王成交　石英

摘? 要：目的? 研究比較肝內(nèi)肝管細(xì)胞癌治療上腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的臨床治療效果。方法? 選取2018年1月～2021年10月在菏澤市鄆城縣人民醫(yī)院接受治療的76例肝內(nèi)膽管細(xì)胞瘤患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。對(duì)照組的手術(shù)方式是開腹手術(shù)，觀察組的手術(shù)方式是腹腔鏡手術(shù)，比較兩種手術(shù)方法的治療效果及安全性。結(jié)果? 比較兩組的手術(shù)指標(biāo)：兩組患者的手術(shù)時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，切口長度明顯小于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后康復(fù)情況，觀察組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 相比于開腹手術(shù)，采用腹腔鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的臨床療效顯著，出血量更少、切口更小、術(shù)后康復(fù)時(shí)間更短、并發(fā)癥發(fā)生率更低，總體優(yōu)勢顯著，因此，此種治療方式在臨床上更具備借鑒意義和應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù);開腹手術(shù);肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌;臨床療效

中圖分類號(hào)：R735.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-8011（2022）-2-0143-04

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是起源于二級(jí)膽管和二級(jí)膽管分支上皮的腺癌，有較高的臨床發(fā)生率，約占原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的10%～15%，該病的發(fā)生率僅低于肝細(xì)胞肝癌。近年來，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)遞增的發(fā)展趨勢，此類患者早期會(huì)出現(xiàn)一些非特異性的臨床癥狀，例如體質(zhì)量減輕、腹部不適、消化不良、肝功能異常等。由于早期發(fā)病癥狀不典型，患者容易忽略，大多數(shù)患者在確診時(shí)往往已經(jīng)錯(cuò)失了最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，降低了生存率，影響預(yù)后。因此，對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者，臨床上要及早對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，并及早予以針對(duì)性治療。目前，外科手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的首選且唯一有效方法，通過手術(shù)切除可以延長患者的生命，改善患者的生活質(zhì)量[1-3]。以往臨床上多采用開腹手術(shù)予以治療，開腹手術(shù)雖然有一定的治療效果，但手術(shù)切口較大，術(shù)中手術(shù)視野暴露，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了術(shù)中的出血量。近年來，臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，醫(yī)療器械水平和質(zhì)量不斷提高，腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)上的應(yīng)用也愈發(fā)普遍，為更多的外科手術(shù)患者謀得了福音。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)的治療手段，手術(shù)創(chuàng)口更小、術(shù)中出血量更少、可靠性和安全性更高、住院時(shí)間更短，因此備受廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可與接受。現(xiàn)將菏澤市鄆城縣人民醫(yī)院收治的76例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者作為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步對(duì)比開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的臨床治療效果，詳述如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取菏澤市鄆城縣人民醫(yī)院2018年1月～2021年10月收治的76例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者為研究對(duì)象，開展回顧性研究。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。觀察組中，男21例，女17例;年齡40～76歲，平均年齡（52.18±3.26）歲;BMI指數(shù)21.18～24.79 kg/m2，平均BMI指數(shù)（22.85±1.46）kg/m2;TNM分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期18例;肝功能分級(jí)：A級(jí)22例，B級(jí)16例。對(duì)照組中，男20例，女18例;年齡42～78歲，平均年齡（52.79±3.81）歲;BMI指數(shù)22.15～24.33 kg/m2，平均BMI指數(shù)（22.96±1.78）kg/m2;TNM分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期17例;肝功能分級(jí)：為A級(jí)23例，B級(jí)15例。

比較兩組患者的年齡、性別、BMI指數(shù)、TNM分期、肝功能分級(jí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具備可比性。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查，明確診斷為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌[4]者;②各項(xiàng)基本資料完整，患者具備明確的手術(shù)指征，且手術(shù)依從性良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦、腎等重要臟器功能障礙者;②腫瘤病灶發(fā)生肝轉(zhuǎn)移或伴有區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;③合并嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者[5];④合并意識(shí)障礙，或認(rèn)知障礙者;⑤患有精神類疾病，或既往有精神障礙者;⑥研究中途停止手術(shù)選擇保守治療，或圍手術(shù)期辦理轉(zhuǎn)院者。

1.3? 方法

對(duì)照組患者的手術(shù)方案是開腹手術(shù)：在上腹部右側(cè)肋下緣做手術(shù)切口，將腹壁切開，游離肝周圍韌帶，觀察腫瘤的大小和具體位置，并對(duì)肝門解剖位置進(jìn)行判斷。根據(jù)腫瘤的位置和大小，在病灶邊緣1～2 cm處離斷切除，對(duì)較為粗大的膽管和血管進(jìn)行結(jié)扎或縫合處理，并根據(jù)患者的出血情況決定是否要阻斷肝門處血管以控制出血。將切除的標(biāo)本移出，對(duì)周圍脂肪組織和淋巴結(jié)組織進(jìn)行清掃，并重點(diǎn)關(guān)注肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)。做徹底止血處理，預(yù)防膽瘺的發(fā)生。對(duì)肝斷面進(jìn)行沖洗，放置腹腔引流管，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

觀察組患者接受腹腔鏡手術(shù)予以治療：行氣管插管全麻，取患者仰臥位，充分暴露手術(shù)部位。在臍環(huán)處將皮膚切開，切口長度為1.0～1.5 cm，穿刺氣腹針建立人工氣腹，將人工氣腹的CO2氣腹壓力維持在14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），穿刺針套管，置入腹腔鏡。對(duì)腹腔情況進(jìn)行全面探查，評(píng)估切除腫瘤的可行性。分別在腹部的兩側(cè)穿刺10 mm套管針作為主操作通道，并選擇3個(gè)5 mm直徑的套管針作為輔助通道。將超聲刀、抓鉗置入，將粘連部位進(jìn)行分離，充分暴露病灶周圍的正常組織，對(duì)兩側(cè)膽管進(jìn)行鈍性游離，并在腫瘤兩側(cè)

1.5 cm處切斷，取兩側(cè)切緣進(jìn)行術(shù)中快速冰凍病理檢查。對(duì)病灶周圍大血管進(jìn)行結(jié)扎處理，確定肝固有動(dòng)脈和肝動(dòng)脈的具體位置，沿固有動(dòng)脈的走向?qū)χ車w維脂肪組織和淋巴結(jié)組織進(jìn)行分離，向肝臟方向離斷，直至肝左動(dòng)脈分叉位置和肝右動(dòng)脈分叉位置，將門靜脈周圍的淋巴結(jié)和纖維脂肪組織進(jìn)行分離，并切除十二指腸韌帶和十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)。在腫瘤邊緣1.5 cm處，使用超聲刀切除腫瘤病灶。對(duì)于較大的血管或膽管，使用可吸收線進(jìn)行縫合，對(duì)于小型的管道采取電凝止血，直至將預(yù)定肝臟組織切除。間斷結(jié)節(jié)，將斷端肝管進(jìn)行縫合，縫合后與空腸吻合。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，確定無出血和膽漏的情況，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行沖洗，在腹壁切口處放置引流管。對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行清理，確認(rèn)無誤后逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.4? 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，手術(shù)指標(biāo)主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口長度，將兩組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行組間比較分析。

②統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間指標(biāo)，主要統(tǒng)計(jì)患者的術(shù)后排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，并將兩組的各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)進(jìn)行組間比較。

③于手術(shù)后觀察記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，患者出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥主要有切口感染、膽漏、胸腔積液，計(jì)算比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+膽漏+胸腔積液）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

通過比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果提示觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，患者的切口長度明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 比較兩組患者的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

經(jīng)比較兩組患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，觀察組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)速度更快。見表2。

2.3? 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ICC）是肝臟第二大原發(fā)性惡性腫瘤，在肝臟原發(fā)性惡性腫瘤中的占比可達(dá)到5%～30%[6]。近年來，肥胖、非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎的發(fā)生率不斷提高，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的患病率升高。目前，手術(shù)切除是治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的首選方法，也是唯一可能有效的治療手段，經(jīng)手術(shù)切除治療的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者其術(shù)后五年生存率為15%～40%[7-9]。但并非所有患者均可接受手術(shù)治療，因此在制定治療方案之前需要對(duì)患者的整體情況進(jìn)行綜合評(píng)估。不僅要對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前評(píng)估和手術(shù)耐受性評(píng)估，還需要判斷患者接受切除手術(shù)的可實(shí)施性。如果腫瘤病灶發(fā)生了肝外轉(zhuǎn)移或者發(fā)生了區(qū)域外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則無法接受手術(shù)治療。還有一類患者也不建議予以手術(shù)切除治療，即：腫瘤累及到兩側(cè)肝臟，且病灶同時(shí)呈現(xiàn)出多中心生長，這類患者即便接受手術(shù)治療，其預(yù)后差[10-12]。

本次研究比較了腹腔鏡與開腹手術(shù)兩種治療方式的臨床療效，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的患者其術(shù)中出血量更少、切口長度更小，且患者術(shù)后身體康復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低。這主要是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的手術(shù)切口相對(duì)較小，能夠避免在手術(shù)過程中長時(shí)間暴露內(nèi)臟，減少水分的散失，因此更有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，患者術(shù)后能夠及早下床活動(dòng)，通過及早的術(shù)后下床活動(dòng)可以避免術(shù)后組織粘連，盡快恢復(fù)患者的器官功能，以縮短患者的住院時(shí)間。采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療的一大主要優(yōu)勢是可視性，通過觀察高清的放大鏡頭畫面，可以更細(xì)致地觀察到病變及周圍組織情況，更精準(zhǔn)地處理肝臟血管，即便是再細(xì)小的血管結(jié)構(gòu)也能夠清晰地解剖出來，以及時(shí)控制手術(shù)過程中出血[13-14]。為了防止術(shù)中損傷大血管，在手術(shù)前需要嚴(yán)格篩選手術(shù)的患者，并預(yù)估手術(shù)的難度和出血的情況。尤其是手術(shù)過程中清掃淋巴結(jié)和纖維脂肪組織時(shí)，更需要謹(jǐn)慎操作，避免分離過程中對(duì)主要血管造成損傷。此外，對(duì)于實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者，需要在手術(shù)前接受影像學(xué)檢查，通過術(shù)前影像學(xué)檢查確定病灶的具體位置、大小以及病灶周圍的轉(zhuǎn)移情況，并做好各項(xiàng)生化指標(biāo)的檢查，全面評(píng)估患者接受腹腔鏡手術(shù)的可行性[15]。需要注意的是，腹腔鏡手術(shù)的操作視野相對(duì)較小，只能夠通過顯示器對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行觀察，因此對(duì)手術(shù)操作者的操作技術(shù)和精準(zhǔn)度要求更高，手術(shù)醫(yī)生需要熟練掌握肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和腹腔鏡的操作技巧，最大程度上提高腹腔鏡手術(shù)治療的有效性。

綜上所述，在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的臨床治療上，腹腔鏡手術(shù)的治療效果優(yōu)于開腹手術(shù)，雖然腹腔鏡對(duì)手術(shù)操作的要求高、病例篩選嚴(yán)格，但此種手術(shù)方法在優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面依然具備一定優(yōu)勢。

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作者簡介：王成交（1971.11-），男，漢族，籍貫：山東省菏澤市，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰外科。

通訊作者：石英，E-mail：414006744@qq.com。