謝志忠

安仁縣人民醫(yī)院外二科(湖南 郴州 423600)

肱骨髁間骨折為肘關節(jié)嚴重創(chuàng)傷，骨折往往呈粉碎性，復位難度大；同時，該部位的解剖結(jié)構(gòu)比較復雜，軟組織、關節(jié)、神經(jīng)、血管以及重要肌肉組織豐富，如果處理不恰當會造成肘關節(jié)異位骨化、攣縮、疼痛、僵硬等并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響[1-2]。臨床上對于復雜性肱骨髁間骨折多采取手術內(nèi)固定治療，較多采用的內(nèi)固定術式為克氏針內(nèi)固定和雙側(cè)接骨板內(nèi)固定，其中克氏針內(nèi)固定術式操作簡便，能夠?qū)λ楣菈K進行妥善固定；雙側(cè)接骨板內(nèi)固定術式固定穩(wěn)固，能為骨折部位提供較好的內(nèi)固定，而且滿足了復雜解剖結(jié)構(gòu)，粘附性能良好，有利于患者術后早期恢復[3-4]。本研究通過回顧性分析近年來收治的復雜肱骨髁間骨折患者的病例資料，對克氏針內(nèi)固定與雙側(cè)接骨板內(nèi)固定治療的臨床療效進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集湖南省安仁縣人民醫(yī)院2019年10月-2020年10月收治的復雜肱骨髁間骨折73例患者，納入標準：①均為閉合性、新鮮骨折；受傷至手術時間在2周以內(nèi)；②病例資料完整；③手術均成功。排除標準：①伴有神經(jīng)血管損傷；②伴有患側(cè)肢體其他部位骨折；③受傷前患側(cè)肢體存在功能障礙；④年齡<18歲；⑤存在精神、智力障礙或者語言功能障礙。其中男性39例，女性34例；年齡24～71歲，平均(45.98±9.03)歲。根據(jù)不同治療方案分為雙側(cè)接骨板修復組(n=37)和克氏針內(nèi)固定組(n=36)。

1.2治療方法兩組患者均為肱三頭肌兩側(cè)入路，全身麻醉，取側(cè)臥位，將患肢向上，屈肘放于臂架上，于上臂根部上驅(qū)血帶；于肘后正中取長度為12～15 cm的切口，使肱三頭肌充分顯露，然后沿著上臂內(nèi)側(cè)肌間隔慢慢深入，顯露尺神經(jīng)，并注意避免損傷尺神經(jīng)；然后經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間隔提拉肱三頭肌，充分暴露肱骨髁間以及髁上；對髁間骨折進行復位，盡量確保關節(jié)面達到解剖復位。

1.2.1 克氏針內(nèi)固定組 行克氏針內(nèi)固定術式治療，平行關節(jié)面取2枚克氏針由外上髁鉆入至內(nèi)上髁，對髁間進行固定，然后復位髁上骨折部位，在復位效果滿意之后對鷹嘴截骨塊進行復位，取克氏針張力帶行內(nèi)固定；沖洗手術切口并留置引流管，然后縫合切口，術畢。

1.2.2 雙側(cè)接骨板修復組 行雙側(cè)接骨板內(nèi)固定術式治療，髁間骨折復位之后，根據(jù)患者骨折塊大小以及位置等選取適宜的克氏針進行臨時固定，復位固定效果滿意后選取長度為3.5～4.0 mm的螺釘進行貫穿固定，固定時注意尺神經(jīng)位置，避免損傷尺神經(jīng)；而且選取螺釘時要選取全螺紋螺釘，并注意螺釘長度，以免增加骨折端壓力導致肱骨髁壓縮，導致髁間短縮；牽拉肱骨遠端并進行復位，然后維持力線進行糾正旋轉(zhuǎn)，取克氏針進行臨時固定；觀察復位效果，滿意之后取內(nèi)外側(cè)雙接骨板進行內(nèi)固定，在術中透視下擰入螺釘，避免穿入至遠端的關節(jié)面以及關節(jié)軟骨，固定完畢之后沖洗切口，留置引流管，然后縫合切口，術畢。

1.3術后處理術后兩組患者均給予常規(guī)消腫及預防感染、異位骨化，術后48 h將引流管拔除；于術后第2 d指導患者開始進行功能鍛煉，屈伸腕關節(jié)、握拳等；術后1周開始進行被動活動，術后2周進行肘關節(jié)屈伸；術后第8周根據(jù)患者恢復情況逐步進行力量鍛煉，由輕至重，以患者能耐受為主。

1.4觀察指標①比較兩組患者手術指標包括手術時間、術中出血量，記錄兩組患者住院時間以及術后并發(fā)癥。②術后隨訪12個月，根據(jù)Mayo肘關節(jié)功能評分標準對患者臨床療效進行評價[5]，包括日?；顒?、穩(wěn)定性、運動功能以及疼痛4個項目，滿分100分，其中<60分以下為差，60～74分為中，75～89分為良，≥90分為優(yōu)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③分別于術前及術后1、6、12個月評價術后肘關節(jié)活動度。④視覺模擬評分(VAS)對患者術后1、3 d疼痛進行評價[6]，其中0分表示無疼痛；1～3分表示輕度疼痛，可忍受，不影響睡眠；4～6分表示中度疼痛，影響睡眠，尚可忍受；7～10表示重度疼痛，難以忍受。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折部位、骨折AO分型以及受傷至入院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組術間及術后相關指標比較雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組手術時間以及術中出血量均明顯高于克氏針內(nèi)固定組(P<0.05)；兩組患者住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術間及術后情況比較

2.3臨床療效比較術后隨訪12個月，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組骨折愈合時間3～8個月，平均(5.32±0.23)個月；克氏針內(nèi)固定組骨折愈合時間4～9個月，平均(5.76±0.34)個月，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組骨折愈合時間明顯低于克氏針內(nèi)固定組(t=-2.278，P<0.05)；術后12個月，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組優(yōu)良率明顯高于克氏針內(nèi)固定組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.4兩組肘關節(jié)活動度比較術后1、6、12個月，兩組患者肘關節(jié)活動度均明顯高于術前(P<0.05)；雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組肘關節(jié)活動度明顯高于克氏針內(nèi)固定組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者肘關節(jié)活動度比較

3 討論

肱骨髁間骨折為臨床中常見的一種肘關節(jié)骨折，處理困難，其治療措施包括手術治療以及保守治療，其中早期以保守治療為主，但難以達到滿意固定及復位，且增加了肘關節(jié)僵硬、鷹嘴骨不連以及尺神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生風險，尤其是復雜肱骨髁間骨折，療效欠佳[7]。近年來，隨著對肱骨髁間骨折研究逐步深入以及手術技巧、固定材料等發(fā)展，手術切開復位內(nèi)固定已成為肱骨髁間骨折主要治療措施。在手術切開復位內(nèi)固定過程中，可以選取不同內(nèi)固定材料及方式，如單鋼板、克氏針、Y型鋼板以及雙鋼板內(nèi)固定等[8]。由于單鋼板固定不符合肱骨遠端雙柱結(jié)構(gòu)生物力學的要求，而且僅僅固定一側(cè)，固定強度比較差，不利于患者早期開展功能鍛煉，現(xiàn)在較少應用[8]。Y型鋼板雖然符合肱骨遠端生物力學的要求，防止了兩髁出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位以及尺骨鷹嘴碰撞鋼板等情況，但固定強度亦相對較差，對于復雜肱骨髁間骨折無法形成有效加壓，不利于改善患者肘關節(jié)活動度[9]。

克氏針內(nèi)固定可以對碎骨塊進行有效固定，多點交叉可以防止旋轉(zhuǎn)，內(nèi)外髁以及髁間克氏針可以形成三角形狀，支撐作用較強，而且操作簡便，縮短了手術時間，二次手術取出內(nèi)固定亦較方便[10]。雙側(cè)接骨板內(nèi)固定比較符合肱骨遠端生物力學的要求，內(nèi)側(cè)及外側(cè)鋼板固定在互成90度的平面之上，其抗疲勞作用和固定剛度較強，固定強度滿意[11]。羅本泰等[12]研究顯示，雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的肘關節(jié)功能評分和骨折愈合時間明顯優(yōu)于Y型鋼板，且并發(fā)癥更少。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組手術時間以及術中出血量明顯高于克氏針固定組(P<0.05)，主要與手術操作有關，克氏針內(nèi)固定操作簡便，無須臨時固定等，因而手術用時更短，且減輕了手術創(chuàng)傷。這與臨床相關研究結(jié)果一致[13]。本研究結(jié)果顯示術后12個月，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組臨床療效明顯優(yōu)于克氏針內(nèi)固定組；而且術后1、6、12個月，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定組肘關節(jié)活動度均明顯高于克氏針內(nèi)固定組(P<0.05)，提示雙側(cè)接骨板內(nèi)固定明顯提高了復雜肱骨髁間骨折患者肘關節(jié)活動度和肘關節(jié)功能。臨床上及早開展功能鍛煉以及牢固固定是促進肱骨髁間骨折患者骨折愈合及肘關節(jié)功能快速恢復的關鍵[14]?？耸厢槂?nèi)固定術式材料薄弱，導致剛度以及應變效果不佳，無法提供長期堅強固定，而且穩(wěn)定性相對較差，不利于開展功能鍛煉[15]。而雙側(cè)接骨板內(nèi)固定通過內(nèi)、外兩側(cè)進行固定，不僅可以為骨折部位提供堅強固定，而且生物力學固定效果更加理想，有助于患者及早開展功能鍛煉，從而提高了患者肘關節(jié)功能，并有利于促進骨折愈合[16]。

兩組患者術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及術后1、3d的VAS評分均無明顯差異(P>0.05)，表明雙側(cè)接骨板內(nèi)固定雖然手術操作相對復雜，但是并未增加患者術后疼痛程度以及并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者住院時間。對于復雜髁間骨折患者，術后尺神經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥或者遲發(fā)癥狀的情況并不少見，骨折發(fā)生時的創(chuàng)傷以及手術過程中的牽拉等造成尺神經(jīng)損傷，而且金屬置入物等對尺神經(jīng)產(chǎn)生的機械性刺激均是尺神經(jīng)前置的重要指征[17]。在對尺神經(jīng)進行處理時要注意，首先要探查出尺神經(jīng)，在牽拉時要注意動作輕微，要避免長時間牽拉以及過度牽拉，并時刻保持濕潤；盡量不要打開尺神經(jīng)管，盡可能保留纖維床，防止術后瘢痕粘連；在內(nèi)側(cè)固定螺釘時要注意由內(nèi)側(cè)髁向外側(cè)髁以平行滑車軸線穿過，尤其是關節(jié)內(nèi)骨出現(xiàn)缺損的患者更要注意，有需要患者可進行植骨。

綜上所述，相較于克氏針內(nèi)固定，雙側(cè)接骨板內(nèi)固定明顯提高了復雜肱骨髁間骨折患者肘關節(jié)活動度和肘關節(jié)功能，縮短了骨折愈合時間，且未增加并發(fā)癥以及加重術后疼痛程度，值得臨床推廣采用。