張均泉，張玉峰，葉 茂，陳思亮，周躍海，鄒 毅

中國(guó)貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院骨一科(貴州 安順 561000)

臨床上腘窩囊腫多為Baker’s囊腫，好發(fā)于半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間，屬于滑液囊腫，與關(guān)節(jié)內(nèi)的病變密切相關(guān)[1]。Baker’s囊腫的治療分為保守和手術(shù)治療，囊腫體積小的患者對(duì)膝關(guān)節(jié)功能無影響，多采取保守治療，而囊腫體積較大患者會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能，此時(shí)需要積極采取手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療Baker’s囊腫療效確切，但是該手術(shù)不能徹底清除關(guān)節(jié)腔病變，無法解決因前方關(guān)節(jié)病變?cè)斐傻年P(guān)節(jié)液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)問題，且開放式手術(shù)不可避免會(huì)帶來創(chuàng)傷，使得術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除近年來逐漸在臨床上得以推廣應(yīng)用，該手術(shù)可在對(duì)囊腫進(jìn)行切除的同時(shí)對(duì)前方關(guān)節(jié)病變進(jìn)行處理，降低復(fù)發(fā)率，提高臨床療效[4-5]，本文旨在對(duì)比分析關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腘窩囊腫效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月-2019年6月中國(guó)貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院骨一科收治腘窩囊腫患者52例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI確診為Baker’s囊腫，Rauschning-Lindgren分級(jí)Ⅰ級(jí)及以上，具備膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征，可耐受手術(shù)患者，簽署知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他膝關(guān)節(jié)疾病(如膝關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎)患者；②半月板撕裂傷需進(jìn)行縫合患者；③膝關(guān)節(jié)韌帶出現(xiàn)斷裂需進(jìn)行修復(fù)患者。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B組，每組各26例，其中A組男14例，女12例，年齡43～78歲，平均(51.22±9.43)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～29 kg/m2，平均(21.90±2.08)kg/m2，Rauschning-Lindgren分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)14例，病變部位：右膝14例，左膝12例。B組男15例，女11例，年齡42～75歲，平均(51.31±9.58)歲，BMI 20～30 kg/m2，平均(22.16±2.13)kg/m2，Rauschning-Lindgren分級(jí)Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)14例，病變部位：右膝15例，左膝11例。兩組患者在性別、年齡、Rauschning-Lindgren分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究屬于前瞻性研究，分組及治療方案報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，倫理批號(hào)：臨床項(xiàng)目審批件(2016)倫審第(002)號(hào)。

1.2治療方法

1.2.1 A組 給予關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路手術(shù)治療，腰麻，患者取仰臥位，標(biāo)記體表解剖標(biāo)志，患膝屈膝90°，建立髕旁高位膝前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路，膝前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡。常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)全局結(jié)構(gòu)，前內(nèi)側(cè)入路置入操作器械(如刨刀、射頻等)，清理關(guān)節(jié)腔增生滑膜組織。根據(jù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況行相應(yīng)處理。處理完關(guān)節(jié)內(nèi)的病變后，刨刀清理前、后交叉韌帶之間的滑膜，關(guān)節(jié)鏡自前外側(cè)入路經(jīng)后交叉韌帶上方進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室通過關(guān)節(jié)鏡膝內(nèi)側(cè)光影投影約“3∶00(右膝)”或“9∶00(左膝)”方向偏心穿刺建立后內(nèi)側(cè)“A”通道。刨刀經(jīng)后內(nèi)側(cè)“A”通道入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，將膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊返褶皺區(qū)域刨削清理，尋找到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)半膜肌，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間可探查發(fā)現(xiàn)Baker’s囊腫內(nèi)口，找到Baker’s囊腫內(nèi)口后打開囊腫前壁，可見淡黃色液體流出，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，距離后內(nèi)側(cè)“A”通道遠(yuǎn)端2 cm建立后內(nèi)側(cè)“B”通道入Baker’s囊腫內(nèi)。將關(guān)節(jié)鏡切換至后內(nèi)側(cè)通道“A”內(nèi)進(jìn)行監(jiān)視，刨刀經(jīng)“B”通道進(jìn)入(術(shù)中可根據(jù)情況調(diào)換“B”通道關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，刨削刀經(jīng)“A”通道進(jìn)入)。沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭進(jìn)入囊腫內(nèi)，擴(kuò)大腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間滑囊通道，打開所有囊腫的分隔，由囊腫最深處逐漸向外將囊壁完全刨削去除，止血徹底后沖洗清理關(guān)節(jié)腔，全層縫合切口。術(shù)畢，彈力繃帶加壓包扎固定。

1.2.2 B組 給予傳統(tǒng)開放手術(shù)，硬膜外麻醉，取俯臥位，標(biāo)記體表解剖標(biāo)志，束氣囊在大腿根部止血，腘窩內(nèi)側(cè)“S”形切口，切開長(zhǎng)約7 cm，依次切開皮膚、皮下組織，縱行切開深筋膜，顯露膨出的滑囊，沿滑囊做鈍性剝離，向其深部和根部解剖，完整顯露滑囊根部，關(guān)節(jié)相同的囊腫的通道探查清晰，切斷囊腫的蒂部，貫穿縫合殘端，關(guān)節(jié)囊如果缺損比較多則進(jìn)行修補(bǔ)縫合，封閉交通開口，最后逐層縫合切口，術(shù)畢，彈力繃帶加壓包扎固定。未處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。兩組術(shù)后均給予止痛治療，24 h后即開始鍛煉術(shù)肢。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間；②VAS評(píng)分[6]：視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，0-10分，0分表示無痛，10分表示疼痛忍受的邊緣。③Lysholm評(píng)分[7]：Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能，主要包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等，得分越高，提示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；④Rauschning-Lindgren分級(jí)[8]：具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1，0、Ⅰ級(jí)為有效。

表1 Rauschning-Lindgren分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得有效隨訪，其中電話回訪36例，門診隨訪16例，隨訪時(shí)間為術(shù)后3、6、12個(gè)月，至末次隨訪時(shí)所有患者均未出現(xiàn)切口或關(guān)節(jié)內(nèi)感染、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，膝關(guān)節(jié)僵硬、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于較B組(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組VAS、Lysholm評(píng)分比較兩組術(shù)前VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月兩組VAS低于術(shù)前、Lysholm評(píng)分高于術(shù)前，且A組VAS評(píng)分低于B組、Lysholm評(píng)分高于B組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組VAS、Lysholm評(píng)分比較分)

2.3兩組術(shù)后12個(gè)月Rauschning-Lindgren分級(jí)比較術(shù)后12個(gè)月，A組Rauschning-Lindgren分級(jí)總有效率(92.31%)高于B組(76.92%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后12個(gè)月Rauschning-Lindgren分級(jí)比較[n(%)]

2.4復(fù)發(fā)率比較術(shù)后隨訪12個(gè)月，A組1例復(fù)發(fā)，B組5例復(fù)發(fā)，A組復(fù)發(fā)率(3.85%)低于B組(19.23%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.108，P=0.035)。

2.5典型病例患者女性，48歲，因左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并腘窩囊腫入院。行膝關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除聯(lián)合膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后囊腫消失。隨訪12個(gè)月未復(fù)發(fā)，右膝疼痛較術(shù)前明顯緩解，VAS評(píng)分較術(shù)前改善，Lysholm評(píng)分較術(shù)前顯著增高，見圖1。

a：術(shù)前矢狀位MRI；b：術(shù)前軸位MRI；c：腘窩囊腫內(nèi)囊壁情況；d：刨刀進(jìn)入囊壁內(nèi)；e：后內(nèi)入路進(jìn)刨刀切除腘窩囊腫囊壁；f：腘窩囊腫囊壁切除后；g：雙后內(nèi)入路；h：術(shù)后1年矢狀位MRI；i：術(shù)后1年軸位MRI。

3 討論

Baker’s囊腫是常見的膝關(guān)節(jié)良性病變，分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩類，主要是由于半膜肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑囊膨出形成，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床上尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的“單向閥門機(jī)制”是引起B(yǎng)aker’s囊腫的關(guān)鍵因素，膝關(guān)節(jié)損傷等與之發(fā)生關(guān)系密切，患者表現(xiàn)為腘窩處腫塊，合并不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)后癥狀加重，對(duì)其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍、功能造成嚴(yán)重的影響[9-10]。

隨著臨床外科手術(shù)技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)發(fā)展為外科手術(shù)中的重要技術(shù)，其中代表性的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等骨科疾病的治療，療效顯著提高，尤其是膝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用最為廣泛[11]。切除Baker’s囊腫、處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變、重建滑囊和關(guān)節(jié)腔的流通機(jī)制是治療Baker’s囊腫的關(guān)鍵，傳統(tǒng)開放手術(shù)在切除Baker’s囊腫時(shí)，行S形大切口，術(shù)中操作不當(dāng)極易損傷血管及神經(jīng)，影響關(guān)節(jié)的功能，由于囊壁很薄，特別是多個(gè)房間隔的囊腫，術(shù)中很難將囊腫完整切除，縫合關(guān)節(jié)囊能避免囊腫的復(fù)發(fā)，若不能徹底的縫合，術(shù)后囊腫容易復(fù)發(fā)，僅僅只能切除Baker’s囊腫，不能同時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的多個(gè)病變，造成關(guān)節(jié)囊兩側(cè)的壓力不一樣，縫合的關(guān)節(jié)囊對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)壓力抵抗不能長(zhǎng)久持續(xù)，也是造成Baker’s囊腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[12]，本研究顯示：A組1例復(fù)發(fā)，術(shù)中見髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)大片區(qū)域IV級(jí)軟骨損傷，可能由于術(shù)后軟骨損傷仍然存在，最終導(dǎo)致Baker’s囊腫復(fù)發(fā)，A組復(fù)發(fā)1例，B組5例復(fù)發(fā)，這5例術(shù)前檢查均有關(guān)節(jié)內(nèi)病變，其中2例半月板損傷+骨性關(guān)節(jié)炎，2例髕股關(guān)節(jié)炎，1例半月板損傷，復(fù)發(fā)原因考慮未處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)積液繼續(xù)增多，進(jìn)而引起B(yǎng)aker’s囊腫復(fù)發(fā)，B組復(fù)發(fā)率低于A組(P<0.05)，說明關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療Baker’s囊腫手術(shù)微創(chuàng)、恢復(fù)時(shí)間短，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而且可將多個(gè)膝關(guān)節(jié)病變同時(shí)處理，降低復(fù)發(fā)率。

本研究顯示關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路手術(shù)治療的患者下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短，VAS評(píng)分降低、Lysholm評(píng)分、Rauschning-Lindgren分級(jí)顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)患者，關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路手術(shù)Baker’s囊腫可提高臨床療效，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路手術(shù)首先建立第一個(gè)內(nèi)側(cè)入路，刨刀將后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊刨除，探查囊腫與關(guān)節(jié)腔位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的交通口，擴(kuò)大交通口，此時(shí)變?yōu)殡p向交通，關(guān)節(jié)鏡插入Baker’s囊腫內(nèi)，在其監(jiān)視下建立第二個(gè)內(nèi)側(cè)入路，并置入刨刃，將囊腫內(nèi)的所有房間隔打開，結(jié)合術(shù)前在體表標(biāo)記的囊腫范圍，綜合判斷是否打開所有囊壁。刨刀首先切除囊腫的最遠(yuǎn)端囊壁，刨刀的吸引力開到1/4，由囊腫最遠(yuǎn)端逐漸向近端切除囊壁，可有效避免損傷周圍的血管及神經(jīng)[13]，從而全方位切除囊腫[14-15]，降低術(shù)后復(fù)發(fā)。

筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路治療Baker’s囊腫的關(guān)鍵點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：①?gòu)氐滋幚黻P(guān)節(jié)內(nèi)的病變?nèi)绨朐掳鍝p傷、軟骨損傷等；②準(zhǔn)確找到單向閥門活瓣的位置，如果術(shù)中找不到將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭周圍關(guān)節(jié)囊皺褶打開，找到Baker’s囊腫打開進(jìn)入囊腫內(nèi)即可[16]；③建立雙后內(nèi)入路進(jìn)入囊腫內(nèi)，打開囊腫內(nèi)所有的分隔(術(shù)前MRI數(shù)清有幾個(gè)分隔及術(shù)前在體表標(biāo)記的囊腫范圍)，由最遠(yuǎn)端逐漸向外徹底切除囊壁[17]；如果由近端向遠(yuǎn)端切除囊壁，近端囊壁切除后，囊腔內(nèi)的水會(huì)向周圍組織滲出，囊腔外因壓力的原因，遠(yuǎn)端的囊腔囊壁會(huì)被壓扁甚至閉合，不利于囊腫切除，有時(shí)切到最后不容易弄清楚究竟切到腘窩的哪個(gè)地方及哪種程度，容易損傷周圍的血管及神經(jīng)。而反過來由遠(yuǎn)端向近端切除相當(dāng)于離血管神經(jīng)越來越遠(yuǎn)，同時(shí)可避免多個(gè)房間隔囊腫的漏切。④在Baker’s囊腫內(nèi)操作時(shí)刨刀吸力不能調(diào)太大，調(diào)到1/4即可，能將囊壁輕輕吸入到刨刀口切除，同時(shí)不會(huì)把周圍的脂肪組織吸引過來，可以有效防止腘血管及神經(jīng)的損傷[18]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路治療Baker’s囊腫可提高臨床療效，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，值得在臨床上推廣。