張建峰，張恒

寶雞市人民醫(yī)院眼科，陜西 寶雞 721000

白內(nèi)障術(shù)后囊袋收縮綜合征(capsular contractionsyndrome，CCS)作為人工晶狀體植入后的并發(fā)癥，主要是由于人工晶狀體在晶狀體囊膜收縮擠壓下發(fā)生傾斜、偏心、脫位、變形等，使視網(wǎng)膜對(duì)物體的成像質(zhì)量降低，最終導(dǎo)致視物模糊或變形，引起患者視力下降的現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)囊袋收縮綜合征對(duì)患者正常的生活和工作造成嚴(yán)重影響[1-2]。目前，Nd：YAG激光手術(shù)是唯一非手術(shù)治療囊袋收縮綜合征的方法，且由于Nd：YAG 激光手術(shù)對(duì)患眼屈光度及視力的改善效果比較明顯，因此該法在臨床中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[3-4]。本文將進(jìn)一步探究Nd：YAG 激光手術(shù)對(duì)CCS患者的視覺改善效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年12月寶雞市人民醫(yī)院收治的100 例(150 眼)CCS 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①囊袋口面積顯著縮小，纖維環(huán)呈圓形或橢圓形；②殘留前囊膜或部分后囊膜呈現(xiàn)白色混濁狀；③病歷資料完整且能接受后期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并溝通障礙或精神異常者；②無(wú)法配合治療者。100 例患者中男性55 例(85 眼)，女性45 例(65眼)；年齡45～77歲，平均(63.55±2.21)歲；老年性白內(nèi)障80例，并發(fā)性白內(nèi)障20例；折疊人工晶狀體類型：親水性110 眼，疏水性40 眼。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 采用Nd：YAG 激光機(jī)對(duì)所有患者進(jìn)行治療。具體方法：對(duì)患者進(jìn)行表面麻醉后，仔細(xì)觀察前囊膜纖維環(huán)增生、人工晶狀體及囊袋口形狀等情況；調(diào)整焦距至前囊膜平面位置，激光能量自0.8 mJ開始，以擊穿纖維環(huán)為準(zhǔn)，如效果不明顯則逐漸加大能量；在前囊袋口將纖維增生最稠厚部位行放射狀切開，最終以纖維環(huán)完全切開至顯露透明區(qū)域?yàn)橹梗虚_范圍應(yīng)保持在人工晶狀體光學(xué)部?jī)?nèi)；部分前囊膜纖維環(huán)稠厚無(wú)法放射切開時(shí)，在前囊透明區(qū)域行環(huán)形切開，切開范圍不超過人工晶狀體光學(xué)部；治療結(jié)束后，滴加溴芬酸鈉、典必殊滴眼液，定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療前后患者屈光度變化情況；(2)治療前后患者視力效果；(3)記錄治療后患者并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)治療前后患者的前囊形態(tài)及人工晶狀體位置變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后的屈光度比較 治療后，屈光度在-0.75～+0.50 D、-2.00～-1.00 D內(nèi)的患者比例明顯高于治療前，而測(cè)不出、+2.00～+3.00 D、+0.75～+1.750 D內(nèi)的患者比例明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者治療前后的屈光度比較[例（%）]

2.2 患者治療前后的視力效果比較 治療后，視力在0.6～1.0范圍內(nèi)的患者比例明顯高于治療前，而視力在＜0.1、0.1～0.25、0.3～0.5 內(nèi)的患者比例明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 患者治療前后的視力效果比較[例（%）]

2.3 治療后患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 治療后，一過性眼壓增高19 眼，角膜輕度水腫5眼，虹膜損傷、人工晶狀體損傷及玻璃體溢出均為0眼。

2.4 患者治療前后的前囊形態(tài)及人工晶狀體位置變化比較 經(jīng)Nd：YAG 激光前囊松解術(shù)后有效阻止囊袋收縮，觀察3 個(gè)月后，前囊口面積未再縮小，囊袋收縮未再繼續(xù)進(jìn)展，見圖1；行囊袋松解手術(shù)后，前囊口面積明顯加大，人工晶狀體光學(xué)區(qū)明顯增殖纖維化的前囊膜剪出，囊袋收縮過程結(jié)束，觀察3個(gè)月無(wú)變化，見圖2。

圖1 YAG激光前囊切開術(shù)前后經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查的前囊形態(tài)變化

圖2 YAG激光前囊切開術(shù)前后經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查人工晶狀體位置變化情況

3 討論

囊袋收縮綜合征臨床常表現(xiàn)為赤道部囊膜及晶狀體前囊膜口的過度收縮[5]。研究表明，囊膜的過度收縮可導(dǎo)致人工晶狀體發(fā)生中心偏離、傾斜或變形，嚴(yán)重影響患者的視覺效果[6]。而當(dāng)植入人工晶狀體后，晶狀體上皮細(xì)胞通常因人工晶狀體材料、手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)等的刺激而分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致晶狀體上皮細(xì)胞發(fā)生纖維化，最終引起晶狀體局部混濁及囊袋收縮癥狀。臨床表明，當(dāng)前囊膜內(nèi)表面的晶狀體未被完全清除時(shí)，其表面的晶狀體皮質(zhì)會(huì)出現(xiàn)纖維化增生同時(shí)伴有纖維蛋白滲出現(xiàn)象，這也是囊袋收縮綜合征的致病因素之一[7-8]。目前，臨床尚無(wú)有效方法防止囊袋收縮。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，Nd：YAG 激光手術(shù)作為囊袋收縮綜合征的一種理想方法被廣泛應(yīng)用于臨床中，因其具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，受到人們?cè)絹?lái)越多的青睞[9-10]。

本研究顯示，經(jīng)Nd：YAG 激光手術(shù)治療后，其屈光度主要集中于-0.75～+0.50 D，與治療前相比有明顯改善。這是因?yàn)?，Nd：YAG激光手術(shù)首先將前囊膜呈放射狀切開，并使激光初始能量保持在0.8 mJ左右，曝光時(shí)間維持在0.2 s上下，同時(shí)激光能量隨著前囊膜厚度的增加而增加[11]。另外，Nd：YAG 激光手術(shù)將囊袋收縮最顯著的部位作為切口位置，使用激光對(duì)皺縮兩側(cè)部位行放射狀切開，直至囊袋完全松解為止[12]。通過上述操作使囊袋張力得到明顯緩解，有效避免囊袋的持續(xù)收縮，在改善患眼屈光度的基礎(chǔ)上明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，經(jīng)Nd：YAG激光手術(shù)治療后，玻璃體溢出、虹膜損傷、人工晶狀體損傷的發(fā)生率均為0，而角膜輕度水腫率為3.33%，一過性眼壓增高率為12.67%。上述結(jié)果說(shuō)明，對(duì)于行Nd：YAG激光手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，在散瞳狀態(tài)下一定要使周圍前囊膜充分暴露于視野下，放射狀切口要盡量延伸到前囊膜周邊，切口位置宜選擇囊袋收縮最明顯部位，以上三點(diǎn)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵[13]。若囊袋收縮較為嚴(yán)重，前囊膜厚度、韌性明顯增大，前囊膜纖維化增生明顯且無(wú)張力時(shí)，Nd：YAG激光在切開前囊膜的過程中因能量大、反應(yīng)重等不足，使治療次數(shù)顯著增加，大大降低前囊松解術(shù)的療效[14-15]。Nd：YAG 激光手術(shù)的發(fā)生源為氣態(tài)發(fā)射燈，活性介質(zhì)為釔-鋁-石榴石，當(dāng)釹原子吸收激發(fā)后的能量后，在巨大能量的作用下發(fā)生偏移，產(chǎn)生波長(zhǎng)1 064 nm 的激光，并在活性介質(zhì)的作用下逐級(jí)放大，產(chǎn)生短暫的能量脈沖，進(jìn)而準(zhǔn)確地將電子從靶組織原子中撕脫，最終致使組織發(fā)生電離，防止損傷擴(kuò)散。因此，Nd：YAG 激光手術(shù)在術(shù)前進(jìn)行表麻后使用囊膜剪將前囊膜呈放射狀切開，若人工晶狀體表面增生嚴(yán)重時(shí)，則選擇玻璃體切割頭或囊膜剪進(jìn)行切除或剪除，以此擴(kuò)大前囊口，促進(jìn)人工晶狀體復(fù)位。通過上述操作，患者的視力得到明顯提高，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，Nd：YAG激光手術(shù)可明顯改善白內(nèi)障術(shù)后囊袋收縮綜合征患者的屈光度，減少嚴(yán)重并發(fā)癥，視覺恢復(fù)效果優(yōu)良，值得臨床中推廣應(yīng)用。