杜輝虎，楊飛，雷杰

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 德陽(yáng) 618000)

鼓膜穿孔為常見耳部疾病，通常由于氣壓損傷等導(dǎo)致，藥物治療大多可愈合，但部分患者長(zhǎng)時(shí)間藥物治療無(wú)法愈合且易出現(xiàn)耳鳴、聽力下降，需實(shí)施鼓膜修補(bǔ)手術(shù)治療[1-2]。耳屏軟骨、軟骨膜等組織自體材料為鼓膜修補(bǔ)手術(shù)常用材料，具有取材容易且患者機(jī)體排斥率低等優(yōu)點(diǎn)，但不同部位材料組織特點(diǎn)不同，全厚耳屏軟骨較厚實(shí)，具有良好機(jī)械穩(wěn)定性，但其厚度和硬度可能使其與鼓膜融合度欠佳，影響患者鼓膜修復(fù)和聽力恢復(fù)，且術(shù)后易出現(xiàn)偏倚甚至導(dǎo)致鼓膜邊緣再次穿孔[3]。耳屏軟骨膜具有良好振動(dòng)特性和聲學(xué)傳遞性，且與鼓膜上皮細(xì)胞融合度較高，為臨床選擇較多、且合適度較高的鼓膜修補(bǔ)材料[4]。本研究對(duì)比自體全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體與耳屏軟骨膜修補(bǔ)穿孔鼓膜的臨床療效和安全性，為鼓膜修補(bǔ)材料的臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2021年2月德陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的138例鼓膜穿孔患者為研究對(duì)象，按修補(bǔ)方式不同分為全厚軟骨組(n=68，耳數(shù)=95)和軟骨膜組(n=70，耳數(shù)=100)。全厚軟骨組中，男性35例，女性33例；年齡18～58歲，平均(38.16±9.64)歲；病程2～6個(gè)月，平均(4.02±0.86)個(gè)月；鼓膜穿孔原因：中耳炎31例，外傷37例；單側(cè)41例，雙側(cè)27例。軟骨膜組中，男性35例，女性35例；年齡19～55歲，平均(37.09±9.52)歲；病程3～6個(gè)月，平均(4.15±0.81)個(gè)月；鼓膜穿孔原因：中耳炎32例，外傷38例；單側(cè)40例，雙側(cè)30例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)中耳炎性鼓膜穿孔腫脹已消除，且無(wú)肉芽生長(zhǎng)；(2)外傷型鼓膜穿孔已治療2個(gè)月以上無(wú)愈合；(3)聽骨鏈完整；(4)耳道正常；(5)首次實(shí)施鼓膜修補(bǔ)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并耳部嚴(yán)重感染；(2)穿孔<3 mm；(3)合并凝血異常；(4)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，血糖、血壓控制不佳；(5)妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

術(shù)前詳細(xì)評(píng)估所有患者病情情況、麻藥耐受情況等，根據(jù)其情況選擇實(shí)施全麻或局麻，麻醉后手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行。根據(jù)患者鼓膜穿孔大小等情況，鼓膜穿孔較小、外耳道寬大、穿孔部位易暴露的患者可于其外耳道行“Y”形切口，對(duì)于鼓膜穿孔較大、外耳道較窄、穿孔部位不易暴露的患者可作耳后溝切口；全厚軟骨組在患者耳屏內(nèi)側(cè)距離邊緣2 mm左右部位做橫切口，切開皮膚暴露耳屏軟骨及前后軟骨膜，使用環(huán)形刀銳性分離出全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，注意保證其完整性，根據(jù)鼓膜穿孔大小切取適當(dāng)大小后，可適當(dāng)分離部分小條軟骨，使其形狀貼合鼓膜；分離外耳道皮瓣，至鼓環(huán)處，使用鉤針在鼓膜穿孔邊緣1 mm處一周撕脫環(huán)形上皮，制造創(chuàng)面，將全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體放置于鼓膜纖維層、錘骨柄、鼓膜上皮層之間，調(diào)整位置，使其調(diào)整至完全覆蓋鼓膜穿孔部分，注意不要遺留縫隙，若鼓膜存在下陷，可使用膠原蛋白海綿放置于下陷處支撐鼓膜，復(fù)位外耳道皮瓣，填充膠原蛋白海綿，縫合切口后在外耳道填塞適當(dāng)金霉素紗條，耳屏切口使用金霉素紗條壓迫固定，加壓包扎，不用縫合。軟骨膜組患者麻醉、耳屏切口制作等操作同全厚軟骨組，在患者耳屏內(nèi)側(cè)做橫切口后，暴露軟骨膜，根據(jù)鼓膜穿孔大小切取適當(dāng)軟骨膜大小，后續(xù)鼓膜修補(bǔ)步驟同全厚軟骨組。兩組患者術(shù)后均使用適當(dāng)抗生素預(yù)防感染，約術(shù)后5 d左右拆除加壓包扎措施，7 d左右拆除外耳道切口或耳溝后切口，抽出外耳道金霉素紗條并使用適當(dāng)抗生素滴耳液。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、耳屏愈合時(shí)間。

1.3.2 鼓膜愈合率 鼓膜愈合標(biāo)準(zhǔn)為移植物成活且與鼓膜厚度接近，鼓膜表面平整且光滑，移植物未出現(xiàn)變形、粘連等情況[5]。

1.3.3 聽力水平 使用丹麥公司生產(chǎn)的MADSEN Conera型號(hào)純音聽力計(jì)測(cè)定并比較術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月兩組患者骨導(dǎo)聽閾、氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差水平。

1.3.4 耳鳴情況 使用耳鳴致殘量表(tinnitus handicap inventory，THI)[6]分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月評(píng)估兩組患者耳鳴情況，包含耳鳴是否使患者難以聽清旁人說話等25項(xiàng)問題，總分100分，1～16分為無(wú)或輕微耳鳴，18～36分為輕度耳鳴，38～56分為中度耳鳴，58～76為重度耳鳴，78～100分為災(zāi)難性耳鳴，分?jǐn)?shù)越高表明患者耳鳴情況越嚴(yán)重。

1.3.5 手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率 記錄并比較兩組患者手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)聽力下降、感染、再穿孔總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)和鼓膜愈合率比較

軟骨膜組患者鼓膜愈合率高于全厚軟骨組患者(98.00%vs.90.53%，χ2=5.112，P=0.024)，未愈合患者可使用藥物治療或?qū)嵤┒喂哪ば扪a(bǔ)手術(shù)。軟骨膜組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、耳屏愈合時(shí)間均小于全厚軟骨組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)和鼓膜愈合率比較

2.2 兩組聽力水平比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組患者氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差小于術(shù)前(P<0.05)，骨導(dǎo)聽閾高于術(shù)前(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組聽力水平比較

2.3 兩組耳鳴情況比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組患者THI評(píng)分小于術(shù)前(P<0.05)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組耳鳴情況比較[ n(%)]

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率比較

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，軟骨膜組患者聽力下降、感染、再穿孔總發(fā)生率低于全厚軟骨組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率比較[ n(%)]

3 討論

鼓膜穿孔患者經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間藥物治療無(wú)法修復(fù)鼓膜時(shí)則需要使用鼓膜修補(bǔ)手術(shù)進(jìn)行治療，鼓膜修補(bǔ)手術(shù)中修補(bǔ)材料的選擇至關(guān)重要，直接影響術(shù)后患者聽力恢復(fù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等[7]。

理想鼓膜修補(bǔ)材料需具有較好的聲傳導(dǎo)性能、組織相容性和足夠的拉伸強(qiáng)度，目前臨床常用的鼓膜修補(bǔ)材料為自體全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，具有易取、穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但也存在其質(zhì)地較厚且硬等缺點(diǎn)，影響患者鼓膜愈合能力[8-9]。軟骨膜較自體全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體薄，可與鼓膜有效結(jié)合，組織相容性極好。本研究中，軟骨膜組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、耳屏愈合時(shí)間均小于全厚軟骨組，而鼓膜愈合率高于全厚軟骨組；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差、THI評(píng)分小于術(shù)前，骨導(dǎo)聽閾高于術(shù)前，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明自體全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體與耳屏軟骨膜對(duì)患者聽力的改善效果相近，但耳屏軟骨膜可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量并提高患者鼓膜愈合率。究其原因可能為：(1)自體全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體取材范圍廣、質(zhì)地硬且厚術(shù)中切口大，而軟骨膜取材方便、質(zhì)地柔軟易操作、術(shù)中切口小，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨膜組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間減少。(2)全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體較厚導(dǎo)致其透明性較差，難以通過軟骨觀察鼓膜內(nèi)情況，再加上偏硬的材質(zhì)易使其與鼓環(huán)上皮融合度欠佳，引發(fā)邊緣性穿孔；而軟骨膜透明度良好，便于固定時(shí)觀察位置，再加上柔軟的質(zhì)地使拉伸強(qiáng)度較好，與鼓環(huán)上皮細(xì)胞融合度較高，提高鼓膜穿孔患者鼓膜愈合率。(3)全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體和耳屏軟骨聲學(xué)特性相近，因此兩者對(duì)患者聽力改善效果相近[10-11]。

鼓膜穿孔患者經(jīng)鼓膜修補(bǔ)術(shù)后可因修補(bǔ)材料位置不當(dāng)、與鼓環(huán)上皮細(xì)胞融合度不足誘發(fā)聽力下降、感染、再穿孔等并發(fā)癥[12]，全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體由于與鼓膜融合度欠佳，鼓膜愈合效果不理想，易導(dǎo)致鼓膜前下部或后下部出現(xiàn)邊緣性鼓膜穿孔，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究中，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)軟骨膜組患者聽力下降、感染、再穿孔總發(fā)生率低于全厚軟骨組，說明耳屏軟骨膜用于鼓膜穿孔修補(bǔ)較全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體安全性較高。究其原因可能為：(1)耳屏軟骨膜取材方便，損傷較小，可有效減少耳屏術(shù)腔死腔，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；(2)耳屏軟骨膜與鼓環(huán)上皮細(xì)胞生物學(xué)構(gòu)造相近，進(jìn)而導(dǎo)致其與鼓膜融合度較高，術(shù)后鼓膜恢復(fù)較快；(3)耳屏軟骨膜透明性良好，修補(bǔ)術(shù)中調(diào)整位置方便，拉伸強(qiáng)度良好，可有效減少邊緣性鼓膜穿孔的發(fā)生[14-15]。

綜上，全厚耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體與耳屏軟骨膜用于修補(bǔ)穿孔鼓膜臨床療效接近，但耳屏軟骨膜可降低手術(shù)難度、減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高術(shù)后鼓膜愈合率，且安全性良好，可作為臨床修補(bǔ)穿孔鼓膜的備選材料。