蔣海濤

【摘要】? 目的? 針對重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷，實(shí)施后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療的療效分析。方法? 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科2015-2020年收治的120例重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者為研究對象，根據(jù)組間基本資料均衡可比的原則分為兩組，每組60例。對照組實(shí)施傳統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定治療，觀察組實(shí)施后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療。對比分析手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)、Cobb角、Frankel脊髓損傷分級、神經(jīng)元特異性稀醇化酶（NSE）、S100蛋白（S100B）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）的變化情況。結(jié)果? 術(shù)后3個月，兩組傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)、Cobb角、Frankel脊髓損傷分級、NSE、S100B、GFAP均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 將后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療施于嚴(yán)重胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者，可保證療效，升高椎體高度，恢復(fù)神經(jīng)功能，提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】? ?后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定;重度胸腰椎骨折;脊髓損傷;椎弓根內(nèi)固定術(shù)

中圖分類號? R687.3;R651.2? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）03--03

胸腰段椎體的位置在胸椎后凸與簇椎前凸之間，是這兩者的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，活動力度較大，在暴力傳導(dǎo)下極易受到損害。其中垂直壓縮暴力所導(dǎo)致的爆裂骨折占大多數(shù)。脊柱中柱受力嚴(yán)重是爆裂骨折的特點(diǎn)，由于受到軸向應(yīng)力的影響，錐體極易裂開，呈現(xiàn)爆裂狀，存在于椎體后方的骨折片通常會連同椎間盤組織一起侵入椎管內(nèi)，導(dǎo)致椎管狹窄，損害馬尾神經(jīng)以及脊髓[1]。現(xiàn)階段，社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展推動了生物力學(xué)以及影像學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)π匮档牟±碜兓?、損傷機(jī)制以及其穩(wěn)定性有了更加深入的認(rèn)識，逐漸完善了該類型骨折的治療方法[2]。基于此，本研究針對重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷病例，觀察后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療的療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科2015-2020年收治的120例重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者為研究對象，根據(jù)組間基本資料均衡可比的原則分為兩組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診重度胸腰椎骨折并伴脊髓損傷患者;適應(yīng)弓根釘內(nèi)固定治療手術(shù)患者;知情同意患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：主要器官損傷及關(guān)節(jié)異位骨化患者;對這項(xiàng)研究不予以支持患者。對照組60例，男32例，女28例;年齡32～52歲，平均年齡42.31±1.34歲;損傷節(jié)段：T1020例，T1115例，L115例，L210例;脊髓損傷ASIA分級A級15例，B級16例，C級15例，D級8例，E級6例。觀察組60例，男33例，女27例;年齡33～52歲，平均年齡42.57±1.23歲;損傷節(jié)段：T1015例，T1117例，L113例，L215例;脊髓損傷ASIA分級A級14例，B級15例，C級13例，D級10例，E級8例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2? 手術(shù)方法

1.2.1? 對照組? 患者在全身插管麻醉下俯臥，明確病變關(guān)節(jié)，切開皮膚、皮下筋膜，暴露損傷錐體、橫突起始處、上下椎板和關(guān)節(jié)突，清理損傷骨塊。檢查脊髓腹側(cè)壓迫，將L型推桿復(fù)位骨折塊沿骨折椎體向前打入，進(jìn)針點(diǎn)用關(guān)節(jié)咬骨鉗夾住，將不必要骨質(zhì)剝離去除，放置定位針，通過C臂機(jī)的透視作用明確定位針在椎弓根位置將其拔除，插入實(shí)現(xiàn)確定好長度的的椎弓根釘。一般情況下不同部位所選椎弓根釘?shù)拈L度如下：胸椎60mm×40mm、腰椎65mm×45mm。加入兩個棒形成橫連桿狀態(tài)，通過C臂機(jī)逐層縫合，并使用負(fù)壓引流管。

1.2.2? 觀察組? 患者椎弓根釘?shù)姆胖梅椒ㄅc對照組一致。置入椎弓根釘后，將關(guān)節(jié)突椎板、上椎下關(guān)節(jié)突和下椎上關(guān)節(jié)突切除，暴露出脊髓和神經(jīng)根，骨折塊復(fù)位，椎管擴(kuò)大，在橫突之間放置植骨，其余操作與對照組一致。

1.3? 觀察標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)：X射線片測量計(jì)算。

（2）Cobb角：椎體上終板與下終板的矢狀角。

（3）Frankel脊髓損傷分級：A級，損傷平面以下感覺及運(yùn)動功能完全喪失;B級，損傷平面以下無運(yùn)動功能，僅存某些感覺功能;C級，損傷平面以下僅存一些無用的運(yùn)動功能;D級，損傷平面以下存在有用的運(yùn)動功能，但不完全;E級，感覺、運(yùn)動及括約肌功能正常。

（4）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：包括神經(jīng)元特異性稀醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、S100蛋白（S100B Protein，S100B）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）的變化情況。測量方法：術(shù)前及術(shù)后晨取空腹外周靜脈血5ml，高度離心分離血清炎癥應(yīng)激指標(biāo)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間百分率比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者椎體恢復(fù)情況比較

術(shù)前兩組損傷椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)和Cobb角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月兩組損傷椎體的前緣高度和矢狀面指數(shù)明顯升高，兩組間Cobb角明顯降低，但組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

Frankel脊髓損傷分級比較，術(shù)前兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后3個月的Frankel脊髓損傷分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前NSE、S100B、GFAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月較術(shù)前兩組NSE、S100B、GFA水平均有降低，且觀察組下降幅度更加明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

脊髓損傷有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。繼發(fā)性損傷包括胸腰椎骨折合并脊髓損傷。這種損傷過程具有漸進(jìn)性和可逆性，神經(jīng)功能的盡快恢復(fù)需要及時接受治療干預(yù)，椎板可減小后路壓力，同時牽拉韌帶從而復(fù)位。部分患者術(shù)后3d之內(nèi)即可收到良好的治療效果[3]。結(jié)合相關(guān)報(bào)道可知，椎管容器復(fù)位后的概率可達(dá)20%～50%，一旦椎管擴(kuò)張到60%的椎管在牽拉韌帶的影響下，會對椎間盤形成嚴(yán)重的損傷，影響正常減壓。使用L型椎管從后方直接打壓椎管骨塊可以擴(kuò)大椎管的容積，緩解神經(jīng)根的壓力[4]。結(jié)合相關(guān)研究可知，脊髓沖動的產(chǎn)生以及脊髓神經(jīng)元興奮性的強(qiáng)化可以通過減壓的方式，同時，脂質(zhì)過氧化會在突觸反射傳遞的作用下得到抑制而減少，以此鈣外流會加快，并且茶酚胺代謝的積累可以在一定程度上抑制脊髓損傷，達(dá)到限制去甲腎上腺素的血管收縮，擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)的目的[5]。傳統(tǒng)椎弓根釘內(nèi)固定可固定脊柱三柱，提高脊柱穩(wěn)定性，重建脊柱序列。結(jié)合相關(guān)研究可知，后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療可以顯著升高傷椎椎體前緣高度與矢狀面指數(shù)，同時顯著降低Cobb角[6]。由此可知，該種手術(shù)治療方式可以確保最大的椎體高度，Cobb角降低，脊柱穩(wěn)定，脊髓損傷的D、E級明顯改善。這些結(jié)果表明，隨著減壓的推進(jìn)，脊髓的功能活動可以得到放松和釋放，神經(jīng)受壓可得到積極改善[7]。

使用后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的最佳時間為傷后6h，這是因?yàn)檫@一時間段血塊、骨折塊壓迫脊髓的時間比較短，脊髓部分功能解壓后可恢復(fù)[8]。損傷時間一旦超過24h，脊髓損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)時間較長，半數(shù)以上的患者會有不同程度的殘留。所以，臨床上提倡盡早接受該手術(shù)治療[9-10]。

后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療對重癥胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者在保證療效、增加椎體高度、恢復(fù)神經(jīng)功能、提高患者生活質(zhì)量等方面具有重要意義，值得臨床推廣。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2021-12-17收稿]