張慧娟,李 麗，王 婷

(蕪湖市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

產(chǎn)后出血是分娩時的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是我國孕婦死亡的首要原因。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，產(chǎn)后出血的發(fā)病率為5%～10%，但由于臨床上估計的產(chǎn)后出血量往往低于實際出血量，因此產(chǎn)后出血的實際發(fā)病率更高[1]。其中，子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因。減少產(chǎn)后出血量對減少孕婦死亡起至關(guān)重要的作用。鈣是人體內(nèi)含量最豐富的無機元素，發(fā)揮生理作用主要為游離鈣離子[2]。鈣水平是影響子宮收縮的一個重要因素[3]。有研究表明，血清鈣離子水平低可影響子宮收縮，從而使產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血量增加[4]。本研究對120例孕婦進行血清鈣離子水平測定，統(tǒng)計產(chǎn)后24 h出血量及第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程所需時間，分析孕婦分娩時鈣離子水平對產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、第二產(chǎn)程時間及第三產(chǎn)程時間的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2021年1月本院產(chǎn)科分娩的孕婦120例作為研究對象。血清鈣離子水平低于2.11 mmol/L的孕婦40例作為觀察組；血清鈣離子水平大于或等于2.11 mmol/L的孕婦40例作為對照組1；以陰道檢查確定宮口開全時間作為第二產(chǎn)程開始時間，第二產(chǎn)程開始后予以5%葡萄糖100 mL+葡萄糖酸鈣10 mL緩慢靜脈滴注孕婦40例作為對照組2(此組孕婦血清鈣離子水平在用藥后均大于或等于2.11 mmol/L)。納入標(biāo)準(zhǔn)：35歲以下、孕足月、單胎頭位順產(chǎn)初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大兒、妊娠并發(fā)癥、出血性疾病、肥胖、高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、胎位不正、難產(chǎn)、早產(chǎn)、過期妊娠、多胎妊娠。3組年齡、孕婦體重指數(shù)(BMI)、孕次、宮高比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組孕婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1試驗藥品 葡萄糖酸鈣(四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51023153)。

1.2.2血清鈣離子測定及產(chǎn)時用藥 等待孕婦臨產(chǎn)時抽取靜脈血測定血清鈣離子水平值，其中以血清鈣離子水平達(dá)到2.11 mmol/L為正常標(biāo)準(zhǔn)。胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量大于或等于500 mL則診斷為產(chǎn)后出血[1]。3組孕婦均抽取靜脈血3 mL，無溶血，送至本院檢驗科生化室進行檢驗。取血清，配合貝克曼原裝試劑盒，采用貝克曼AU5821全自動生化分析儀進行測定。對照組2于第二產(chǎn)程開始加用5%葡萄糖100 mL+葡萄糖酸鈣10 mL緩慢靜脈滴注；3組均在胎肩娩出后給予孕婦臀部肌肉注射縮宮素20 IU。

1.2.3產(chǎn)后出血測量 胎兒娩出后利用稱重法及容積法準(zhǔn)確計算產(chǎn)后出血量。其中，稱重法包括產(chǎn)時出血量和產(chǎn)后觀察的24 h內(nèi)出血量。產(chǎn)時出血量=(胎兒娩出后接血紗布濕重-接血前紗布干重)/1.05；產(chǎn)后觀察的24 h內(nèi)出血量=(接血衛(wèi)生巾濕重g-接血前衛(wèi)生巾干重)/1.05。容積法時用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量出血量。

1.2.4觀察記錄 將胎兒娩出后24 h內(nèi)的出血總量作為產(chǎn)后出血量，宮口開全至胎兒娩出所用時間作為第二產(chǎn)程時間，胎兒娩出后至胎盤娩出時間作為第三產(chǎn)程時間。觀察統(tǒng)計3組孕婦產(chǎn)后出血量、第二產(chǎn)程時間及第三產(chǎn)程時間。觀察對照組2靜脈補充葡萄糖酸鈣后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.13組產(chǎn)后出血量、第二產(chǎn)程時間及第三產(chǎn)程時間比較 3組孕婦的新生兒體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組產(chǎn)后出血量高于對照組1和對照組2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間均長于對照組1和對照組2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組孕婦產(chǎn)后出血量、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時間比較

2.23組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較 觀察組的產(chǎn)后出血發(fā)生率為62.5%(25/40)，明顯高于對照組1(0)和對照組2[2.5%(1/40)]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，本研究過程中未出現(xiàn)1例孕婦因靜脈滴注葡萄糖酸鈣發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

產(chǎn)后出血的主要原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙。最常見原因為子宮收縮乏力。子宮收縮良好能促進胎兒和胎盤盡快娩出，縮短產(chǎn)程；胎盤娩出后加快子宮創(chuàng)面血竇閉合，能減少產(chǎn)后出血量。鈣離子作為信息傳遞的第二信使,在維持細(xì)胞正常代謝的生命活動中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，血清鈣水平越低,產(chǎn)后出血量越大[5-6]。由于血鈣中具有活性的成分是離子鈣,因此,作者認(rèn)為測定血清鈣離子水平較血清鈣能更準(zhǔn)確地反映體內(nèi)鈣代謝狀態(tài)[7]。子宮平滑肌屬于單個單位平滑肌，平滑肌細(xì)胞的SR膜上存在對鈣離子敏感的蘭尼堿受體(RyR)及對三磷酸肌醇(IP3)敏感的三磷酸肌醇受體(IP3R)，兩者均發(fā)揮鈣離子釋放通道的作用。鈣離子作為平滑肌細(xì)胞收縮的觸發(fā)因子，通過電-機械耦聯(lián)和藥物-機械耦聯(lián)2條途徑提高細(xì)胞質(zhì)中的鈣離子水平，從而引起子宮平滑肌收縮[8]。鈣離子與鈣調(diào)素(CaM)形成復(fù)合物，使子宮平滑肌上的肌球蛋白輕鏈磷酸化進而引發(fā)收縮,可見鈣離子是肌肉組織的興奮收縮耦聯(lián)因子，對維持神經(jīng)肌肉正常興奮性有重要作用[9]。胎盤娩出后，創(chuàng)面血竇開放引發(fā)凝血機制，鈣離子促進血管平滑肌收縮，減緩受損部血流速度，為止血贏得時間。同時，鈣離子作為凝血因子Ⅳ，是凝血過程中必不可少的因子[10-13]，參加了凝血酶生成、激活因子Ⅸ、形成因子Ⅹ酶復(fù)合物等多個促凝環(huán)節(jié)。因此，補鈣可增強凝血功能，減少出血[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦在分娩時體內(nèi)鈣離子水平達(dá)到正常范圍即可有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，縮短胎兒娩出及胎盤娩出的時間。孕婦體內(nèi)保持一定水平的鈣與減少產(chǎn)后出血、縮短第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程呈正相關(guān)。

妊娠初期，妊娠反應(yīng)使鈣攝入減少。隨著孕周的增加，胎兒快速成長使孕婦的鈣需求攀升，鈣離子的主動轉(zhuǎn)運則會導(dǎo)致母體鈣穩(wěn)定被破壞。各種激素的釋放會影響鈣代謝，母體血容量的上升使血鈣水平相對下降，腎小球濾過率增加同步使鈣排泄增加，雌激素水平的升高會抑制母體對鈣的重吸收，最終導(dǎo)致大部分孕婦在孕晚期處于低鈣狀態(tài)。本研究中，對照組2靜脈滴注葡萄糖酸鈣是為了維持并提高分娩過程中孕婦體內(nèi)鈣水平，有效地促進子宮收縮，減少因低鈣引起的產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血。本研究資料表明，對照組1和對照組2產(chǎn)后出血量明顯減少，產(chǎn)后出血率大大降低，第二及第三產(chǎn)程時間顯著縮短，說明產(chǎn)時維持一定的鈣水平可以有效地促進子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量，縮短產(chǎn)程，促進胎盤娩出。然而，孕婦在孕期的血鈣水平呈波動狀態(tài)，定期檢查血鈣沒有意義。所有孕婦均需自妊娠中期開始補充適量鈣劑，在分娩期維持體內(nèi)一定的鈣水平，而分娩時處于低血鈣的孕婦需在產(chǎn)程中適量補充鈣劑以預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

由于葡萄糖酸鈣原本就能增加毛細(xì)血管的致密度，降低通透性，減少滲出，減輕或緩解過敏癥狀[16]，因此研究中選擇予以5%葡萄糖100 mL+葡萄糖酸鈣10 mL緩慢靜脈滴注，患者均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。這樣能在維持孕婦產(chǎn)時一定鈣水平的情況下，避免因靜脈滴注過快或藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的惡心、嘔吐、全身發(fā)熱、心律失常甚至心跳停止等相關(guān)風(fēng)險。葡萄糖酸鈣市場常見，經(jīng)濟方便，利于推廣應(yīng)用。

綜上所述，孕婦分娩時可在監(jiān)測血清鈣離子水平的同時，緩慢靜脈滴注適量葡萄糖酸鈣以維持母體內(nèi)血鈣水平，有利于減少產(chǎn)后出血量及降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，縮短第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時間，不增加孕婦經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，安全可行。