胡立芬，李家斌，葉 英，殷 俊，劉艷艷，馬雪嬌

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科(安徽 合肥 230022)

自第一個抗菌藥物——青霉素分離出來之后，就被廣泛用于各種抗感染治療中，近年來因為抗菌藥物的廣泛應(yīng)用甚至是濫用，使病原菌的耐藥率逐年上升，發(fā)展出眾多耐藥菌及多重耐藥菌，嚴(yán)重威脅人類的健康，因此建立合理使用抗菌藥物認(rèn)知具有重要意義[1]。而醫(yī)學(xué)生作為臨床醫(yī)生的預(yù)備人員，在學(xué)校里掌握細(xì)菌真菌感染、耐藥菌感染及抗菌藥物合理應(yīng)用的基本知識是十分必要的[2]。隨著醫(yī)學(xué)水平進(jìn)步，傳統(tǒng)教學(xué)僅通過課本傳授知識的模式，難以滿足醫(yī)學(xué)生們的學(xué)習(xí)需求，也無法滿足臨床患者的醫(yī)療需求，因此為縮短醫(yī)學(xué)生與臨床實際之間的距離，采取新的教學(xué)模式刻不容緩[3]。案例模式是一種側(cè)重于師生活動及學(xué)生之間互動討論的新型教學(xué)模式，多用于管理、工商學(xué)中，但近年來有研究顯示其應(yīng)用于臨床教學(xué)中也取得良好效果[4]。本研究力圖為醫(yī)學(xué)生們建立合理使用抗菌藥物必要性的意識體系，應(yīng)用案例模式教學(xué)，觀察其對醫(yī)學(xué)生們合理使用抗菌藥物認(rèn)知程度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年3月-2020年8月間我校醫(yī)學(xué)生732名為研究對象，以2019學(xué)年第2學(xué)期醫(yī)學(xué)生370名為對照組，以2020學(xué)年第2學(xué)期醫(yī)學(xué)生362名為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：初次學(xué)習(xí)《細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物合理應(yīng)用》課程；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有相關(guān)臨床實習(xí)經(jīng)驗；重修研究課程學(xué)生。其中對照組男195名，女175名；年齡20～25歲，平均(23.25±1.83)歲；上學(xué)期期末考試平均績點(3.75±0.34)。研究組男182名，女180名；年齡20～24歲，平均(22.95±2.16)歲；上學(xué)期末平均績點(3.82±0.23)。兩組醫(yī)學(xué)生在性別、年齡、平均績點等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)教學(xué)，內(nèi)容包括:①認(rèn)識抗菌藥物：幫助醫(yī)學(xué)生們認(rèn)識各類抗菌藥物，以抗菌藥物的不同作用機制展開單元教學(xué)。②了解病原菌耐藥現(xiàn)狀：幫助醫(yī)學(xué)生們了解各種病原菌的耐藥現(xiàn)狀，然后以不同菌屬的致病原理展開系統(tǒng)教學(xué)。③合理用藥：幫助醫(yī)學(xué)生們建立合理用藥的意識、培養(yǎng)其合理用藥、防止抗菌藥物濫用的責(zé)任感。

1.2.2 研究組 采取案例模式教學(xué)，內(nèi)容包括：案例講解分為幾個類型，第一種是老師舉出臨床患者案例，結(jié)合剛講解的病原菌等理論內(nèi)容，讓學(xué)生們討論如何開出抗菌藥物處方，待學(xué)生們討論完畢后老師再進(jìn)行講解，第二種是老師舉出錯誤抗菌藥物處方案例，結(jié)合剛才所學(xué)的耐藥菌、抗菌藥物等內(nèi)容，讓醫(yī)學(xué)生分析處方的錯誤之處，該處方是否有濫用抗菌藥、處方劑量是否符合患者實際情況等問題，就醫(yī)學(xué)生的討論結(jié)果一一分析，第三種是老師模擬設(shè)計案例，同樣可以從錯誤處方和特殊患者情況兩方面來設(shè)計案例，幫助醫(yī)學(xué)生靈活思考，提高其分析抗菌處方和合理開具抗菌藥處方的能力。通過設(shè)計模擬案例提升醫(yī)學(xué)生的實際處理問題的能力，將醫(yī)學(xué)生分成小組，在每一單元理論教學(xué)內(nèi)容結(jié)束后讓其分組討論，老師根據(jù)本單元教學(xué)的內(nèi)容發(fā)布討論任務(wù)，每個小組將討論并設(shè)計一個患者案例及其用藥處方，然后分別展示，首先展示每個小組的模擬患者案例，其他小組討論如何用藥，醫(yī)學(xué)生討論完畢后再由給予模擬患者案例的小組展示其討論出的用藥處方，老師針對其他醫(yī)學(xué)生的討論和設(shè)計案例小組學(xué)生的用藥處方做出評價，可以從兩方面展開教學(xué)，一是針對模擬案例本身，分析其是否有設(shè)計不合理之處、是否存在患者病癥與病原菌感染之間的矛盾，幫助設(shè)計模擬案例的醫(yī)學(xué)生更好的意識到臨床實際中的縝密邏輯，二是針對其他人對于模擬案例中的處方回答，針對醫(yī)學(xué)生的用藥處方進(jìn)行分析是否有不合理，甚至濫用抗菌藥物的地方，并給予糾正與思想上強調(diào)濫用抗菌藥物的危害性，引起醫(yī)學(xué)生的重視；最后在老師回答完畢后讓每小組總結(jié)本小組在模擬案例設(shè)計里的不足及本次課程中的收獲，幫助提高實際操作能力。

教學(xué)結(jié)束時兩組醫(yī)學(xué)生均接受理論知識及實際操作能力的考核，并對教學(xué)做出滿意度評價。

1.3觀察指標(biāo)①合理使用抗菌藥物認(rèn)知水平：以問卷調(diào)查的形式了解兩組醫(yī)學(xué)生合理使用抗菌藥物認(rèn)知水平，問卷內(nèi)容包括：了解耐藥菌含義、了解病原菌耐藥后果、了解濫用抗菌藥物含義、了解濫用抗菌藥物的后果、了解抗菌藥物與細(xì)菌耐藥性之間的關(guān)系、了解我國耐藥菌現(xiàn)狀、了解抗菌藥物使用與防止耐藥菌之間的關(guān)系。②抗菌藥物合理應(yīng)用能力：比較兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)結(jié)束后抗菌藥物合理應(yīng)用能力，考核內(nèi)容均來自于日常教學(xué)內(nèi)容，以試卷形式出題，包括填空5題，4分/題，單項選擇15題，2分/題，判斷10題，2分/題，問答2題，15分/題，得分范圍0～100分，得分越高說明抗菌藥物合理應(yīng)用能力越強。③教學(xué)滿意度：教學(xué)結(jié)束時，以問卷的形式收集并比較兩組醫(yī)學(xué)生的教學(xué)滿意度，將滿意度分為非常滿意、一般滿意、不滿意3個類別，滿意度=(非常滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組醫(yī)學(xué)生合理使用抗菌藥物認(rèn)知水平比較研究組醫(yī)學(xué)生各項了解率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生合理使用抗菌藥物認(rèn)知比較[n(%)]

2.2兩組醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理應(yīng)用能力比較教學(xué)結(jié)束后，研究組醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理應(yīng)用能力得分[(89.35±3.41)分]高于對照組[(81.26±5.34)分](t=24.370,P<0.05)。

2.3兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度比較研究組醫(yī)學(xué)生滿意度高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討論

對于在校醫(yī)學(xué)生來說，學(xué)習(xí)病原菌及抗菌藥物相關(guān)知識對提高臨床診治水平，具有十分重要的臨床指導(dǎo)意義和實用價值，更是一項延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的重要舉措[5]。而如何提高醫(yī)學(xué)生對于合理使用抗菌藥物的認(rèn)知水平是授課老師需要深思的問題。

案例模式教學(xué)最早起源于工商教學(xué)管理中，其授課是通過舉出大量案例輔助理論教學(xué)來實現(xiàn)的[6]。不同于傳統(tǒng)授課方式，案例模式教學(xué)更注重學(xué)生發(fā)言，老師在教學(xué)過程中舉出大量案例，鼓勵學(xué)生圍繞案例進(jìn)行分析思考，在討論的過程中實現(xiàn)自我能力提升，是一種主動互動的教學(xué)模式[7]。本研究將案例模式應(yīng)用于抗菌藥物合理應(yīng)用課程教學(xué)中，通過結(jié)合大量臨床病例分析細(xì)菌感染特征、耐藥形式及耐藥機制、耐藥菌感染防控策略來建立學(xué)生們的合理用藥認(rèn)知，結(jié)果顯示應(yīng)用案例模式教學(xué)的研究組學(xué)生對病原菌、濫用抗生素及二者之間的關(guān)系認(rèn)識更透徹，抗菌藥物合理應(yīng)用能力得分更高，說明應(yīng)用案例模式教學(xué)能深化學(xué)生們的合理使用抗菌藥物認(rèn)知、提高其抗菌藥物合理應(yīng)用能力，分析原因是案例模式教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)模式，更能促進(jìn)學(xué)生們對授課內(nèi)容的吸收，提高其解決實際問題的能力。傳統(tǒng)教學(xué)是單一的老師授課、學(xué)生聽講做筆記的模式，這樣的模式雖然老師能將知識傳輸出去，但學(xué)生沒有學(xué)習(xí)積極性很難吸收知識，而消極的學(xué)習(xí)氛圍又將反饋到老師方面使其教學(xué)積極性下降，最終進(jìn)入低效學(xué)習(xí)的惡性循環(huán)，這不僅無法讓學(xué)生掌握全面的理論知識，也無法建立其對合理用藥的正確認(rèn)知，對其日后進(jìn)入臨床工作埋下隱患，因此提高學(xué)生積極性是打破低效學(xué)習(xí)循環(huán)的突破口[8]。

案例模式教學(xué)是一種互動式教學(xué)，不是單純的僅靠老師授課，學(xué)生們的參與是授課方法的重要一環(huán)[9]。本研究中，對于研究組學(xué)生應(yīng)用案例模式教學(xué)，首先就要通過舉出臨床實際案例讓學(xué)生們意識到濫用抗菌藥物的危害性，讓其產(chǎn)生代入感，而不是書本上冷冰冰的文字，通過臨床實際案例激發(fā)學(xué)生們內(nèi)心樸素的同情心與責(zé)任感，然后讓學(xué)生們帶著這份感情展開后續(xù)的學(xué)習(xí)，讓其意識到合理用藥的重要性是提高合理用藥學(xué)習(xí)效率的第一步。初步喚醒學(xué)生們心中對合理用藥的認(rèn)知后展開系統(tǒng)教學(xué)，雖然主要理論知識同樣來源于課本，但更重要的是用案例輔助，在經(jīng)過冗長的理論知識教學(xué)后，學(xué)生們難免產(chǎn)生疲憊感使學(xué)習(xí)效率大大下降，此時老師應(yīng)結(jié)合教學(xué)內(nèi)容舉出臨床實際案例，拉近學(xué)生們與診療工作的距離[10]。

在學(xué)生們經(jīng)常接觸臨床實際案例的過程中其分析能力也逐漸提高，此時老師可以鼓勵學(xué)生們自行設(shè)計模擬案例，鼓勵其分組討論，每個小組設(shè)計出不同的“患者”并提出治療方案，然后各組分別展示，在此過程中老師可以了解到學(xué)生們對于臨床實際案例的認(rèn)知情況，也便于后續(xù)教學(xué)工作中的案例選擇，各組學(xué)生展示其模擬案例，其他組學(xué)生進(jìn)行分析討論，甚至可以通過角色扮演模擬實際臨床用藥情景，不僅增強教學(xué)趣味性、提高學(xué)生積極性還可以加強學(xué)生心中對于避免濫用抗菌藥物的責(zé)任感、深化其合理用藥的認(rèn)知，學(xué)生討論結(jié)束后由老師做出分析解答，因為是學(xué)生自行設(shè)計的案例，因此在學(xué)習(xí)接受后印象會更加深刻。值得一提的是，應(yīng)用案例模式的研究組學(xué)生們的教學(xué)滿意度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)教學(xué)的對照組，應(yīng)用案例模式讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中更有參與感，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，因此滿意度顯著更高[11]。

綜上所述，案例模式下的抗菌藥物合理應(yīng)用教學(xué)對醫(yī)學(xué)生合理使用抗菌藥物認(rèn)知程度有積極地影響，能有效提高學(xué)生們對合理用藥的認(rèn)知水平，且學(xué)生們對此教學(xué)方法的滿意度較高。