雷 璐

恩施州中心醫(yī)院(湖北 恩施 445000)

乳腺癌是婦科常見惡性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查顯示乳腺癌發(fā)病呈年輕化趨勢[1]。手術(shù)治療是目前乳腺癌重要的治療方案，并取得一定成效，術(shù)后3年復(fù)發(fā)率達(dá)29.11%，這使中青年乳腺癌患者常伴發(fā)焦慮抑郁情緒，復(fù)發(fā)恐懼感顯著增強，甚至喪失治療信心，導(dǎo)致不良預(yù)后[2-3]。接納承諾干預(yù)(ACT)理念是由Steven C等提出的心理療法，幫助患者建立主動開放心理態(tài)度，使患者主動參與疾病體驗，減少或避免經(jīng)驗性回避，以減輕恐懼心理[4]，既往已被報道用于直腸癌患者[5]。本研究將這一理念用于中青年乳腺癌患者，探討其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019年10月-2020年10月恩施州中心醫(yī)院診治的乳腺癌患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在超聲引導(dǎo)下行穿刺活檢證實為乳腺癌[6]；②年齡18～60歲；③所有患者均對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史者；②合并有其他惡性腫瘤者；③肝腎功能嚴(yán)重不全者。采用隨機數(shù)字表法將84例患者分為觀察組和對照組，每組各42例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2研究方法根據(jù)公式n=2[(μα+μβ)б/δ]2，考慮10%脫落率，計算樣本量，n1=n2=41.79，取n=42。觀察組42例行ACT管理：①干預(yù)前準(zhǔn)備：成立ACT團(tuán)隊，成員包括婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師4名、護(hù)士長1名及護(hù)師5名，由副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)收集ACT理論相關(guān)視頻和文字資料，進(jìn)行3次集中培訓(xùn)，每次45 min。②ACT具體方案：以團(tuán)體活動形式分批開展，活動地點在科室活動室，每次45 min～1 h，根據(jù)患者入院順序，每次活動安排3～5名患者及其家屬參與，并由責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士陪同，每位患者均參與第1至第4次主題活動，活動每4周1次，第1次活動于術(shù)后1周內(nèi)開始。第1次主題活動：“你我相遇、活在當(dāng)下”。先由患者進(jìn)行自我介紹，讓患者間相互認(rèn)識熟悉，再由護(hù)師介紹ACT原理、方法及作用機制。指導(dǎo)患者進(jìn)行正念訓(xùn)練和腹式呼吸放松法。第2次主題活動：“靈活聯(lián)想，接納自己”：首先進(jìn)行正念訓(xùn)練，指導(dǎo)患者畫自畫像和盲眼交談，讓患者明白自我狀態(tài)。再由護(hù)師引導(dǎo)患者進(jìn)行自我審視，通過詢問和情緒引導(dǎo)。讓患者明白恐懼心理的根源，以正確心態(tài)接納自己。第3次主題活動：“明確目標(biāo)，承諾行動”：根據(jù)患者家庭環(huán)境和個人愛好，由責(zé)任護(hù)師協(xié)助患者選定努力方向，制定短期目標(biāo)和中長期規(guī)劃。明確目標(biāo)后在主題活動中由患者自己一一公開承諾，表述自己的決心計劃。由護(hù)師和家屬共同參與，鼓勵督促患者按規(guī)劃行動，并以日記形式記錄每日精神狀態(tài)和社交活動。第4次主題活動：“克服障礙，戰(zhàn)勝恐懼”：由患者自己介紹本階段精神狀態(tài)和社交情況。再選取2～3名執(zhí)行情況較好，無明顯恐懼心理的患者分享個人經(jīng)驗，以榜樣力量引導(dǎo)患者，最后由副主任醫(yī)師總結(jié)發(fā)言，提出下一階段護(hù)理建議，具體問題和方法見表2。

表2 護(hù)理干預(yù)措施

對照組42例術(shù)后行常規(guī)認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，住院期間由主管護(hù)士向患者介紹術(shù)后注意事項和術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，針對不適給予相應(yīng)處理。出院后每2周電話聯(lián)系1次，了解患者心理狀態(tài)，對患者進(jìn)行開導(dǎo)、鼓勵，引導(dǎo)患者正確面對。

1.3觀察指標(biāo)分別在護(hù)理前(術(shù)后當(dāng)天)和護(hù)理后(護(hù)理干預(yù)8周后)采用自我效能(GSES)量表對患者自我效能進(jìn)行評估。GSES項目與總分相關(guān)系數(shù)0.60～0.77[7]，包括10個條目，按Likert 4級評分法計分，得分越高，自我效能越高。分別在護(hù)理前后采用接納與行動問卷(AAQ-Ⅱ)評估心理僵化與經(jīng)驗性回避程度，AAQ-Ⅱ共7個條目，按1-7分計分，得分越高，經(jīng)驗性回避程度越強。AAQ-ⅡCronbach α系數(shù)為0.88[8]?？謶旨膊∵M(jìn)展簡化量表(FoP-q-SF)Cronbach α系數(shù)0.812～0.883[9]，包括12個條目，按Likert 5級評分法計分，得分越高，恐懼心理越強。以FoP-q-SF評分≥36分為有明顯復(fù)發(fā)恐懼感。所有問卷均由責(zé)任護(hù)士發(fā)放，由患者獨立作答，然后由護(hù)士回收記錄。

2 結(jié)果

2.1兩組GSES與AAQ-Ⅱ評分比較研究期間對照組失訪2例，做脫落刪失處理，觀察組無脫落失訪病例。除失訪病例外，所有問卷均回收，均為有效問卷。護(hù)理后觀察組GSES評分顯著高于對照組，AAQ-Ⅱ評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組GSES與AAQ-Ⅱ評分比較

2.2兩組FoP-q-SF評分比較護(hù)理后觀察組FoP-q-SF各項目評分低于護(hù)理前，且低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組FoP-q-SF評分比較分)

2.3兩組復(fù)發(fā)恐懼感比較觀察組患者護(hù)理前FoP-q-SF評分≥36分者26例，對照組29例，兩組具有明顯復(fù)發(fā)恐懼感發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.474，P=0.491)；護(hù)理后觀察組患者有明顯復(fù)發(fā)恐懼感者11例，對照組21例，觀察組明顯復(fù)發(fā)恐懼感發(fā)生率低于對照組(χ2=4.359，P=0.037)。

3 討論

ACT是基于認(rèn)知行為干預(yù)的經(jīng)驗性心理療法，以心理靈活性六邊形為核心干預(yù)內(nèi)容，根據(jù)心理病理模型，設(shè)計相反的干預(yù)內(nèi)容，即通過接觸當(dāng)下、認(rèn)知融合、接納、自我覺察、澄清價值及承諾行動一系列干預(yù)計劃，提高心理靈活性[10-11]，更有意識的與當(dāng)下環(huán)境融合，使患者積極面對變故。ACT有助于患者避免經(jīng)驗性回避，幫助患者樹立信心，克服自卑心理。許湘華等[12]研究認(rèn)為與單純認(rèn)知干預(yù)相比，ACT克服人格障礙和恐懼癥效果更好。ABC理論還認(rèn)為困擾人心理的不是事件本身，而是對事件的看法[13-14]。因而，通過ACT改變患者心理狀態(tài)，克服自卑恐懼感，對提高患者治療依從性，改善預(yù)后具有重要意義。

對于中青年乳腺癌患者而言，雖然根治術(shù)可達(dá)到治愈效果，但術(shù)后仍存在不同程度的復(fù)發(fā)率，是影響患者心理健康狀態(tài)的關(guān)鍵[15]。另外，中青年人群社會經(jīng)濟壓力較大，乳腺癌給患者社會生活帶來重大變化，成為不良心理應(yīng)激的重要誘發(fā)因素。部分患者術(shù)后因?qū)Π┌Y復(fù)發(fā)的恐懼，產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，造成主觀幸福感降低[16]。自我效能是影響患者復(fù)發(fā)恐懼的高危因素，杜世正等[17]報道還顯示自我效能評分與復(fù)發(fā)恐懼評分呈顯著相關(guān)性。本研究觀察組患者術(shù)后采用ACT，通過情緒引導(dǎo)和正念訓(xùn)練啟發(fā)患者反思回憶，讓患者重新審視自我，感受生命意義，定位生存價值。進(jìn)而使患者接納自己，并主動參與家庭社會生活，融入當(dāng)下生活，同時積極配合臨床治療。本研究結(jié)果也顯示觀察組患者GSES評分顯著高于對照組，提示ACT有助于提高患者自我效能，使患者能正確面對疾病，逐漸克服心理障礙。另外，觀察組患者AAQ-Ⅱ評分高于對照組，提示ACT可引導(dǎo)患者思考自我，這有助于防止乳腺癌患者因負(fù)性思維影響，逃避事實，增加自卑和復(fù)發(fā)恐懼感。

本研究結(jié)果還顯示護(hù)理后觀察組FoP-q-SF各因子評分均低于對照組，提示ACT有助于減輕患者對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼感，這可能與ACT提高患者自我效能有關(guān)。ACT可幫助患者樹立信心，找尋生活希望，在面對乳腺癌所致的應(yīng)激反應(yīng)和情感困擾時，具有較強的耐受力[18]，這可使患者自覺努力克服情緒障礙，避免經(jīng)驗性回避，進(jìn)而減輕恐懼感。

綜上所述，ACT用于中青年乳腺癌患者有助于提高患者自我效能，避免經(jīng)驗性回避，減輕對癌癥的復(fù)發(fā)恐懼感。