錢 晨

腎臟移植術(shù)是腎衰竭病人最有效的治療途徑，而認(rèn)知功能障礙(POCD)是腎移植手術(shù)病人術(shù)后常見的一種可逆性急性精神紊亂狀態(tài)[1]。術(shù)后POCD指的是外科手術(shù)之后病人產(chǎn)生的認(rèn)知障礙狀態(tài)，此病發(fā)生率由于手術(shù)風(fēng)險與手術(shù)類別不同而存在差異(15%～50%)[2]。病人臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為注意力障礙、意識障礙、認(rèn)知能力變化及睡眠覺醒周期混亂，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量[3]。腎臟移植術(shù)后病人POCD發(fā)生不僅增加病人的醫(yī)療費(fèi)用、延長病人住院時間，而且會增加病人死亡率[4]。因此，近年器官移植科醫(yī)生越來越關(guān)注臟器移植術(shù)后POCD發(fā)生情況。研究指出，不同臟器移植術(shù)病人POCD發(fā)生率存在較大的差異[5]。如今，研究腎臟移植術(shù)病人POCD危險因素的文獻(xiàn)不多。因此，本研究將對腎臟移植術(shù)后病人POCD發(fā)生因素進(jìn)行分析，并針對相關(guān)因素采取針對性干預(yù)策略，從而有效預(yù)防腎臟移植術(shù)后病人POCD發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年6月在本院行腎移植手術(shù)的102例病人進(jìn)行調(diào)查研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時間超過24 h；③病人術(shù)前經(jīng)焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分提示無抑郁、焦慮癥；④病人匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)<7分提示無睡眠障礙；⑤腦死亡器官捐獻(xiàn)供腎，采取原位腎移植術(shù)式。排除條件：①術(shù)后病人被確診為原發(fā)性移植肝無功能或腦部器質(zhì)性病變；②聯(lián)合器官移植；③患有遺傳性或先天性疾??；④Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS)得分不小于4分。

本研究獲得了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的核準(zhǔn)同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般調(diào)查問卷 問卷為自行設(shè)計，包括人口學(xué)資料和圍術(shù)期資料，其中人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、有無配偶、醫(yī)療報銷方式、職業(yè)狀況、術(shù)前健康宣教情況；圍術(shù)期資料包括是否合并既往病史、手術(shù)時間、術(shù)后機(jī)械通氣時間、使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑情況。

1.2.2 認(rèn)知功能障礙 采用ICU病人意識模糊評估法(CAM-ICU)[6]進(jìn)行評估，量表包括4個特征：①注意力缺損；②精神狀態(tài)急性改變；③思維紊亂；④意識水平障礙。病人同時具備上述特征中2項即可診斷為POCD。

1.2.3 不良情緒 采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[7]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]進(jìn)行評價，HAMA量表共14個條目，每條目采用1～4級評分，總評分14～56分，評分>14分為病人存在焦慮癥狀；HAMD量表共17個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分17～68分，評分>17分提示病人存在抑郁癥狀。

1.2.4 睡眠障礙 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[9]進(jìn)行評價，量表包括日間功能、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、主觀睡眠質(zhì)量、催眠藥物應(yīng)用7個條目，每個條目采用1～3級評分，總評分0～21分，評分>14分為病人存在睡眠障礙，分值越高提示病人睡眠障礙越明顯。本量表Cronbach′s α系數(shù)為0.812～0.869，提示量表具有良好信效度。

1.2.5 急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)[10]量表由年齡、急性生理學(xué)評分、慢性健康狀況評分3部分組成，總評分為三部分評分之和，即0～71分，分值>21分提示病人病情危重，生命體征不穩(wěn)定。

1.2.6 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 該工具用于評估危重癥病人疼痛程度，適合于非帶管者和帶管者，量表包含肌張力、肢體活動、通氣順應(yīng)性、面部表情4個條目，每個條目賦值0～2分，總評分0～8分，評分>4分表明病人疼痛感明顯。本量表Cornbach′s α系數(shù)為0.896～0.923，提示量表具有良好信效度。

1.2.7 ICU環(huán)境壓力源量表(ICUESS)[11]該量表由Ballard等編制，由蘇麗靜等修訂漢化，用于評價危重癥病人壓力程度及感知壓力情況，量表共計42個條目，每個條目賦值0～4分，總評分0～168分，評分越高表明病人承受的壓力水平越高，總評分>42分表明病人承受較明顯的心理壓力。該量表Cornbach′s α系數(shù)為0.878～0.910，提示量表具有良好信效度。

1.3 調(diào)查方法 病人術(shù)前1 d由研究小組對其展開問卷調(diào)查，調(diào)查前先向調(diào)查對象講解本次調(diào)查目的及意義，在獲得病人同意后向其發(fā)放相關(guān)調(diào)查問卷(包括一般資料調(diào)查問卷、HAMA量表、HAMD量表、APACHEⅡ量表、PSQI量表、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具、ICUESS量表)，可以自行填寫的病人由其本人填寫，對于存在視力缺陷和讀寫困難的病人，由調(diào)查者按照條目逐個詢問病人后代為填寫。本次共發(fā)放問卷110份，有效回收102份，有效回收率為92.73%，術(shù)后由研究小組記錄病人POCD發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0數(shù)據(jù)軟件對兩組結(jié)果進(jìn)行分析，定性資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，采用Logistic多元回歸分析腎臟移植術(shù)后病人POCD相關(guān)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎移植術(shù)后病人發(fā)生POCD情況 102例病人發(fā)生POCD22例，發(fā)生率21.57%。不同特征腎移植病人POCD發(fā)生情況見表1。

表1 腎臟移植術(shù)病人術(shù)后POCD發(fā)生率及單因素分析 單位：例(%)

2.2 腎移植術(shù)后病人發(fā)生POCD多因素分析 以腎移植術(shù)后發(fā)生POCD為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量(自變量賦值見表2)進(jìn)行Logistic多元回歸分析，見表3。

表2 自變量賦值

表3 影響腎臟移植術(shù)后病人POCD發(fā)生的多元回歸分析

3 討論

3.1 腎臟移植術(shù)病人術(shù)后POCD發(fā)生率分析 本研究結(jié)果顯示，腎臟移植術(shù)后病人POCD發(fā)生率為21.57%(22/102)，研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報告的20%～42%的結(jié)果相一致[12]。這是由于腎臟移植手術(shù)復(fù)雜，病人術(shù)中耗時較長，導(dǎo)致病人麻醉抑制時間較長，加之目前臨床上缺乏對POCD的預(yù)防措施，因此導(dǎo)致術(shù)后POCD發(fā)生率較高[13]。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將POCD預(yù)防納入到腎臟移植手術(shù)病人常規(guī)監(jiān)測評估中，以便盡早預(yù)防及干預(yù)。

3.2 影響腎臟移植術(shù)病人POCD發(fā)生的危險因素 本研究采用Logistic多元分析，術(shù)前接受健康宣教、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑、HAM評分、HAMD評分、PSQI評分、術(shù)后疼痛評分、ICUESS評分是影響腎臟移植術(shù)病人術(shù)后POCD發(fā)生的主要因素。①研究指出，心理因素在POCD發(fā)生過程中起到重要的作用，外科手術(shù)病人不良情緒會影響病人對疾病的認(rèn)知，從而增加病人術(shù)后POCD發(fā)生率[14]。術(shù)前對病人進(jìn)行健康宣教，可減輕病人手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，改善病人不良情緒，使病人能以積極的方式面對手術(shù)，從而預(yù)防術(shù)后POCD發(fā)生[15]。②手術(shù)刺激及病人術(shù)后疼痛會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)從而導(dǎo)致腦供氧減少，引起細(xì)胞損傷，增加病人術(shù)后POCD發(fā)生率[16]。而術(shù)后使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑能有效減輕病人疼痛感，避免疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而有效預(yù)防POCD的發(fā)生[17]。③研究指出，不良的情緒會增加病人神經(jīng)興奮性，從而損害病人認(rèn)知功能[18]。本研究結(jié)果顯示，焦慮、抑郁情緒是腎臟移植手術(shù)病人術(shù)后POCD發(fā)生的獨(dú)立危險因素，提示醫(yī)護(hù)人員對腎臟移植手術(shù)病人圍術(shù)期除了注重病人生命體征變化外，還應(yīng)關(guān)注病人不良情緒對預(yù)后的影響，通過對病人加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，減輕病人焦慮、抑郁情緒，能有效預(yù)防POCD發(fā)生。④腎臟移植手術(shù)病人術(shù)后需要在ICU病房接受監(jiān)測，ICU病房中各種儀器報警聲、氣管插管及軀體疼痛感會影響病人睡眠質(zhì)量，而睡眠質(zhì)量差會影響病人神經(jīng)功能，增加POCD發(fā)生率[19]。⑤ICU病房各種儀器報警聲、燈光效應(yīng)、各種侵入性操作及病人對腎移植后遠(yuǎn)期預(yù)后的不確定性會增加病人心理壓力，導(dǎo)致病人心理負(fù)擔(dān)較重，從而增加病人POCD發(fā)生率[20]。研究指出，通過改善ICU環(huán)境，提高病人入住ICU舒適度能有效預(yù)防POCD發(fā)生[21]。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員可通過調(diào)整儀器報警聲、指導(dǎo)病人家屬對其進(jìn)行支持及鼓勵，以增強(qiáng)病人面對疾病的信心，減輕病人入住ICU時心理壓力，從而有效預(yù)防POCD發(fā)生。

4 小結(jié)

腎臟移植術(shù)病人術(shù)后POCD發(fā)生率較高，病人不良情緒、睡眠質(zhì)量、術(shù)后疼痛評分、ICU壓力源是影響腎臟移植術(shù)病人認(rèn)知功能障礙的主要因素。術(shù)前對病人加強(qiáng)健康宣教，并對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)將有助于預(yù)防腎臟移植術(shù)病人認(rèn)知功能障礙發(fā)生。由于引起POCD的交互因素較多，而本研究并沒有針對相關(guān)交互因素進(jìn)行分析，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏頗，在日后的研究中需進(jìn)一步對相關(guān)交互因素進(jìn)行分析，使研究結(jié)果更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。