鄧悅，姚歡，謝宇欣 綜述 石國慶 審校

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 遵義 563000

肝硬化是各種慢性肝臟疾病發(fā)展的病理階段，以彌漫性肝纖維化、假小葉、再生結節(jié)為主要特征。隨著肝硬化不斷進展，肝出現(xiàn)持續(xù)門靜脈高壓、門腔側支循環(huán)開放等病理改變，從而引起食管胃靜脈曲張。食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding，EGVB)是肝硬化門脈高壓最常見的并發(fā)癥，約50%的肝硬化患者在診斷時并發(fā)食管胃靜脈曲張，其中首次出血率為15%～50%[1]。肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血時，肝臟合成、轉換能力下降，大量營養(yǎng)物質(zhì)丟失，伴隨患者禁飲禁食，從而導致蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良[2]。

隨著消化內(nèi)鏡治療技術的發(fā)展，肝硬化食管胃靜脈曲張主要選擇內(nèi)鏡治療。目前內(nèi)鏡治療的方式有內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(endoscopic variceal ligation，EVL)、內(nèi)鏡下注射硬化劑治療(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)及組織膠注射(histoacryl injection，HI)等[3]。肝硬化食管胃靜脈曲張患者常伴營養(yǎng)不良，而內(nèi)鏡下治療后易出現(xiàn)排膠潰瘍，營養(yǎng)不良導致排膠潰瘍愈合緩慢，甚至早期可能出現(xiàn)再出血，再出血的發(fā)生率為10%～30%[4]。反復出血可能引起失血性休克，甚至導致多器官衰竭，從而導致患者死亡，使其死亡率增高[5]。強化營養(yǎng)支持治療可以促進潰瘍創(chuàng)面的愈合，改善患者預后，對肝硬化食管胃靜脈曲張再出血的治療有一定療效，利于降低再出血病死率，因此食管胃靜脈曲張應加強營養(yǎng)支持治療[6]。本文就肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后的臨床營養(yǎng)支持治療進展做一綜述。

1 肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后再出血的原因

肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后最常見的并發(fā)癥是再出血，1年內(nèi)再出血率高達60%[7]。肝硬化食管胃靜脈曲張再出血分為早期再出血和晚期再出血。早期再出血是指經(jīng)藥物治療或內(nèi)鏡治療等方式控制出血后的72 h 至6 周內(nèi)再次發(fā)生的出血，15%～20%的患者在6 周內(nèi)因再次出血而死亡[8]。早期再出血通常有如下幾個原因：(1)曲張靜脈經(jīng)硬化劑治療后未完全閉塞，注射處出現(xiàn)糜爛或潰瘍，形成未愈合的創(chuàng)面，存在出血風險[9]；(2)出血活動期開放飲食可能使食管、胃腸等內(nèi)臟器官血流增加，從而增加再出血的風險[10]；(3)內(nèi)鏡下治療后注射點潰瘍因禁飲禁食而缺乏營養(yǎng)物質(zhì)，進一步導致創(chuàng)面愈合欠佳，愈合時間延長，可能導致再次出血[11]；(4)部分患者恢復飲食后，粗糙堅硬的食物可能使充血水腫的食管、胃黏膜或未愈合的潰瘍創(chuàng)面再次破裂出血[12]；(5)經(jīng)內(nèi)鏡治療后，門靜脈側支循環(huán)減少，血流速度減慢，胃腸道瘀血加重，再出血風險增加[13]。

晚期再出血是指經(jīng)內(nèi)鏡及藥物治療6個月后再次發(fā)生的出血。晚期再出血可能有如下幾個原因：(1)行食管曲張靜脈套扎后，食管靜脈分流被阻斷，胃靜脈曲張加重，血液瘀滯，導致門脈高壓性胃病加重，再次出血[14]；(2)肝硬化病情危重，食管胃靜脈曲張復發(fā)，再次發(fā)生破裂出血[15]；(3)肝硬化患者抵抗力低下，易并發(fā)感染，隨之細菌內(nèi)毒素入血，加重門脈高壓[16]。

2 營養(yǎng)支持治療

營養(yǎng)支持指經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑向機體提供營養(yǎng)素。肝硬化營養(yǎng)支持的主要目標是攝入足量營養(yǎng)素等以保證機體營養(yǎng)代謝正常進行，縮短患者住院時間，減少再出血風險，利于患者預后[17]。

2.1 營養(yǎng)物質(zhì) 營養(yǎng)評估的方式有病史采集、體格檢查、人體測量學、實驗室檢查等方式。在進行營養(yǎng)評估后，根據(jù)評估結果確定目標量的營養(yǎng)素。(1)能量：肝硬化食管胃靜脈曲張患者處于高代謝狀態(tài)，24 h的能量消耗是靜息狀態(tài)的1.3～1.4倍，因此建議能量攝入30～35 kcal/(kg·d)或1.3 倍基本熱量(REE)[18]；(2)蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)缺乏是營養(yǎng)不良的重要原因，現(xiàn)常推薦蛋白質(zhì)攝入1.2～1.5 g/(kg·d)，同時蛋白質(zhì)的需求隨著營養(yǎng)不良加重而增加，因此可根據(jù)前白蛋白和白蛋白含量適當增加蛋白質(zhì)攝入[19]；(3)碳水化合物：在嚴重肝病時，肝臟無法進行糖異生，此時需要增加糖類的攝入，可選擇少時多餐或夜間加餐[20]；(4)密切關注患者電解質(zhì)、微量元素情況，必要時適當補充[21]。

2.2 營養(yǎng)支持方式的選擇 營養(yǎng)支持方式選擇的基本原則是根據(jù)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏情況及胃腸道功能選擇相應的營養(yǎng)支持途徑。(1)對于胃腸道功能良好且無活動性出血患者，首選經(jīng)口飲食；(2)若還不能滿足營養(yǎng)需求或者不宜經(jīng)口飲食時，可選用經(jīng)鼻胃管或者鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；(3)若胃腸道功能不允許或腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍不能滿足營養(yǎng)需求時，可改用腸外營養(yǎng)支持[22]?，F(xiàn)多認為肝硬化食管胃靜脈曲張活動性出血期通常采取禁飲禁食，出血停止后24～48 h 逐漸恢復飲食，避免因早期開放飲食導致再出血[23]?，F(xiàn)認為食管胃靜脈曲張不是經(jīng)鼻胃管或空腸管飼養(yǎng)的絕對禁忌證，應充分評估患者消化道出血情況、胃腸道功能狀態(tài)、凝血功能等方面，根據(jù)不同的營養(yǎng)風險采取不同的營養(yǎng)支持方式[24]。(1)當患者營養(yǎng)不良且食管胃靜脈輕度或中度曲張、無門靜脈血栓形成或未見紅色征時，可早期安置鼻胃管或空腸管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；(2)當患者營養(yǎng)不良而內(nèi)鏡下可見紅色征，食管靜脈重度曲張，伴門靜脈血栓形成時，此時放置鼻胃管或空腸管可能對食管胃底黏膜造成直接損傷，導致再出血，所以，該情況下應早期采取腸外營養(yǎng)支持治療[25]。

一般情況下，當患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證且禁食時間需長于72 h 時，才選擇腸外營養(yǎng)支持[26]。但當患者出現(xiàn)難以糾正的低蛋白血癥、重度食管胃靜脈曲張且高營養(yǎng)風險時，再出血風險大，內(nèi)鏡下治療后需延長禁飲禁食時間，因此宜選擇腸外營養(yǎng)以保障患者的能量供應[27]。腸外營養(yǎng)支持應常規(guī)靜脈補充脂肪乳制劑，建議添加微量營養(yǎng)素以保證底物代謝，此外還需補充蛋白質(zhì)、氨基酸、葡萄糖、礦物質(zhì)等[28]。同時密切關注出血情況，出血停止后，逐步恢復正常飲食。

3 營養(yǎng)支持對再出血的治療效果

3.1 加快創(chuàng)面愈合 內(nèi)鏡下治療后近期可能再發(fā)出血，因為曲張靜脈經(jīng)硬化劑注射治療后未完全閉塞，注射點形成潰瘍糜爛，導致曲張靜脈再次出血。注射硬化劑僅對黏膜層與黏膜下層的曲張血管起到閉塞作用，而不閉塞周圍部位的血管，因此潰瘍、糜爛和壞死的部位僅限于黏膜層與黏膜下層，固有肌層及其以外的部位不發(fā)生糜爛、壞死，當術后側支循環(huán)重新建立，恢復血供，導致消失的黏膜下曲張靜脈復發(fā)[29]。根據(jù)曾德輝等[30]的研究，強化營養(yǎng)支持利于凝血酶原和血漿白蛋白的改善。營養(yǎng)支持可以改善患者的凝血功能，促進潰瘍創(chuàng)面血凝塊的形成，減輕再出血風險；還利于減輕潰瘍創(chuàng)面滲血，緩解創(chuàng)面潰瘍及發(fā)紅，縮短內(nèi)鏡下治療后創(chuàng)面愈合的時間。因此，現(xiàn)鼓勵早期進行營養(yǎng)支持，可以加快創(chuàng)面的愈合，降低再出血的風險及病死率。

3.2 加速靜脈閉塞 據(jù)研究報道，營養(yǎng)支持患者相比普通患者，靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的平均次數(shù)減少，這可能是因為營養(yǎng)支持可以促進曲張靜脈的閉塞，從而減少再出血的風險[31]。內(nèi)鏡下組織膠注射治療后，組織膠與血液接觸后立即發(fā)生聚合反應，由液態(tài)轉為固態(tài)，達到止血的效果。隨后血管發(fā)生纖維化，肉芽組織形成，組織膠排出，血管由此閉塞，達到阻塞血管的效果[32]。早期進行營養(yǎng)支持利于血管壁修復，增強血管彈性，加快組織膠排出，加速曲張靜脈閉塞。

3.3 修復胃腸道黏膜 腸內(nèi)營養(yǎng)支持是經(jīng)胃腸道提供機體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)的一種營養(yǎng)支持方式。營養(yǎng)支持在胃腸道進行消化吸收，該過程可刺激胃腸道Peyer's叢M細胞，從而有利于促進膜型免疫球蛋白度A(IgA)的分泌，維持胃腸道正常免疫功能[33]。胃腸道免疫功能恢復，可降低機體致炎因子的分泌，因此可有利于創(chuàng)面愈合，減少再出血的風險。此外，有研究結果表明腸內(nèi)營養(yǎng)能減輕患者因免疫應激過強引起的高代謝反應，并促進體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[34]。氨基酸是早期營養(yǎng)支持常選用的營養(yǎng)物質(zhì)，其中L-谷氨酸可以促進HCO3-分泌，增加黏液層的厚度及黏蛋白的分泌；同時提高胃腸道黏膜的增殖能力，降低氧化應激所致胃腸道損傷；此外還可以增強神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，恢復腸內(nèi)傳導，減輕胃腸道萎縮，從而促進胃腸道黏膜的修復[35]。因此現(xiàn)多推薦早期進行營養(yǎng)支持，促進胃腸道黏膜恢復，維持其正常免疫功能，減少再出血風險[36]。

3.4 增加機體白蛋白含量 肝臟是白蛋白合成的重要場所，當肝硬化食管胃靜脈曲張時，肝細胞受損，白蛋白合成減少；其次食管胃靜脈曲張破裂出血活動期，患者禁飲禁食，蛋白質(zhì)攝入減少，同樣導致白蛋白含量減少[37]。嚴重低白蛋白導致組織細胞再生不良或緩慢，影響內(nèi)鏡下治療后排膠潰瘍創(chuàng)面的愈合，導致再出血風險增高，因此應早期積極營養(yǎng)支持補充優(yōu)質(zhì)蛋白。研究顯示，營養(yǎng)支持治療患者血清總蛋白、鐵蛋白及肌肉營養(yǎng)狀態(tài)明顯升高，從而促進組織細胞生長，促進創(chuàng)面肉芽組織形成，加速潰瘍愈合，減輕再出血風險[38]。營養(yǎng)支持不僅提供機體代謝所需的物質(zhì)，還為機體細胞代謝提供了足夠的底物，促進機體所需營養(yǎng)物質(zhì)如白蛋白的合成[39]。

3.5 減輕肝功能損傷 肝硬化導致肝細胞壞死，機體產(chǎn)生抗炎因子的能力減弱，機體炎癥因子增多，炎癥反應增加。當炎癥反應并發(fā)營養(yǎng)不良，通常會加重營養(yǎng)不良，影響患者愈合，延緩創(chuàng)面愈合，增加再出血率。郭艷[40]研究顯示，經(jīng)早期營養(yǎng)支持治療后，患者血清總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平明顯改善，肝臟纖維化程度下降，肝臟細胞再生能力改善，使肝細胞功能提高。這可能是因為進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈運輸至肝臟，促進肝臟受損細胞的修復，促進肝臟合成蛋白質(zhì)、抗炎癥因子，調(diào)節(jié)炎癥因子的生成，減輕炎癥反應和營養(yǎng)不良[41]；腸內(nèi)營養(yǎng)支持還可以有效調(diào)節(jié)機體正常生理代謝循環(huán)，維持肝臟正常功能，促進凝血因子生成，促進潰瘍處血痂形成，加速創(chuàng)面愈合；同時腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以通過改善肝臟功能，降低門靜脈高壓，緩解門脈高壓性胃病，減少因其引發(fā)嘔吐而導致再出血的風險；再者，營養(yǎng)支持可以增強機體抵抗力，加強抗出血應激反應能力，減輕肝臟損傷[42]。

4 結語

肝硬化食管胃靜脈曲張患者往往合并急性饑餓及各種前發(fā)炎癥，從而加重營養(yǎng)不良的風險。現(xiàn)在食管胃靜脈曲張多采用EVL、EIS、HI 等治療，治療后通常需要禁食禁水48 h。若患者存在細菌感染風險，則需延長禁食時間，但長時間禁食可能導致患者從急性饑餓相關營養(yǎng)不良發(fā)展為急性疾病或損傷相關營養(yǎng)不良，營養(yǎng)需求增加，營養(yǎng)不良加重，從而導致預后不良。因此需早期識別營養(yǎng)不良風險，針對不同營養(yǎng)風險進行營養(yǎng)支持?，F(xiàn)階段，臨床上根據(jù)患者食管胃靜脈曲張的程度及營養(yǎng)風險不同，營養(yǎng)支持可選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持或者腸外營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可以補充機體缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)，還更符合人體正常情況下攝入營養(yǎng)的途徑，促進胃腸道黏膜修復，提高機體免疫功能。而腸外營養(yǎng)支持通過靜脈輸液的方式給予營養(yǎng)支持，補充營養(yǎng)物質(zhì)較為單一，長時間腸外營養(yǎng)支持可能導致胃腸道黏膜萎縮，免疫功能下降。因此在胃腸道功能可耐受的情況下，多選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

總之，食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后的患者，早期進行營養(yǎng)支持，可以促進硬化劑、組織膠注射點或套扎后潰瘍創(chuàng)面的愈合，減輕再出血風險。因此鼓勵食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療后的患者盡早開始營養(yǎng)支持治療。