李 鈳，李生兵，袁 磊

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內分泌代謝病科，重慶 400010)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱規(guī)培)是醫(yī)學生從事醫(yī)生職業(yè)的必經(jīng)之路，其主要以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓的主要內容。醫(yī)療操作技能教學是規(guī)培的重要組成部分。然而，受諸多因素影響，學員學習臨床診療理論時間碎片化，觀摩操作、實際操作機會少，這個問題在內科的住院醫(yī)師規(guī)培中顯得尤為突出[1-2]?；趩栴}學習(PBL)是以問題為導向、以學生為中心的教學模式，教學開展的基本范式是基于問題的小組學習[3]?；诎咐龑W習(CBL)是理論與實踐相融合的交互式教學法，教師將臨床典型病案引入課堂，引導學生運用理論知識進行思考和討論[4]。互動式教學有利于提高學員自主學習、合作學習的能力，幫助其建立系統(tǒng)的臨床診療思維。但在住院醫(yī)師規(guī)培的醫(yī)療操作技能教學中，不僅需要發(fā)揮學員的主觀能動性，建立分析問題、解決問題的思維能力，還需要培養(yǎng)和訓練其臨床實踐動手能力。教師單純地將病例和問題拋給學生后，如果沒有系統(tǒng)專業(yè)的實踐指導，學生自主學習會處于散漫狀態(tài)，導致臨床操作能力出現(xiàn)短板，沒有真正達到規(guī)培目的，無法完成教學任務。

糖尿病足潰瘍是糖尿病最為嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率及病死率均居于高位，占用醫(yī)療資源巨大，在糖尿病患者中的終生發(fā)病率高達15%～25%[5]，給患者、醫(yī)療系統(tǒng)及社會都帶來了沉重的負擔。由于該病由多因素病因所致，治療時需要綜合多學科相關知識，非常具有挑戰(zhàn)性?，F(xiàn)階段參加住院醫(yī)師規(guī)培的臨床規(guī)培學員在糖尿病足的解剖、創(chuàng)面類型、缺血足與感染足區(qū)分、足部影像學等方面的知識儲備不足，對糖尿病足創(chuàng)面診療不熟悉，學習的積極性與主動性欠缺，臨床實踐動手能力較弱[6-7]，因此，為培養(yǎng)臨床規(guī)培學員理論聯(lián)系實際及綜合解決糖尿病足病的能力，提高教學質量，作者嘗試在內分泌代謝病科將CBL聯(lián)合PBL教學結合傳統(tǒng)實踐教學引入住院醫(yī)師規(guī)培臨床教學的糖尿病足創(chuàng)面診療和操作部分，并取得了較好的帶教效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2021年5月本科參加住院醫(yī)師規(guī)培的60名內科住院醫(yī)師規(guī)培學員作為研究對象。其中男23名，女37名，年齡22～25歲，內分泌代謝科輪轉時間為8周。

1.2方法 規(guī)培學員在內分泌代謝病科輪轉階段，以CBL聯(lián)合PBL教學結合傳統(tǒng)實踐教學為基礎，針對糖尿病足創(chuàng)面診療的醫(yī)療操作技能開展教學活動。

1.2.1“引導式”學習 時間為輪轉第1周。帶教老師以教學目標為導向，發(fā)布學習任務，將擬討論的病例通過微信平臺發(fā)布到規(guī)培學員微信群。選取典型的糖尿病足病案，結合教學目的(糖尿病足的病因、糖尿病足的診斷、糖尿病足創(chuàng)面的處理)預先設置問題，問題包括：(1)與糖尿病足病發(fā)生有關足部解剖要點有哪些；(2)影像學如何應用于糖尿病足診斷；(3)足部感染常見病原菌有哪些；(4)糖尿病足如何分級。規(guī)培學員以2～3人為1組，自由組合，協(xié)作討論，查閱教材、診療指南、相關文獻等，制作PPT回答預設問題，匯報病例學習結果。帶教老師負責引導學習小組內部任務分配、知識點答疑、PPT點評、學習小組考核等。

1.2.2“觀摩式”學習 時間為輪轉第2～3周?；A觀摩1：采用多媒體教學，規(guī)培學員學習糖尿病足創(chuàng)面診療的基本知識，包括認識和學習使用換藥包內器械，無菌操作技術和原則，醫(yī)用垃圾分類?；A觀摩2：采用多媒體教學和臨床觀摩方式，規(guī)培學員學習糖尿病足創(chuàng)面操作的適應證、禁忌證，術前準備，操作步驟，術中、術后并發(fā)癥及注意事項。進階觀摩：以小組的形式實地觀摩糖尿病足創(chuàng)面臨床診療操作(每組每周2～3次)。反饋：以小組為單位制作學習報告，對本階段的學習要點和重點進行概括，提出學習中的問題或疑惑。

1.2.3“實踐式”學習 時間為輪轉第4～7周。在帶教老師的指導下，規(guī)培學員進行實踐操作，包括換藥前準備，揭開敷料、暴露創(chuàng)面，觀測創(chuàng)面周圍皮膚、肉芽組織生長及創(chuàng)面情況，消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，覆蓋創(chuàng)面、包扎固定，處理用物。實踐操作結束后，學員對操作過程進行總結和自我評價。帶教老師答疑，并對學員的操作進行點評。

1.2.4總結和評價 時間為輪轉第8周。規(guī)培學員和帶教老師根據(jù)教學開展情況，師生共同討論，對糖尿病足診療操作的教學內容進行梳理，完成該醫(yī)療操作技能學習。老師對教學效果進行評價，依據(jù)形成性評價與總結性評價對全體學員進行評定?？偨Y性評價占40%，是學員實踐操作的成績；形成性評價占60%，是對學員平時參與小組討論、查閱文獻、觀摩階段學習報告進行評價，包括學員自我評價和互相評價。評價分為優(yōu)秀、良好、一般、差共4個層次。

1.2.5應用效果評價 對規(guī)培學員進行問卷調查，評價教學效果。問卷內容包括以下7個方面：(1)是否有助于提高對糖尿病足創(chuàng)面理論知識的掌握；(2)是否有助于提高足部解剖知識的認識；(3)是否有助于提高足部影像學[X線片及核磁共振成像(MRI)]的判讀能力；(4)是否有助于提高病原學知識水平；(5)是否有助于提高無菌操作技術水平；(6)是否有助于提高學習積極性；(7)是否有助于提高學習主動性。

1.3統(tǒng)計學處理 采用描述性統(tǒng)計，計數(shù)資料以率或構成比表示。

2 結 果

2.1總體效果 本研究開展課堂教學(其中包括“引導式”及“觀摩式”教學)共計18次，規(guī)陪學員對課堂教學反響良好，沒有出現(xiàn)差評。

2.2形成性評價結果 規(guī)陪學員自我評價優(yōu)秀率為28.3%(17/60)，良好率為61.7%(37/60)，一般率為10.0%(6/60)；規(guī)陪學員互相評價優(yōu)秀率為16.7%(10/60)，良好率為66.7%(40/60)，一般率為16.6%(10/60)。

2.3總結性評價結果 帶教老師的總結性評價結果顯示，優(yōu)秀率為13.3%(8/60)，良好率為71.7%(43/60)，一般率為11.7%(7/60)，差率為3.3%(2/60)。

2.4應用效果評價 60名規(guī)培學員(100.0%)均認為，教學有助于提高其對糖尿病足不同階段創(chuàng)面的認識、對足部解剖學知識的認知水平、糖尿病足創(chuàng)面操作技術、學習積極性、學習的主動性。57名(95.0%)規(guī)培醫(yī)師認為，教學有助于提高其對糖尿病足的診療能力，3名(5.0%)規(guī)培醫(yī)師則認為無助于糖尿病足的診療，其原因是糖尿病足的診治屬于多學科范疇，除局部創(chuàng)面換藥外，還涉及下肢動脈血管開通、清創(chuàng)、特殊抗菌藥物的使用、糾正全身營養(yǎng)狀態(tài)及代謝等。55名(91.7%)規(guī)培學員認為，教學能夠提高其對足部影像學(X線片及MRI)的閱片能力，5名(8.3%)規(guī)培醫(yī)師持相反意見，其原因可能是這部分學生對缺乏影像學的基本知識。52名(86.7%)規(guī)培學員認為，教學能夠提高其對糖尿病足病理學知識水平，8名(13.3%)規(guī)培學生則認為不能提高病理學知識水平，是因為糖尿病足病理報告往往描述為“炎癥、壞死”，病理類型相對單一。50名(83.3%)規(guī)培學員認為，教學能夠提高其對糖尿病足病原學知識的認知水平，10名(16.7%)規(guī)培學生則認為不能提高病原學知識水平，特別是致病菌種類及藥敏結果相關知識，其原因是糖尿病足創(chuàng)面操作與認識足部感染病原微生物關系不大。

3 討 論

現(xiàn)有內科臨床教學中，“胸穿、腰穿、骨穿、腹穿”這四大基本操作仍是我國醫(yī)學教育的核心內容，除此之外，內科住院醫(yī)師規(guī)培學員很少涉及外科相關無菌操作。如何培養(yǎng)更多復合型的臨床醫(yī)學人才，已成為我國廣大臨床醫(yī)學教育工作者所共同面臨的挑戰(zhàn)。糖尿病足作為一種在臨床中需要多學科協(xié)作共同管理的疾病，即使是在醫(yī)學現(xiàn)代化的今天，其治療難度仍然較大。該疾病的診療往往要求主管醫(yī)生需要“內外兼修”。而如何實現(xiàn)臨床規(guī)培學員從糖尿病足基礎理論向臨床實踐過渡，提高學員對糖尿病足診療的主動性和積極性，提高學員學習興趣及臨床操作技能，最終提升教學質量，是傳統(tǒng)內分泌代謝病科教學中需要面對和處理的新挑戰(zhàn)。

在臨床教學中，借助多種仿真模型、現(xiàn)代化智能模擬技術，模擬標準化患者及相關場景的模擬醫(yī)學教學法(SBME)在臨床操作技能培訓上取得了良好的教學效果[8-9]，但多學科協(xié)作工作組(MDT)、CBL、PBL等教學方式卻更有助于臨床知識的系統(tǒng)學習[10-12]，但這些都不能完全替代臨床實踐操作。因此，為培養(yǎng)高質量復合型醫(yī)學人才，教師在教學工作中必須轉變傳統(tǒng)觀念，綜合運用新型和傳統(tǒng)教學方式，從理論到實踐，豐富和完善規(guī)培學員的臨床知識，提升其臨床技能。此外，過去很多醫(yī)院的糖尿病足病創(chuàng)面操作主要由護理人員完成，鮮有專業(yè)化的內分泌代謝病科醫(yī)生對此進行系統(tǒng)化理論和實踐培訓，這一模式急需改變。正確識別臨床規(guī)培學員在輪轉中的外科基本操作常見錯誤并及時糾正，已成為臨床教學的重要一環(huán)[13]。國內已有醫(yī)療單位將外科換藥技能培訓納入全科醫(yī)生培養(yǎng)教學中，并取得了良好教學效果[14]。本科則嘗試將糖尿病足創(chuàng)面診療和操作引入內分泌代謝病科的住院醫(yī)師規(guī)培臨床教學，不僅能豐富臨床教學內容，也為培養(yǎng)臨床實用型醫(yī)學人才方面做出有益的探索。

60名規(guī)培學員的糖尿病足創(chuàng)面診療和操作的臨床學習效果令人滿意。首先，規(guī)培學員在不同程度上對糖尿病足創(chuàng)面診療技術有了系統(tǒng)化的認識，強化了其主動管理患者、與患者溝通等方面的技巧，也增加了學習興趣，提升了臨床綜合技能。隨著一個個難治性創(chuàng)面的逐漸愈合，臨床規(guī)培學員也在不斷地獲得更多的自信和成就感。糖尿病足創(chuàng)面診療和操作教學將外科無菌操作與內科臨床教學相結合，改變了傳統(tǒng)內科教學模式，教學方法也更多元化。該教學方法突出了實踐能力培養(yǎng)，注重提高學生綜合素質，提高了學生臨床操作的基本功，培養(yǎng)了學生的學習和動手能力，值得在廣大住院醫(yī)師規(guī)培中推廣。