郭 芬，常明明，王丹丹

子宮腺肌癥全子宮切除術(shù)會對病人宮頸、膀胱、直腸等盆底結(jié)構(gòu)造成生理性破壞或物理性位移，進(jìn)而損傷盆底肌肉、韌帶和筋膜等組織，導(dǎo)致盆底功能障礙發(fā)生[1]，故改善全子宮切除術(shù)病人術(shù)后盆底功能是當(dāng)前研究重點(diǎn)。臨床通常予以凱格爾(Kegel)運(yùn)動干預(yù)，通過指導(dǎo)病人進(jìn)行陰道、肛門收縮運(yùn)動而強(qiáng)化盆底肌力，但部分病人在訓(xùn)練過程中因收縮方法未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，造成事倍功半的效果，不利于術(shù)后盆底功能的改善[2]。盆底康復(fù)是將盆底康復(fù)治療儀的電極片置于在陰道內(nèi)，通過不同程度的電刺激，刺激肌肉本體感受器的康復(fù)方法，既往多用于產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)中[3]。本研究將盆底康復(fù)與凱格爾運(yùn)動聯(lián)合用于子宮腺肌癥全子宮切除術(shù)后病人中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)病人及家屬同意且醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2018年7月—2020年8月我科107例子宮腺肌癥全子宮切除術(shù)后病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合關(guān)于子宮腺肌癥診斷[4]且已接受全子宮切除術(shù)；術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)性功能異常；術(shù)前無性功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并泌尿生殖系急性炎性反應(yīng)；既往合并盆底功能障礙史；合并盆腔手術(shù)史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組53例和觀察組54例。對照組年齡35～45(39.38±2.28)歲；體質(zhì)指數(shù)20～23(21.25±0.29)kg/m2；孕產(chǎn)次1～3(2.01±0.25)次。觀察組年齡34～46(38.18±2.12)歲；體質(zhì)指數(shù)20～23(21.31±0.24)kg/m2；孕產(chǎn)次1～3(2.09±0.28)次。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組均于入院后在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉。對照組給予凱格爾運(yùn)動干預(yù)：先講解凱格爾訓(xùn)練步驟和方法，然后囑病人平臥位，將雙腿彎曲同時(shí)收臀提肛，緊閉肛門、陰道及尿道，保持盆底肌肉持續(xù)收縮5 s，隨后慢慢放松，間隔5～10 s后重復(fù)收縮，持續(xù)20 min，每天2次，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。觀察組給予凱格爾運(yùn)動聯(lián)合盆底康復(fù)：采用盆底康復(fù)治療儀盆底康復(fù)治療儀(型號：SOKOS900)及其配套的探頭，治療前囑病人排空膀胱且采取半臥位，經(jīng)陰道置入探頭，使前段置于宮頸外口水平處，然后在兩側(cè)髂前上棘部位、下腹部分別貼電極片，根據(jù)病人盆底肌力調(diào)整參數(shù)，每次30 min，每周2次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①盆底肌力：干預(yù)前后采用盆底康復(fù)治療儀(SOKOS900)根據(jù)國際通用會陰肌力檢測法測量盆底肌力分級情況[5]，其中無法感覺到肌肉收縮為0級；肌肉輕微收縮且維持1 s為Ⅰ級；肌肉有收縮且可維持2 s為Ⅱ級；肌肉收縮明顯維持3 s為Ⅲ級；肌肉收縮并維持4 s為Ⅳ級；肌肉收縮并維持超過5 s為Ⅴ級。②盆底肌纖維功能：干預(yù)前后采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀(PHENIX USB2)檢測盆底收縮壓、陰道靜息壓、Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮壓及持續(xù)時(shí)間，Ⅱ類肌纖維快速收縮壓及收縮個(gè)數(shù)。③性功能康復(fù)[6]：干預(yù)前后采用女性性功能量表(FSFI)從性欲(6分)、主觀性喚起能力(6分)、性高潮(6分)、性生活滿意度(6分)、性交痛(6分)、性活動時(shí)陰道潤滑性(6分)及總分(36分)評價(jià)性功能康復(fù)情況。得分越高表明性功能康復(fù)越佳。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后盆底肌力比較 單位：例

表2 兩組病人干預(yù)前后盆底肌纖維功能比較

表3 兩組病人干預(yù)前后性功能康復(fù)比較 單位：分

3 討論

女性盆底結(jié)構(gòu)是由肌肉、韌帶、神經(jīng)及相關(guān)結(jié)締組織等構(gòu)成，上述結(jié)構(gòu)可確保盆腔器官處于正常位置。子宮腺肌癥病人全子宮切除術(shù)后由于子宮的缺失，會導(dǎo)致原有子宮空間位置無法填充，進(jìn)而造成毗鄰位置肌肉、其他腹腔障礙產(chǎn)生松動而發(fā)生移位，甚至出現(xiàn)不同程度的損傷，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后盆底肌力異常等[7]。目前，凱格爾運(yùn)動訓(xùn)練是訓(xùn)練女性盆底肌肉的常用方法，能在一定程度上促使盆底肌力恢復(fù)，但仍有部分病人因無法正確掌握凱格爾運(yùn)動方法，導(dǎo)致訓(xùn)練效果不理想，盆底肌力恢復(fù)緩慢，術(shù)后性功能恢復(fù)不佳。故探討合理的訓(xùn)練方式成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。

盆底康復(fù)治療可根據(jù)病人盆底肌力，采用不同電流強(qiáng)度、不同頻率、脈沖寬度等盆底肌肉群及相關(guān)神經(jīng)予以針對性刺激，促使盆底肌群有節(jié)奏進(jìn)行舒張運(yùn)動和收縮運(yùn)動，強(qiáng)化盆底肌力；同時(shí)還可刺激神經(jīng)肌接頭，改善神經(jīng)傳導(dǎo)環(huán)境，提高神經(jīng)興奮性，調(diào)動惰性肌肉纖維參與舒縮；另外，能激活本體感受器，激活陰道壁腺體，增加陰道分泌量，促使性功能恢復(fù)。

盆底肌隸屬于骨骼肌，具備肌梭和腱器官感受器，可靈敏檢測肌肉長度和張力變化，同時(shí)與第1級神經(jīng)元脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞周圍突起相連接，保證運(yùn)動順利完成，當(dāng)子宮腺肌癥病人行全子宮切除術(shù)后可導(dǎo)致肌肉發(fā)生松弛，降低肌梭肌張力及被動牽拉作用，最終導(dǎo)致肌肉收縮力減弱[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后盆底肌力優(yōu)于對照組，Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮壓、持續(xù)時(shí)間、Ⅱ類肌纖維快速收縮壓、收縮個(gè)數(shù)、盆底收縮壓和陰道靜息壓水平均高于對照組(P<0.05)，提示盆底康復(fù)聯(lián)合凱格爾運(yùn)動可改善子宮腺肌癥全子宮切除術(shù)病人術(shù)后盆底肌纖維功能，強(qiáng)化盆底肌力。凱格爾運(yùn)動可通過有意識對肛提肌進(jìn)行主動收縮，盆底康復(fù)在電刺激作用下激活盆底組織細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間質(zhì)某些活動因子，如懶惰的肌纖維細(xì)胞，肌纖維細(xì)胞肥大等，能充分調(diào)動Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維參與運(yùn)動；其次，電刺激可使肌肉被動收縮，肌梭在一定牽拉作用下使本體感受器激活，進(jìn)一步增加肌肉收縮力量；最后，電刺激作用于神經(jīng)肌接頭，能提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，加速神經(jīng)軸突出再生，提高相應(yīng)的感受器末梢興奮性，強(qiáng)化肌肉收縮力度，改善盆底肌力。

全子宮切除術(shù)后性功能障礙可分為主觀和客觀因素。首先，主觀因素以社會、心理因素為主，調(diào)查顯示，95%全子宮切除術(shù)后病人擔(dān)心、焦慮等因素影響性生活質(zhì)量[9]。其次，客觀因素中子宮切除術(shù)對宮旁組織切除會導(dǎo)致陰道組織供血減少和部分神經(jīng)的傳導(dǎo)，使陰道上端潤滑液分泌減少、手術(shù)影響卵巢供血而改變激素分泌量、子宮的韌帶筋膜切除致盆底肌張力降低等均可影響性功能。故重視術(shù)后性功能恢復(fù)十分重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后各維度FSFI評分及總分高于對照組(P<0.05)，提示盆底康復(fù)聯(lián)合凱格爾運(yùn)動利于子宮腺肌癥全子宮切除術(shù)病人術(shù)后性功能恢復(fù)。凱格爾運(yùn)動可對恥骨-尾骨肌肉群為主的盆底肌肉群進(jìn)行自主性收縮鍛煉，增強(qiáng)尿道阻力，強(qiáng)化陰道括約肌力量，聯(lián)合盆底康復(fù)能通過電刺激強(qiáng)化盆底相關(guān)肌肉，改善肌肉組織代謝和局部血液循環(huán)，利于靜脈、淋巴回流，加速有害物質(zhì)代謝，進(jìn)一步喚醒本體感受器，改善性喚起障礙；同時(shí)能激活陰道壁腺體，增加陰道分泌量，利于陰道環(huán)境改善，促使性功能康復(fù)。另外，還可通過不同生物反饋場景，維持本體感受器敏感性，建立自我習(xí)慣性的生物反饋，主動收縮鍛煉肌肉，改善性功能。

綜上所述，盆底康復(fù)聯(lián)合凱格爾運(yùn)動可通過改善子宮腺肌癥全子宮切除術(shù)病人術(shù)后盆底肌纖維功能，強(qiáng)化盆底肌力，促進(jìn)性功能康復(fù)。因盆底肌電位可更為直觀反映盆底肌力變化水平，本研究尚未對盆底肌電位具體分析，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，且樣本量相對較小，今后研究將彌補(bǔ)上述不足之處，進(jìn)一步驗(yàn)證盆底康復(fù)聯(lián)合凱格爾運(yùn)動在子宮腺肌癥全子宮切除術(shù)病人中的應(yīng)用價(jià)值。