摘要：傳統(tǒng)的病案管理主要是紙質(zhì)病案和手工操作，這種方法在病案管理中存在一定弊端，如病案利用困難，可及性不足，利用水平低等。隨著人們?cè)絹碓街匾曌陨聿±畔?，這種病案管理方法已經(jīng)無法滿足其需求?；诖耍疚奶骄苛艘环N全新的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院病案管理模式，是一種利用互聯(lián)網(wǎng)和技術(shù)集成等高科技對(duì)病案實(shí)施網(wǎng)絡(luò)管理的方式。為了實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)病案管理系統(tǒng)的建設(shè)，需要改進(jìn)結(jié)構(gòu)化病案的頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建醫(yī)院信息系統(tǒng)與病案互聯(lián)的平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)病案信息資源的深度應(yīng)用，加強(qiáng)病案的法律監(jiān)管，提高病案管理人才的專業(yè)素質(zhì)。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)技術(shù);信息化;病案管理;系統(tǒng)建設(shè)

病案就是我們通常所說的病歷，病歷中包含患者從觀察、檢查到治療等全部過程，是每一位患者最原始的醫(yī)療信息記錄，它可作為評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療水平的重要依據(jù)，也是醫(yī)院管理和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析的原始數(shù)據(jù)?；谛畔⒒牟粩噙M(jìn)步，我國(guó)在病案管理中也逐步加強(qiáng)其規(guī)范性，但是實(shí)際運(yùn)用中，信息化應(yīng)用較為零碎、半信息化程度較多。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍舊使用手工病案和紙質(zhì)病案的方式進(jìn)行管理和存檔。手工和紙質(zhì)病例自身存在的缺陷，已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代患者對(duì)病例的了解。因此，研究醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的建設(shè)模式是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心任務(wù)，尤其是連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的實(shí)施模式。本文研究了Internet平臺(tái)下醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)模式。

1 互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)下醫(yī)院病案管理系統(tǒng)建設(shè)模式

目前，大多數(shù)醫(yī)院采用的是以紙質(zhì)病案管理為基礎(chǔ)而設(shè)計(jì)的病案管理模式，互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)的引進(jìn)并不能完全解決這個(gè)問題。反而，在電子和手動(dòng)操作之間，不僅未簡(jiǎn)化病歷管理，還增加一定的工作量。因此，應(yīng)當(dāng)以電子病歷為研究對(duì)象，合理利用互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)，建立完整的、完善的醫(yī)院病歷管理新模式（見圖1），真正促進(jìn)病案信息的融合，減少工作人員工作壓力，使病歷信息管理更加方便、更加有效。

2 互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)下醫(yī)院病案管理系統(tǒng)建設(shè)過程

2.1 基于OCR技術(shù)的病案回收

隨著電子病歷的普及應(yīng)用，但是醫(yī)院實(shí)際工作中還有一些需要患者簽字的情況告知書、知情同意書類的紙質(zhì)病案，無法真正意義上實(shí)現(xiàn)電子化，還需要管理人員進(jìn)行手工錄入，保證電子信息病案的完整性。隨著光學(xué)字符識(shí)別（Optical Character Rec-ognition，OCR）技術(shù)的發(fā)展和成熟，在醫(yī)院病案回收過程中可充分運(yùn)用這一技術(shù)。光學(xué)字符識(shí)別技術(shù)（簡(jiǎn)稱：OCR）雖不能保證字符識(shí)別100%準(zhǔn)確，但其優(yōu)勢(shì)是具有相對(duì)規(guī)整的病案格式，可以通過對(duì)OCR識(shí)別軟件進(jìn)行針對(duì)性設(shè)置，便可以將信息自動(dòng)錄入到指定位置，大大提高工作效率，降低病案管理人員的工作強(qiáng)度。同時(shí)，在運(yùn)用OCR技術(shù)進(jìn)行病案回收過程中，要注意以下幾個(gè)方面：（1）識(shí)別引擎選擇方面。市場(chǎng)上存在各種各樣的生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的OCR 識(shí)別引擎，如飛騰、方正等，盡量選取開源的、中英文并重的識(shí)別引擎，如Tesseract -OCR等引擎值得重點(diǎn)考慮;（2）采購(gòu)識(shí)別設(shè)備方面。由于識(shí)別引擎基本都需要安裝到手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備上使用，手機(jī)本身的攝像頭并不適合識(shí)別工作，則需要采購(gòu)一些具有固定識(shí)別探頭、有固定識(shí)別放置面板的識(shí)別設(shè)備;（3）人工校對(duì)方面。OCR技術(shù)識(shí)別功能并不能保證完全正確，離不開人工校對(duì)。人工校對(duì)可極大提高識(shí)別效率，降低識(shí)別錯(cuò)誤，提高病案回收階段的準(zhǔn)確率。

2.2 基于微信小程序的病案質(zhì)控

病案管理界在病案質(zhì)控方面一致認(rèn)為，病案質(zhì)控不能只單靠病案質(zhì)控員，還需要適時(shí)引入大量的臨床一線高年資專家，有效監(jiān)控病案質(zhì)控工作質(zhì)量與水平。傳統(tǒng)的病案質(zhì)控工作，大多數(shù)是通過定期召開質(zhì)控專家、質(zhì)量管理人員和質(zhì)控員會(huì)議來進(jìn)行的，然而，面對(duì)面的會(huì)議費(fèi)時(shí)費(fèi)力，質(zhì)控效率低下，一些質(zhì)控專家和質(zhì)控員由于臨床工作的特殊性無法參加會(huì)議。隨著病案質(zhì)控在微信小程序的開發(fā)，充分利用微信作為即時(shí)通訊的靈活性、共享性、時(shí)效性、通用性的特點(diǎn)，有效利用質(zhì)控專家、質(zhì)控員的碎片時(shí)間，完成病案質(zhì)控工作。但是，在使用微信小程序的病案質(zhì)控新模式時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)∶（1）病案信息的保密性。微信小程序通常是由專業(yè)的信息技術(shù)公司研發(fā)的，病案信息極容易泄漏，這就需要在使用此程序前買斷小程序的所有權(quán)益，保證病案信息私密性。（2）加強(qiáng)相關(guān)人員的教育引導(dǎo)。由于微信屬于社交平臺(tái)，雖然微信小程序可以設(shè)置無法分享，但是截圖亦可泄漏信息，因此，醫(yī)院要加強(qiáng)相關(guān)人員的教育引導(dǎo)工作，注意保護(hù)患者隱私，勿截圖分享，更不能隨意傳播病案信息。

2.3 基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的病案智能編碼

在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算、臨床路徑、臨床?？粕陥?bào)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)定等方面疾病和外科手術(shù)的分類編碼發(fā)揮著重要作用。病案的ICD編碼作為傳統(tǒng)疾病和外科手術(shù)分類編碼的基礎(chǔ)，此系統(tǒng)雖然科學(xué)有效，但是過于繁雜、枯燥、抽象，不方便快速學(xué)習(xí)和掌握，且操作人員出錯(cuò)概率較高。基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的病案智能編碼系統(tǒng)首先通過機(jī)器的大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)自動(dòng)捕獲和學(xué)習(xí)醫(yī)院病案信息系統(tǒng)，并完成初步的編碼規(guī)則練習(xí)。然后，通過新生成的ICD標(biāo)準(zhǔn)編碼與原始病歷數(shù)據(jù)之間的比較規(guī)則，提高智能編碼系統(tǒng)的編碼能力和準(zhǔn)確性?；谙到y(tǒng)框架的設(shè)計(jì)是大數(shù)據(jù)技術(shù)的病案智能編碼系統(tǒng)的關(guān)鍵，本研究認(rèn)為系統(tǒng)框架至少應(yīng)包含4 層，即應(yīng)用服務(wù)層、數(shù)據(jù)模型層、數(shù)據(jù)處理層、外圍數(shù)據(jù)源等。

2.4 基于二維碼的病案自動(dòng)歸檔

在傳統(tǒng)的病案管理模式下，病案的歸檔入庫(kù)依賴于病案管理員的手工操作，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且容易出錯(cuò)。自二維碼的病案自動(dòng)歸檔技術(shù)應(yīng)用后，可將病案的文檔信息和患者的關(guān)鍵基本信息編譯成二維碼，并附著在所有病案的固定位置。當(dāng)機(jī)器識(shí)別特定位置的二維碼并分析其攜帶的信息時(shí)，可以高效自動(dòng)地完成病歷的自動(dòng)歸檔和入庫(kù)。二維碼的病案自動(dòng)歸檔需注意：使用不同的底層技術(shù)將導(dǎo)致基于二維碼的病案自動(dòng)歸檔流程不同，但其總體流程仍需滿足實(shí)際工作的需要，本研究認(rèn)為基于二維碼的病案自動(dòng)歸檔流程至少應(yīng)包含3個(gè)步驟，見圖2。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院病案管理在患者就醫(yī)、醫(yī)生接診和管理者監(jiān)管方面在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)應(yīng)用方面還不完善，有待進(jìn)一步開發(fā)研究。同時(shí)，也要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作情況，建立科學(xué)化的數(shù)據(jù)參考，盡量在醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行升級(jí)或改造，在此基礎(chǔ)上建立新的病案管理體系，避免標(biāo)準(zhǔn)制定和實(shí)際應(yīng)用背道而馳。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介：李夢(mèng)露，女，漢族，重慶市開州區(qū)，1986年1月16日，碩士研究生，數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)工程師， 研究方向：計(jì)算機(jī)軟件與理論

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