

為鼓勵臨床醫(yī)師積極對待點評結果，主動提高合理用藥水平，特設置獎勵機制。上月通報問題處方/醫(yī)囑的醫(yī)師，本月采取“回頭看”形式，對有所改善的醫(yī)師給與適當獎勵。

（2）專項處方點評

作為藥學質量缺陷考核的補充部分，主要對于考核中發(fā)現(xiàn)的常見問題和共性問題進行針對性的點評。

（3）結果

以PDCA的模式形成了醫(yī)院處方點評標準流程，持續(xù)改進并提高醫(yī)院合理用藥水平，臨床醫(yī)師對于臨床藥師的接受度增加;多部門協(xié)作，增加了藥學與臨床醫(yī)療工作的聯(lián)系，為進一步深化藥學服務打下了良好的基礎。

2.3其他

藥事管理人員的水平決定了藥事管理工作的高度和深度，為提升藥師的專業(yè)技術水平和能力，藥劑科制定了全年培訓計劃和專業(yè)提升培訓計劃，結合實際工作構建藥師的知識體系。

3 討論

經過前期調查，某三級醫(yī)院藥事管理方面存在的問題與全國其他地區(qū)同級醫(yī)院相類似，比較突出的是藥事管理制度不完善、未能很好發(fā)揮藥事會的領導作用、未能系統(tǒng)的開展臨床藥學服務[1]。針對以上問題，藥劑科發(fā)揮主觀能動性，利用自己的專業(yè)技術能力，進行了一系列藥事管理方面的探索和實踐。首先，完善藥事管理制度，重新修訂了抗菌藥物、輔助用藥和處方點評等相關制度，新增了醫(yī)院藥品質量管理相關制度，包括藥品召回、搶救藥品和退藥等內容。其次，在醫(yī)院領導的重視下，聯(lián)合質控科深入開展全院處方點評工作，包括門急診處方、出院醫(yī)囑和圍手術期抗菌藥物等，并實施獎懲制度，進一步規(guī)范醫(yī)院藥品處方，提高臨床合理用藥水平。再次，臨床藥師全程參與醫(yī)院藥事管理相關工作，利用自身專業(yè)技術知識，為藥事管理決策提供理論依據，體現(xiàn)了藥師的專業(yè)價值，得到了臨床一線醫(yī)務人員的肯定和認可，同時也加深了與臨床醫(yī)師的聯(lián)系，為臨床藥師進一步開展臨床藥學服務奠定了良好的人文基礎。最后，一個正常運行且權威的藥事管理與藥物治療學委員會對醫(yī)院藥事管理工作進行科學的管理和監(jiān)督是至關重要的，是醫(yī)院藥事管理工作正常開展的保證。

大數(shù)據時代，藥事管理更多的是對數(shù)據的分析和總結，由于醫(yī)院前期在藥事管理信息系統(tǒng)方面的欠缺，人工計算耗時長、準確度差、分析結果滯后等缺點，不能實時監(jiān)控全院藥物使用情況。為此，醫(yī)院2020年上線了合理用藥信息系統(tǒng)，有力推動了信息化建設，提高了藥師工作效率，更便捷的進行藥事管理工作，促使臨床醫(yī)師使用藥物更加合理合規(guī)。

4 結論

醫(yī)院藥事管理工作重要且復雜，健全的藥事管理制度是基礎，而真正發(fā)揮藥事管理與藥物治療學委員會的領導作用是關鍵。某三級醫(yī)院通過藥事會解決一系列藥事管理相關工作的實踐，把藥事會從文件中做到了實際工作中，創(chuàng)新了原有的藥事管理模式，取得了良好的效果，希望對同行有一定的啟示和幫助。

參考文獻

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