譚 艷，李旭英，樊溶榕，魏 濤，黃新娟，彭思意

臨床實(shí)習(xí)是高等護(hù)理教育不可或缺的重要環(huán)節(jié)，臨床教學(xué)質(zhì)量的高低關(guān)乎高等教育整體水平的優(yōu)劣[1-2]。近年來對護(hù)理實(shí)習(xí)模式研究較多[3-6]，但未形成明確的、能夠廣泛推廣的、基于評判性思維的實(shí)習(xí)帶教體系。評判性思維的構(gòu)建是護(hù)理人員獨(dú)立判斷、做出決策,為病人提供安全護(hù)理措施的前提[7],是護(hù)理教育計劃的核心組成部分和評價護(hù)理課程有效性的指標(biāo)[8]。如何提高護(hù)生的批判性思維能力成為國內(nèi)外護(hù)理教育界研究的熱點(diǎn)，我國在護(hù)生教育中十分注重批判性思維的培養(yǎng)[9]。本研究基于護(hù)生評判性思維能力、考核成績、護(hù)生實(shí)習(xí)滿意度，構(gòu)建理論帶教體系、操作考核體系、護(hù)理查房體系、質(zhì)量反饋體系和日常管理體系在內(nèi)的“五維教學(xué)體系”，在國內(nèi)某三級甲等醫(yī)院進(jìn)行實(shí)踐研究，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象

采用歷史對照性研究，選取2019年4月—2020年2月在本院臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生420人為對照組，選取2020年4月—2021年2月在本院臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生380人為試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)全國統(tǒng)一高考錄取的全日制護(hù)理專科生及本科生；②學(xué)校與本院簽訂實(shí)習(xí)協(xié)議來院實(shí)習(xí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)入實(shí)習(xí)者； ②因各種原因提前終止實(shí)習(xí)者。

2 研究方法

2.1 試驗組干預(yù)方法 試驗組開展理論帶教、操作考核、護(hù)理查房、質(zhì)量反饋和日常管理在內(nèi)的“五維教學(xué)體系”，具體如下。

2.1.1 理論帶教體系模塊

2.1.1.1 崗前培訓(xùn) 為了促進(jìn)全體護(hù)理實(shí)習(xí)同學(xué)適應(yīng)從學(xué)校到醫(yī)院的角色轉(zhuǎn)變，護(hù)理教研室成立了由1名護(hù)理部主任、1名護(hù)理部副主任、1名教學(xué)干事以及12名臨床護(hù)理經(jīng)驗豐富的病區(qū)護(hù)士長組成的崗前培訓(xùn)工作小組，并擔(dān)任帶教老師一職，建立崗前培訓(xùn)架構(gòu)；在護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床前集中授課講授，結(jié)合視頻播放和臨床案例討論等多種教學(xué)方法，培訓(xùn)時間為2 d共16課時；培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)院規(guī)章制度、院感安全與職業(yè)防護(hù)、護(hù)理質(zhì)量與安全、急救知識、人文禮儀護(hù)理，以培養(yǎng)護(hù)生專業(yè)認(rèn)同感和職業(yè)價值觀，使護(hù)理實(shí)習(xí)生初步了解臨床。

2.1.1.2 院校合作式理論培訓(xùn) 醫(yī)院臨床發(fā)展接近科學(xué)前沿，院校教學(xué)扎根于教材理論，院校合作式教學(xué)在于避免臨床與院校的脫節(jié)。醫(yī)院與學(xué)校進(jìn)行深度院校合作，根據(jù)護(hù)理實(shí)習(xí)大綱，護(hù)理教研室制訂實(shí)習(xí)期每月理論培訓(xùn)計劃，校內(nèi)教師和臨床教師提前2周集體備課，采用線上和線下結(jié)合教學(xué)方式。線下集中授課方式由授課老師在學(xué)術(shù)會議廳進(jìn)行授課；線上授課為教師將該月涉及病種的發(fā)病機(jī)制、臨床特征、手術(shù)方式、護(hù)理問題、護(hù)理措施等制作成微課形式發(fā)布在實(shí)習(xí)公眾號，學(xué)生可通過公眾號觀看微課資源、自主學(xué)習(xí)。前期理論培訓(xùn)以專科疾病理論知識為主，后期培訓(xùn)側(cè)重整體護(hù)理理念和護(hù)理綜合素質(zhì)、護(hù)理評判性思維能力。

2.1.1.3 科室理論培訓(xùn) 在護(hù)理教研室的指導(dǎo)下，各科室圍繞護(hù)理部總計劃要求，針對各院校護(hù)理本科生實(shí)習(xí)大綱的要求、護(hù)士評判性思維能力的培養(yǎng)要求，結(jié)合科室?？铺攸c(diǎn)制定科室實(shí)習(xí)目標(biāo)、每周帶教計劃、每周帶教具體安排。每周科室對實(shí)習(xí)生進(jìn)行1次與本科室?？葡嚓P(guān)的小講課。同時，帶教計劃明確評判性思維能力培養(yǎng)的具體方法、手段，如通過掌握肝癌病人危重癥的觀察與護(hù)理、對病人的護(hù)理問題制定護(hù)理措施(如飲食、術(shù)后康復(fù))、對病人進(jìn)行床邊指導(dǎo)來完成。

2.1.2 操作考核體系模塊 為提高護(hù)生臨床護(hù)理技能、評判性思維能力，護(hù)理教研室對實(shí)習(xí)階段需掌握的基礎(chǔ)護(hù)理技能，如靜脈輸液、肌肉注射、皮下注射、氧氣吸入法、導(dǎo)尿術(shù)、吸痰、鼻飼法、無菌技術(shù)、心肺復(fù)蘇、大量不保留灌腸等護(hù)理操作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，將操作項目分配至內(nèi)外婦兒系統(tǒng)科室，并保證學(xué)生實(shí)習(xí)10個月后每個操作均被考核且不重復(fù)。同時，參照省廳對臨床護(hù)士工作能力考核的形式，進(jìn)行臨床案例考核，出科考核由護(hù)士長和總代教負(fù)責(zé)，護(hù)生深入分析臨床案例，進(jìn)行護(hù)理評估及護(hù)理診斷，相應(yīng)采取護(hù)理措施并進(jìn)行技能操作，在提升護(hù)生操作技術(shù)能力的同時，也考核了護(hù)生評判性思維的能力。

2.1.3 護(hù)理查房體系模塊 護(hù)理教研室根據(jù)科室?？铺厣y(tǒng)籌規(guī)劃每個科室護(hù)理教學(xué)查房主題，護(hù)生在每個科室實(shí)習(xí)時間為4周，在科室輪轉(zhuǎn)過程中，護(hù)生每天跟隨帶教老師參加科室晨交班、醫(yī)護(hù)一體查房，出科前完成一次科室教學(xué)查房，由護(hù)生擔(dān)任主查人，帶教老師擔(dān)任上級護(hù)士，帶教老師負(fù)責(zé)組織護(hù)生收集科室典型病例資料、護(hù)生匯報病例、提出護(hù)理問題和護(hù)理措施，帶教老師負(fù)責(zé)補(bǔ)充及指導(dǎo)床旁查體，帶教老師指導(dǎo)護(hù)生查閱文獻(xiàn)，查找相關(guān)護(hù)理最新進(jìn)展，進(jìn)行理論和實(shí)踐講解，啟發(fā)護(hù)生的臨床思維能力，充分提升護(hù)生的評判性思維能力。

2.1.4 質(zhì)量反饋體系模塊 護(hù)理教研室分“四部曲”進(jìn)行實(shí)習(xí)質(zhì)量反饋：①隨機(jī)檢查：護(hù)理教研室專職副主任和專職干事每周下病房，隨機(jī)抽查科室?guī)Ы淌欠褚?guī)范、每周是否按帶教計劃執(zhí)行、隨機(jī)訪談護(hù)生帶教內(nèi)容和帶教評價等。隨機(jī)檢查情況較好的在全院帶教群進(jìn)行表揚(yáng)，出現(xiàn)問題及時反饋給科室護(hù)士長進(jìn)行整改；②季度督查：每季度護(hù)理教研室組織護(hù)理教學(xué)管理委員會人員根據(jù)制定的實(shí)習(xí)質(zhì)量督查表進(jìn)行督查，督查內(nèi)容包括科室教學(xué)管理、帶教內(nèi)容、帶教形式、帶教效果、帶教資料，督查分?jǐn)?shù)與科室質(zhì)量分?jǐn)?shù)和績效掛鉤。③雙向滿意度反饋：實(shí)習(xí)生出科時，護(hù)理教研室分別向帶教老師和護(hù)生發(fā)放“護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)質(zhì)量滿意度(帶教老師填寫/護(hù)理實(shí)習(xí)生填寫)”進(jìn)行雙向滿意度調(diào)查，由護(hù)理教研室專職人員進(jìn)行匯總，作為評“優(yōu)秀帶教老師”“優(yōu)秀護(hù)理實(shí)習(xí)生”依據(jù)，并將學(xué)生反饋的問題反饋到各科室護(hù)士長，在護(hù)士長會上進(jìn)行點(diǎn)評并組織落實(shí)整改，不斷持續(xù)改進(jìn)提高教學(xué)質(zhì)量，對出現(xiàn)3次帶教不滿意評價的取消帶教老師資格。對帶教老師反饋的問題護(hù)理教研室專職人員逐一找護(hù)生進(jìn)行談話教育，幫助指導(dǎo)；獲二次“差”由護(hù)理教研室專職人員和學(xué)校老師共同談話，情節(jié)嚴(yán)重者將實(shí)習(xí)生退回原學(xué)校。④談心談話：每周由科室護(hù)士長或總帶教對護(hù)生進(jìn)行談心談話，了解護(hù)生實(shí)習(xí)進(jìn)展、實(shí)習(xí)困惑、對科室?guī)Ы桃庖姾徒ㄗh以及對其生活、心理進(jìn)行人文關(guān)懷，護(hù)理教研室分批每半月組織一個院校護(hù)生進(jìn)行談心談話，了解科室?guī)Ы糖闆r以及學(xué)生對帶教的需求，聽取學(xué)生對帶教的意見或建議，為下一步帶教計劃提供依據(jù)。

2.1.5 日常管理體系模塊

2.1.5.1 設(shè)立智能三級管理體系 利用信息化設(shè)立護(hù)理教研室-科室-帶教老師3級智能教學(xué)管理模式，將3級管理組織聯(lián)系在同一管理平臺。一級管理組織主要與院校建立多層次深度合作聯(lián)動管理模式，實(shí)現(xiàn)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)的雙向動態(tài)監(jiān)管，統(tǒng)籌全院實(shí)習(xí)總規(guī)劃和實(shí)習(xí)質(zhì)量督查，保證實(shí)習(xí)質(zhì)量與實(shí)習(xí)安全；二級管理組織負(fù)責(zé)成立本科室教學(xué)團(tuán)隊、負(fù)責(zé)落實(shí)實(shí)習(xí)計劃；三級管理組織嚴(yán)格按照實(shí)習(xí)計劃帶教，完成實(shí)習(xí)計及提升護(hù)生臨床實(shí)踐能力和評判性思維能力。

2.1.5.2 導(dǎo)師制帶教 學(xué)生入科后由護(hù)士長指定專門的帶教老師負(fù)責(zé)一對一的實(shí)習(xí)帶教，手把手教會實(shí)習(xí)生理論及操作技能，同時，設(shè)立一位護(hù)理部人員為一個院校導(dǎo)師，導(dǎo)師定期了解負(fù)責(zé)院校實(shí)習(xí)生思想動態(tài)、實(shí)習(xí)表現(xiàn)，關(guān)心學(xué)生的生理、心理健康。

2.1.5.3 信息化排班管理 實(shí)施全院實(shí)習(xí)生智能軟件排班，綜合每個科室人數(shù)需求、實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)習(xí)大綱要求、科室?guī)Ы棠芰ζ胶?、科室?shí)習(xí)護(hù)生人數(shù)4個方面進(jìn)行排班管理；科室實(shí)施電子排班，管理人員通過后臺可查詢到每一個實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)班次，如果科室排班不合理，由教研室直接與科室護(hù)士長溝通，既保證了實(shí)習(xí)生考勤也滿足了實(shí)習(xí)生排班需求。

2.2 對照組干預(yù)方法 按照傳統(tǒng)的帶教管理模式進(jìn)行帶教，帶教過程中由科室根據(jù)自身特色自行安排進(jìn)行理論講授、帶教操作，出科時由帶教老師對學(xué)生進(jìn)行出科理論和操作考核，出科時科室收集學(xué)生意見和建議，帶教結(jié)果不與考核掛鉤。

2.3 考評指標(biāo)

2.3.1 考核成績 理論考試主要考核教學(xué)實(shí)習(xí)效果，滿分為100分，80分為及格線。理論考核內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、外科、內(nèi)科、婦科、兒科所有基礎(chǔ)知識。理論試卷由教研室管理人員根據(jù)實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容統(tǒng)一命題，分成A卷和B卷，分兩批在實(shí)習(xí)結(jié)束時于醫(yī)院學(xué)術(shù)會議廳現(xiàn)場進(jìn)行問卷星答題，教研室管理人員統(tǒng)一監(jiān)考，嚴(yán)格考試紀(jì)律。

2.3.2 評判性思維能力 選用中文版批判性思維能力量表(Critical Thinking of Disposition Inventory Chinese Version, CTDI-CV)在實(shí)習(xí)前后分別對兩組學(xué)生進(jìn)行評判性思維能力測評，該量表由香港理工大學(xué)彭美慈等[10]翻譯、修訂，包括尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個維度，每個維度包含10個條目，共70個條目。采用 Likert 6級計分法，從“非常贊同”到“非常不贊同”依次計6～1分，每個維度得分為10～60分，共30個正向計分條目，負(fù)性條目反向計分，量表總分為70～420分，該量表的內(nèi)容效度為0.890，總量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

2.3.3 教學(xué)評價 采用杜建娜等[11]研制的護(hù)生臨床實(shí)習(xí)滿意度量表(Clinical Practice Satisfaction Scale of Nursing Intern)進(jìn)行評價，該量表包括5個維度共37個條目，分別為實(shí)習(xí)環(huán)境(7個條目)、實(shí)習(xí)管理(6個條目)、教學(xué)內(nèi)容(11個條目)、帶教素質(zhì)(6個條目)、實(shí)習(xí)效果(7個條目)每個條目計 1～5 分，1 分為非常不滿意，5 分為非常滿意，分值越高表明滿意度越好，該量表 Cronbach′s α系數(shù)為 0.876～0.961。

2.3.4 資料收集方法 研究者在護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束時及時知情同意書、填寫注意事項及指導(dǎo)語發(fā)送給符合條件的所有調(diào)查對象，并發(fā)送問卷星鏈接填寫評判性思維能力量表和護(hù)生臨床實(shí)習(xí)滿意度量表。問卷星設(shè)置為必答題，以保證問卷回答的完整性。兩次均對2名調(diào)查員進(jìn)行同質(zhì)性培訓(xùn)進(jìn)行問卷發(fā)放和問卷接收，后臺接收調(diào)查問卷，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)出給研究者。

3 結(jié)果

3.1 護(hù)師基本情況 對照組學(xué)生男35名，女385名，年齡18～22歲(20.32±1.68歲)，試驗組學(xué)生男30名，女350名，年齡18～22歲(20.42±1.56歲)，干預(yù)前對照組評判性思維得分為(218.36±5.68)分，試驗組評判性思維得分為(218.74±5.29)分，兩組在年齡、性別、平時學(xué)習(xí)成績、評判性思維能力各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 評判性思維能力得分 經(jīng)過“五維體系”實(shí)習(xí)培養(yǎng)，試驗組380名護(hù)理實(shí)習(xí)生評判性思維能力總分為(317.67±18.78)分，對照組420名得分為(230.56±15.19)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)。試驗組評判性思維能力的7個維度得分較對照組提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表 1。

表1 兩組護(hù)生評判性思維能力比較 單位：分

3.3 考核成績比較 實(shí)習(xí)結(jié)束時試驗組380名護(hù)士理論考試成績?yōu)?88.67±3.34)分，全部及格；對照組420名護(hù)士理論考試成績?yōu)?79.98±4.56)分，試驗組理論考核成績優(yōu)于對照組。

3.4 試驗組和對照組實(shí)習(xí)滿意度評價 實(shí)習(xí)結(jié)束時試驗組總體滿意度得分為(153.76±16.79)分，對照組總體滿意度得分為(125.12±14.68)分，試驗組護(hù)生教學(xué)內(nèi)容、實(shí)習(xí)效果、實(shí)習(xí)管理、帶教素質(zhì)、實(shí)習(xí)環(huán)境評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)滿意度比較 單位：分

4 討論

4.1 “五維教學(xué)體系”提高了護(hù)理實(shí)習(xí)生的評判性思維能力 評判性思維能力是護(hù)生在復(fù)雜的情景中作出合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式，評判性思維能力的培養(yǎng)是護(hù)理教育的重要目標(biāo)[12]。本研究中試驗組380名護(hù)理實(shí)習(xí)生評判性思維能力總得分為(317.67±18.78)分，對照組420名得分為(230.56±15.19)分，試驗組護(hù)生評判性思維能力顯著提高，這與張玉紅等[13-14]研究結(jié)果一致，說明五維教學(xué)體系對評判性思維能力的培養(yǎng)具有一定的影響。在理論帶教體系和操作考核體系過程中通過案例模擬、情景模擬等多種形式的帶教方法，在教學(xué)查房體系中鼓勵護(hù)生查閱文獻(xiàn)、主動擔(dān)任主查人，使護(hù)生在不斷思考和實(shí)踐過程中提高了評判性思維能力。

4.2 “五維教學(xué)體系”提高了護(hù)理實(shí)習(xí)生的考核成績 實(shí)習(xí)護(hù)士經(jīng)歷過學(xué)校學(xué)習(xí),有一定的專業(yè)知識基礎(chǔ),但基礎(chǔ)水平不一[15]。本研究應(yīng)用五維教學(xué)體系，采用系統(tǒng)性的實(shí)習(xí)教學(xué)體系和專業(yè)知識框架，創(chuàng)新實(shí)習(xí)帶教模式，不僅在理論上還是操作等方面均采用PBL、案例模擬形式傳授知識，讓學(xué)生主動參與到教學(xué)的每一個教學(xué)環(huán)節(jié)，并且充分加深院校合作，利用信息化發(fā)揮線上和線下相結(jié)合的方式為護(hù)生提供教育資源。以護(hù)生為中心,護(hù)生主動參與學(xué)習(xí),促使護(hù)生主動完成對知識的探索和操作,在對知識掌握的同時，加強(qiáng)對學(xué)生的管理是提高護(hù)生學(xué)習(xí)質(zhì)量必不可或缺的環(huán)節(jié)[16-18]，這說明五維教學(xué)管理模式對提高護(hù)生的成績有重要的意義。

4.3 “五維教學(xué)體系”提高了護(hù)理實(shí)習(xí)生的滿意度 護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間對實(shí)習(xí)的滿意度直接影響著護(hù)生的實(shí)習(xí)效果，建立合理的反饋機(jī)制可以提升滿意度評價[19-20]。試驗組護(hù)生滿意度明顯高于對照組，且高于張鳳春等[21]的研究，本研究生中，五維教學(xué)體系成立了智能三級管理體系、規(guī)范化理論培訓(xùn)體系、規(guī)范化操作培訓(xùn)體系、規(guī)范化操作培訓(xùn)體系、質(zhì)量評價體系，導(dǎo)師制帶教和談心談話有利于加強(qiáng)護(hù)生與護(hù)生、護(hù)生與帶教老師間的互動，實(shí)習(xí)過程中的雙向反饋學(xué)生和老師的建議和意見可以不斷改進(jìn)臨床教學(xué)，聽取學(xué)生對帶教的意見和建議讓學(xué)生感受到醫(yī)院對她們的重視，同時老師對學(xué)生的建議和意見可以促進(jìn)臨床教學(xué)的進(jìn)一步改進(jìn)。醫(yī)院注重培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維能力等綜合素質(zhì)，全面提升了學(xué)生的考核成績和評判性思維能力，護(hù)生得到了成長，護(hù)生滿意度得到提高。

5 小結(jié)

“五維教學(xué)體系”對護(hù)理實(shí)習(xí)生評判性思維能力的提升具有重要的指導(dǎo)意義，對護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床帶教管理模式改革提供借鑒。接下來我們將進(jìn)一步根據(jù)高等教育要求和護(hù)理學(xué)科規(guī)劃優(yōu)化“五維帶教體系”，進(jìn)一步利用信息化技術(shù)建立“醫(yī)院-學(xué)校-學(xué)生”聯(lián)動平臺，強(qiáng)化醫(yī)院-學(xué)校-學(xué)生同步和異步的信息溝通，創(chuàng)新護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床帶教體系，培養(yǎng)更多的滿足社會需求的護(hù)理人才。但該模式僅在1所實(shí)習(xí)單位醫(yī)院實(shí)踐研究，未來有必要開展多中心、大樣本研究來進(jìn)一步探索其實(shí)用性、有效性。