馬珍普，王建華，李雄

延安市中醫(yī)醫(yī)院手足外科，陜西 延安 716000

臨床研究顯示，因小腿內(nèi)側(cè)無肌肉軟組織覆蓋，當(dāng)脛腓骨遠(yuǎn)端遭受直接暴力時(shí)，易導(dǎo)致開放性骨折，而脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折的發(fā)生率位居全身開放骨折的首位，其治療難度也相對較高[1-2]。傳統(tǒng)的治療方法主要是采取脛骨前方切口和外側(cè)腓骨雙切口，然而，雙切口治療存在內(nèi)側(cè)傷口感染、皮緣壞死、鋼板外露等各類潛在風(fēng)險(xiǎn)。隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)聯(lián)合前外側(cè)單一切口逐漸成為治療脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折的主要方法[3-4]。MIPPO主要優(yōu)點(diǎn)是能使骨折端不被暴露，盡可能保護(hù)骨折端和其四周各處的血供，從而幫助軟組織修復(fù)并為骨折的康復(fù)提供適宜的生長環(huán)境[5]。前外側(cè)單一切口則可實(shí)現(xiàn)脛腓骨的同時(shí)固定，減少手術(shù)過程的出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，骨折復(fù)位效果好。本文旨在比較單獨(dú)前外側(cè)單一切口入路Ⅰ期與MIPPO 技術(shù)聯(lián)合前外側(cè)單一切口入路Ⅰ期治療脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折患者的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇延安市中醫(yī)醫(yī)院2018 年1月至2020 年6 月收治的60 例脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折[6]；②首次骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要復(fù)雜的全面監(jiān)測和處理的嚴(yán)重心肺疾病者；②嚴(yán)重肝腎功能不全或衰竭者；③患有精神類疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，每組30 例。對照組中男性17 例，女性13 例；年齡48～76 歲，平均(58.2±4.3)歲。研究組中男性16 例，女性14 例；年齡47～77歲，平均(57.6±3.9)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者給予前外側(cè)單一切口入路Ⅰ期治療。具體手術(shù)方法：在患者腓骨前緣處進(jìn)行骨折端切開，切口為“L”形狀，直至踝關(guān)節(jié)處至第四跖骨方向3 cm 左右，并切斷伸肌上支持帶；確定腓動(dòng)脈終末端穿支，并對其進(jìn)行結(jié)扎處理，以防術(shù)后血腫；利用Hoffman 拉鉤將小腿前縫隙組織牽引開，使脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)面展現(xiàn)出來；牽引開Chaput 骨塊以便Volkman 骨塊復(fù)位操作。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～12個(gè)月。

1.2.2 研究組 該組患者采用MIPPO 技術(shù)聯(lián)合前外側(cè)單一切口入路Ⅰ期治療。前外側(cè)單一切口入路Ⅰ期操作步驟同對照組。MIPPO技術(shù)操作方法：讓患者保持平臥位，并進(jìn)行麻醉處理，利用氣囊止血帶進(jìn)行止血以及常規(guī)清創(chuàng)處理；使用兩枚克氏針通過鋼板固定于骨折遠(yuǎn)近端，保持脛骨力線和長度；對于骨折端伴有內(nèi)外翻畸形患者，用1 枚普通拉力螺釘提拉復(fù)位，骨折端前后方向移位和脛骨前嵴為參照復(fù)位；在C形X線透視下進(jìn)行螺釘固定，遵循長鋼板、少螺釘橋接固定骨折端，骨折遠(yuǎn)近端至少3枚鎖定螺釘固定，注意螺釘深度避免進(jìn)入踝穴。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)兩組患者的相關(guān)指標(biāo)：主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，治療后骨折愈合時(shí)間；(2)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：于治療前和治療9個(gè)月后根據(jù)Mazur(1979)踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分量表[7]進(jìn)行評(píng)分，共包含10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)100分，總分為100分，得分越高，表明患者踝關(guān)節(jié)越強(qiáng)。(3)治療效果：治療9個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。療效標(biāo)準(zhǔn)[8]：優(yōu)：患者無疼痛感，背屈角度大于5°，成角畸形小于3°，跖屈大于40°；良：患者有間歇性疼痛感，背屈角度為0°～5°，成角畸形為3°～5°，跖屈為30°～40°；可：患者疼痛感明顯，已影響正常生活，背屈角度為0°～5°，成角畸形為5°～8°，跖屈為25°～30°；差：患者疼痛感強(qiáng)烈，需使用麻醉劑，背屈角度＜5 度，成角畸形為5°～8°，跖屈＜25°。總優(yōu)良率=[(優(yōu)+良)/總例數(shù)]×100%。(4)并發(fā)癥：治療1 個(gè)月后比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者的出血量、手術(shù)時(shí)間明顯多(長)于對照組，而骨折愈合時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)中出血量(mL)235.2±12.6 164.6±8.9 23.876 0.001手術(shù)時(shí)間(min)121.6±7.5 86.9±6.4 21.657 0.001骨折愈合時(shí)間(周)16.8±4.7 21.4±5.2 11.646 0.001

2.2 兩組患者治療前后的Mazur 踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 治療前，兩組患者的Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Mazur 踝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯提升，且研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后的Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，分）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)30 30治療前78.4±3.5 79.1±3.6 0.586 0.375治療后94.8±4.1 89.4±3.9 8.474 0.001 t值14.743 12.153 P值0.001 0.001

2.3 兩組患者的治療效果比較 研究組患者治療后的總優(yōu)良率為93.33%，明顯高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.86，P＜0.05)，見表3。典型病例圖片見圖1。

圖1 患者，男，38歲，車禍致左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（gustiloⅡ型）

表3 兩組患者的治療效果比較（例）

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.657，P=0.026＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較（例）

3 討論

脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折是指在直接暴力作用下產(chǎn)生的高能量損傷，由于小腿內(nèi)側(cè)缺少肌肉軟組織覆蓋保護(hù)，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)軟組織被脛腓骨骨折端戳穿形成內(nèi)側(cè)開放傷口。腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折的治療難度大、技術(shù)要求高，治療方法不當(dāng)甚至?xí)T發(fā)骨髓炎、下肢畸形等各類并發(fā)癥[9-10]。受脛腓骨遠(yuǎn)端、軟組織和皮膚條件差異等因素影響，術(shù)后感染、皮膚壞死、關(guān)節(jié)功能障礙以及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一直居高不下，嚴(yán)重威脅患者術(shù)后的生活水平和生存質(zhì)量。因此，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法至關(guān)重要[11-12]。

MIPPO技術(shù)是一種經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)，操作簡單且創(chuàng)傷較小，通過將鋼板置于骨膜外從而確保骨折端及其周圍血運(yùn)，促使骨折盡快愈合。近年來，MIPPO 技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于四肢粉碎骨折的治療中。因造成脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折的原因大多是嚴(yán)重暴力，同時(shí)骨折端的血供供應(yīng)不理想，因此，通過MIPPO來保證骨折端供血非常重要。同時(shí)，也有效降低了術(shù)中剝離、骨不連、植骨率等并發(fā)癥的發(fā)生，有助于骨折愈合[13-14]。傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)、后外側(cè)切口以及雙切口入路治療，均存在一定程度的局限性。其中雙切口治療的高感染率一直以來都備受關(guān)注，此外，當(dāng)皮橋小于7 cm 時(shí)還存在因皮膚壞死導(dǎo)致骨外露和鋼板外露等系列風(fēng)險(xiǎn)。前外側(cè)單一切口入路則可降低對小腿遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)皮膚的干預(yù)，使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面得以完全展現(xiàn)，從而確保了脛腓骨的穩(wěn)定。相較于雙切口，前外側(cè)單一切口入路Ⅰ期治療脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折優(yōu)勢明顯，一方面可以通過前外側(cè)伸肌群有效覆蓋內(nèi)固定物，避免了內(nèi)固定外露和骨外露發(fā)生；另一方面，可以減少肌肉軟組織損傷，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中，采用MIPPO聯(lián)合前外側(cè)單一切口入路Ⅰ期患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均明顯更多、更長，但骨折愈合時(shí)間有明顯縮短，Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯升高，提高了手術(shù)治愈率，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)，還有效降低了術(shù)后感染、傷口壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。在本次研究中，選取樣本數(shù)量有限，實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在一定的偶然性，對于下一步研究，會(huì)不斷擴(kuò)大樣本選取范圍，提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。

綜上所述，MIPPO技術(shù)聯(lián)合前外側(cè)單一切口入路Ⅰ期治療脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折可有效提高患者踝關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床治療效果顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。