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        肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后營(yíng)養(yǎng)支持治療的研究進(jìn)展

        2022-11-25 14:05:31鄧悅姚歡謝宇欣綜述石國(guó)慶審校
        海南醫(yī)學(xué) 2022年4期
        關(guān)鍵詞:胃腸道食管潰瘍

        鄧悅,姚歡,謝宇欣 綜述 石國(guó)慶 審校

        遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,貴州 遵義 563000

        肝硬化是各種慢性肝臟疾病發(fā)展的病理階段,以彌漫性肝纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)為主要特征。隨著肝硬化不斷進(jìn)展,肝出現(xiàn)持續(xù)門(mén)靜脈高壓、門(mén)腔側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等病理改變,從而引起食管胃靜脈曲張。食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding,EGVB)是肝硬化門(mén)脈高壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥,約50%的肝硬化患者在診斷時(shí)并發(fā)食管胃靜脈曲張,其中首次出血率為15%~50%[1]。肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血時(shí),肝臟合成、轉(zhuǎn)換能力下降,大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失,伴隨患者禁飲禁食,從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良[2]。

        隨著消化內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展,肝硬化食管胃靜脈曲張主要選擇內(nèi)鏡治療。目前內(nèi)鏡治療的方式有內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL)、內(nèi)鏡下注射硬化劑治療(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)及組織膠注射(histoacryl injection,HI)等[3]。肝硬化食管胃靜脈曲張患者常伴營(yíng)養(yǎng)不良,而內(nèi)鏡下治療后易出現(xiàn)排膠潰瘍,營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致排膠潰瘍愈合緩慢,甚至早期可能出現(xiàn)再出血,再出血的發(fā)生率為10%~30%[4]。反復(fù)出血可能引起失血性休克,甚至導(dǎo)致多器官衰竭,從而導(dǎo)致患者死亡,使其死亡率增高[5]。強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持治療可以促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的愈合,改善患者預(yù)后,對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅闹委熡幸欢ǒ熜В诮档驮俪鲅∷缆?,因此食管胃靜脈曲張應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療[6]。本文就肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后的臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)展做一綜述。

        1 肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后再出血的原因

        肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是再出血,1年內(nèi)再出血率高達(dá)60%[7]。肝硬化食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅譃樵缙谠俪鲅屯砥谠俪鲅?。早期再出血是指?jīng)藥物治療或內(nèi)鏡治療等方式控制出血后的72 h 至6 周內(nèi)再次發(fā)生的出血,15%~20%的患者在6 周內(nèi)因再次出血而死亡[8]。早期再出血通常有如下幾個(gè)原因:(1)曲張靜脈經(jīng)硬化劑治療后未完全閉塞,注射處出現(xiàn)糜爛或潰瘍,形成未愈合的創(chuàng)面,存在出血風(fēng)險(xiǎn)[9];(2)出血活動(dòng)期開(kāi)放飲食可能使食管、胃腸等內(nèi)臟器官血流增加,從而增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)[10];(3)內(nèi)鏡下治療后注射點(diǎn)潰瘍因禁飲禁食而缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),進(jìn)一步導(dǎo)致創(chuàng)面愈合欠佳,愈合時(shí)間延長(zhǎng),可能導(dǎo)致再次出血[11];(4)部分患者恢復(fù)飲食后,粗糙堅(jiān)硬的食物可能使充血水腫的食管、胃黏膜或未愈合的潰瘍創(chuàng)面再次破裂出血[12];(5)經(jīng)內(nèi)鏡治療后,門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)減少,血流速度減慢,胃腸道瘀血加重,再出血風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。

        晚期再出血是指經(jīng)內(nèi)鏡及藥物治療6個(gè)月后再次發(fā)生的出血。晚期再出血可能有如下幾個(gè)原因:(1)行食管曲張靜脈套扎后,食管靜脈分流被阻斷,胃靜脈曲張加重,血液瘀滯,導(dǎo)致門(mén)脈高壓性胃病加重,再次出血[14];(2)肝硬化病情危重,食管胃靜脈曲張復(fù)發(fā),再次發(fā)生破裂出血[15];(3)肝硬化患者抵抗力低下,易并發(fā)感染,隨之細(xì)菌內(nèi)毒素入血,加重門(mén)脈高壓[16]。

        2 營(yíng)養(yǎng)支持治療

        營(yíng)養(yǎng)支持指經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑向機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)素。肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持的主要目標(biāo)是攝入足量營(yíng)養(yǎng)素等以保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝正常進(jìn)行,縮短患者住院時(shí)間,減少再出血風(fēng)險(xiǎn),利于患者預(yù)后[17]。

        2.1 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的方式有病史采集、體格檢查、人體測(cè)量學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等方式。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后,根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定目標(biāo)量的營(yíng)養(yǎng)素。(1)能量:肝硬化食管胃靜脈曲張患者處于高代謝狀態(tài),24 h的能量消耗是靜息狀態(tài)的1.3~1.4倍,因此建議能量攝入30~35 kcal/(kg·d)或1.3 倍基本熱量(REE)[18];(2)蛋白質(zhì):蛋白質(zhì)缺乏是營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因,現(xiàn)常推薦蛋白質(zhì)攝入1.2~1.5 g/(kg·d),同時(shí)蛋白質(zhì)的需求隨著營(yíng)養(yǎng)不良加重而增加,因此可根據(jù)前白蛋白和白蛋白含量適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入[19];(3)碳水化合物:在嚴(yán)重肝病時(shí),肝臟無(wú)法進(jìn)行糖異生,此時(shí)需要增加糖類的攝入,可選擇少時(shí)多餐或夜間加餐[20];(4)密切關(guān)注患者電解質(zhì)、微量元素情況,必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充[21]。

        2.2 營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇 營(yíng)養(yǎng)支持方式選擇的基本原則是根據(jù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏情況及胃腸道功能選擇相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。(1)對(duì)于胃腸道功能良好且無(wú)活動(dòng)性出血患者,首選經(jīng)口飲食;(2)若還不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求或者不宜經(jīng)口飲食時(shí),可選用經(jīng)鼻胃管或者鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;(3)若胃腸道功能不允許或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持仍不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí),可改用腸外營(yíng)養(yǎng)支持[22]?,F(xiàn)多認(rèn)為肝硬化食管胃靜脈曲張活動(dòng)性出血期通常采取禁飲禁食,出血停止后24~48 h 逐漸恢復(fù)飲食,避免因早期開(kāi)放飲食導(dǎo)致再出血[23]?,F(xiàn)認(rèn)為食管胃靜脈曲張不是經(jīng)鼻胃管或空腸管飼養(yǎng)的絕對(duì)禁忌證,應(yīng)充分評(píng)估患者消化道出血情況、胃腸道功能狀態(tài)、凝血功能等方面,根據(jù)不同的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)采取不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式[24]。(1)當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)不良且食管胃靜脈輕度或中度曲張、無(wú)門(mén)靜脈血栓形成或未見(jiàn)紅色征時(shí),可早期安置鼻胃管或空腸管,進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;(2)當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)不良而內(nèi)鏡下可見(jiàn)紅色征,食管靜脈重度曲張,伴門(mén)靜脈血栓形成時(shí),此時(shí)放置鼻胃管或空腸管可能對(duì)食管胃底黏膜造成直接損傷,導(dǎo)致再出血,所以,該情況下應(yīng)早期采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療[25]。

        一般情況下,當(dāng)患者存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證且禁食時(shí)間需長(zhǎng)于72 h 時(shí),才選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持[26]。但當(dāng)患者出現(xiàn)難以糾正的低蛋白血癥、重度食管胃靜脈曲張且高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí),再出血風(fēng)險(xiǎn)大,內(nèi)鏡下治療后需延長(zhǎng)禁飲禁食時(shí)間,因此宜選擇腸外營(yíng)養(yǎng)以保障患者的能量供應(yīng)[27]。腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)常規(guī)靜脈補(bǔ)充脂肪乳制劑,建議添加微量營(yíng)養(yǎng)素以保證底物代謝,此外還需補(bǔ)充蛋白質(zhì)、氨基酸、葡萄糖、礦物質(zhì)等[28]。同時(shí)密切關(guān)注出血情況,出血停止后,逐步恢復(fù)正常飲食。

        3 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)再出血的治療效果

        3.1 加快創(chuàng)面愈合 內(nèi)鏡下治療后近期可能再發(fā)出血,因?yàn)榍鷱堨o脈經(jīng)硬化劑注射治療后未完全閉塞,注射點(diǎn)形成潰瘍糜爛,導(dǎo)致曲張靜脈再次出血。注射硬化劑僅對(duì)黏膜層與黏膜下層的曲張血管起到閉塞作用,而不閉塞周圍部位的血管,因此潰瘍、糜爛和壞死的部位僅限于黏膜層與黏膜下層,固有肌層及其以外的部位不發(fā)生糜爛、壞死,當(dāng)術(shù)后側(cè)支循環(huán)重新建立,恢復(fù)血供,導(dǎo)致消失的黏膜下曲張靜脈復(fù)發(fā)[29]。根據(jù)曾德輝等[30]的研究,強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持利于凝血酶原和血漿白蛋白的改善。營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的凝血功能,促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面血凝塊的形成,減輕再出血風(fēng)險(xiǎn);還利于減輕潰瘍創(chuàng)面滲血,緩解創(chuàng)面潰瘍及發(fā)紅,縮短內(nèi)鏡下治療后創(chuàng)面愈合的時(shí)間。因此,現(xiàn)鼓勵(lì)早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,可以加快創(chuàng)面的愈合,降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)及病死率。

        3.2 加速靜脈閉塞 據(jù)研究報(bào)道,營(yíng)養(yǎng)支持患者相比普通患者,靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的平均次數(shù)減少,這可能是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)曲張靜脈的閉塞,從而減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)[31]。內(nèi)鏡下組織膠注射治療后,組織膠與血液接觸后立即發(fā)生聚合反應(yīng),由液態(tài)轉(zhuǎn)為固態(tài),達(dá)到止血的效果。隨后血管發(fā)生纖維化,肉芽組織形成,組織膠排出,血管由此閉塞,達(dá)到阻塞血管的效果[32]。早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持利于血管壁修復(fù),增強(qiáng)血管彈性,加快組織膠排出,加速曲張靜脈閉塞。

        3.3 修復(fù)胃腸道黏膜 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是經(jīng)胃腸道提供機(jī)體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種營(yíng)養(yǎng)支持方式。營(yíng)養(yǎng)支持在胃腸道進(jìn)行消化吸收,該過(guò)程可刺激胃腸道Peyer's叢M細(xì)胞,從而有利于促進(jìn)膜型免疫球蛋白度A(IgA)的分泌,維持胃腸道正常免疫功能[33]。胃腸道免疫功能恢復(fù),可降低機(jī)體致炎因子的分泌,因此可有利于創(chuàng)面愈合,減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外,有研究結(jié)果表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能減輕患者因免疫應(yīng)激過(guò)強(qiáng)引起的高代謝反應(yīng),并促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[34]。氨基酸是早期營(yíng)養(yǎng)支持常選用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),其中L-谷氨酸可以促進(jìn)HCO3-分泌,增加黏液層的厚度及黏蛋白的分泌;同時(shí)提高胃腸道黏膜的增殖能力,降低氧化應(yīng)激所致胃腸道損傷;此外還可以增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道系統(tǒng)的調(diào)節(jié),恢復(fù)腸內(nèi)傳導(dǎo),減輕胃腸道萎縮,從而促進(jìn)胃腸道黏膜的修復(fù)[35]。因此現(xiàn)多推薦早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,促進(jìn)胃腸道黏膜恢復(fù),維持其正常免疫功能,減少再出血風(fēng)險(xiǎn)[36]。

        3.4 增加機(jī)體白蛋白含量 肝臟是白蛋白合成的重要場(chǎng)所,當(dāng)肝硬化食管胃靜脈曲張時(shí),肝細(xì)胞受損,白蛋白合成減少;其次食管胃靜脈曲張破裂出血活動(dòng)期,患者禁飲禁食,蛋白質(zhì)攝入減少,同樣導(dǎo)致白蛋白含量減少[37]。嚴(yán)重低白蛋白導(dǎo)致組織細(xì)胞再生不良或緩慢,影響內(nèi)鏡下治療后排膠潰瘍創(chuàng)面的愈合,導(dǎo)致再出血風(fēng)險(xiǎn)增高,因此應(yīng)早期積極營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白。研究顯示,營(yíng)養(yǎng)支持治療患者血清總蛋白、鐵蛋白及肌肉營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯升高,從而促進(jìn)組織細(xì)胞生長(zhǎng),促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織形成,加速潰瘍愈合,減輕再出血風(fēng)險(xiǎn)[38]。營(yíng)養(yǎng)支持不僅提供機(jī)體代謝所需的物質(zhì),還為機(jī)體細(xì)胞代謝提供了足夠的底物,促進(jìn)機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如白蛋白的合成[39]。

        3.5 減輕肝功能損傷 肝硬化導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死,機(jī)體產(chǎn)生抗炎因子的能力減弱,機(jī)體炎癥因子增多,炎癥反應(yīng)增加。當(dāng)炎癥反應(yīng)并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良,通常會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良,影響患者愈合,延緩創(chuàng)面愈合,增加再出血率。郭艷[40]研究顯示,經(jīng)早期營(yíng)養(yǎng)支持治療后,患者血清總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平明顯改善,肝臟纖維化程度下降,肝臟細(xì)胞再生能力改善,使肝細(xì)胞功能提高。這可能是因?yàn)檫M(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈運(yùn)輸至肝臟,促進(jìn)肝臟受損細(xì)胞的修復(fù),促進(jìn)肝臟合成蛋白質(zhì)、抗炎癥因子,調(diào)節(jié)炎癥因子的生成,減輕炎癥反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)不良[41];腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還可以有效調(diào)節(jié)機(jī)體正常生理代謝循環(huán),維持肝臟正常功能,促進(jìn)凝血因子生成,促進(jìn)潰瘍處血痂形成,加速創(chuàng)面愈合;同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以通過(guò)改善肝臟功能,降低門(mén)靜脈高壓,緩解門(mén)脈高壓性胃病,減少因其引發(fā)嘔吐而導(dǎo)致再出血的風(fēng)險(xiǎn);再者,營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,加強(qiáng)抗出血應(yīng)激反應(yīng)能力,減輕肝臟損傷[42]。

        4 結(jié)語(yǔ)

        肝硬化食管胃靜脈曲張患者往往合并急性饑餓及各種前發(fā)炎癥,從而加重營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在食管胃靜脈曲張多采用EVL、EIS、HI 等治療,治療后通常需要禁食禁水48 h。若患者存在細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn),則需延長(zhǎng)禁食時(shí)間,但長(zhǎng)時(shí)間禁食可能導(dǎo)致患者從急性饑餓相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展為急性疾病或損傷相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)需求增加,營(yíng)養(yǎng)不良加重,從而導(dǎo)致預(yù)后不良。因此需早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),針對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持?,F(xiàn)階段,臨床上根據(jù)患者食管胃靜脈曲張的程度及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不同,營(yíng)養(yǎng)支持可選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或者腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以補(bǔ)充機(jī)體缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),還更符合人體正常情況下攝入營(yíng)養(yǎng)的途徑,促進(jìn)胃腸道黏膜修復(fù),提高機(jī)體免疫功能。而腸外營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)靜脈輸液的方式給予營(yíng)養(yǎng)支持,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較為單一,長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持可能導(dǎo)致胃腸道黏膜萎縮,免疫功能下降。因此在胃腸道功能可耐受的情況下,多選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

        總之,食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后的患者,早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,可以促進(jìn)硬化劑、組織膠注射點(diǎn)或套扎后潰瘍創(chuàng)面的愈合,減輕再出血風(fēng)險(xiǎn)。因此鼓勵(lì)食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后的患者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療。

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