薛芳群，馮 彬，柳玉芳，林 旺

創(chuàng)傷性骨折是意外事故中因劇烈的外部作用力導(dǎo)致的骨折損傷，在臨床上具有傷情嚴(yán)重以及并發(fā)癥多而復(fù)雜等特點(diǎn)[1]。創(chuàng)傷性骨折會給病人帶來劇烈的疼痛感，而且目前主流的治療方式均需要手術(shù)的參與，兩者均可能再次成為病人新的心理應(yīng)激源。因此，多數(shù)病人會在術(shù)前以及術(shù)后出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙(acute stress disorder,ASD)。國內(nèi)調(diào)查研究顯示，創(chuàng)傷性骨折病人的ASD檢出率為27%～41%[2-3]。病人在圍術(shù)期出現(xiàn)的ASD會加重術(shù)后輔助治療的副反應(yīng)[4]，并可能增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重阻礙病人的術(shù)后康復(fù)。在遭遇應(yīng)激壓力源或重大創(chuàng)傷性事件時(shí)并不是所有人均產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問題或者ASD，一些個體會在事件發(fā)生后表現(xiàn)出心理適應(yīng)性良好[5]。學(xué)術(shù)界把個體在面對應(yīng)激壓力源或重大創(chuàng)傷性事件時(shí)，能夠有效克服并戰(zhàn)勝逆境，最終獲得良好適應(yīng)的能力稱之“心理韌性”[6]。心理韌性是幫助個體有效應(yīng)對創(chuàng)傷性事件或壓力源的關(guān)鍵認(rèn)知保護(hù)因子，有助于提高個體的耐挫性，推動個體從創(chuàng)傷性事件中快速恢復(fù)[7]。橫斷面研究表明，心理韌性能夠負(fù)向預(yù)測顱腦損傷病人的創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙[8]以及創(chuàng)傷性骨折病人的不良情緒[9]。本研究應(yīng)用交叉滯后模型探討創(chuàng)傷性骨折病人的心理韌性與其ASD在術(shù)前以及術(shù)后的關(guān)系，明確兩者之間的關(guān)系模式，為從心理韌性角度降低創(chuàng)傷性骨折病人的ASD，促進(jìn)創(chuàng)傷性骨折病人生活質(zhì)量的提高提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機(jī)選取2019年1月—2020年12月寧德市閩東醫(yī)院骨科收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的132例創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合創(chuàng)傷性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有正常的認(rèn)知能力，可獨(dú)立或在醫(yī)生的協(xié)助下完成問卷調(diào)查；③自愿參與本研究并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因急性創(chuàng)傷而引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙的病人；②合并有其他疾病導(dǎo)致疼痛者；③患有限制肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼系統(tǒng)疾病病人；④有慢性疼痛史；⑤病人骨折為非創(chuàng)傷性事故導(dǎo)致。在提供書面知情同意書后，對符合條件的研究對象在術(shù)前以及術(shù)后獨(dú)立完成自我報(bào)告的問卷調(diào)查：132例符合條件的病人中有113例(85.6%)同意參與研究并完成術(shù)前第1次評估。12例病人在第1次隨訪評估后退出，因此同時(shí)完成兩階段隨訪評估的病人有101例。男71例，女30例；年齡：21～65(41.32±12.54)歲；教育水平：?？萍耙陨?例，高中或中專26例，初中及以下69例；婚姻狀況：未婚7例，已婚91例，離異或喪偶3例；家庭月收入：≤3 500元24例，3 501～6 000元52例，>6 000元25例；臨床診斷：上肢骨折27例，骨盆骨折31例，下肢骨折40例，股骨骨折3例；創(chuàng)傷原因：高處墜落13例，車禍65例，重物砸傷12例，打架致傷2例，機(jī)器致傷9例。病人接受隨訪評估的2個時(shí)間點(diǎn)分別是手術(shù)前以及手術(shù)后2周。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 急性應(yīng)激障礙 采用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(Stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ)[10]對病人的ASD進(jìn)行評估。SASRQ共計(jì)30個條目，能夠分別測量分離、創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復(fù)體驗(yàn)、對創(chuàng)傷事件的回避、焦慮或警覺性增高等癥狀。每一條目均按0～5分的6級評分方式進(jìn)行評分，總分為0～150分，分?jǐn)?shù)越高代表ASD癥狀越重。當(dāng)單個條目得分≥3分時(shí)，表明此條目有意義。根據(jù)美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM-Ⅳ)關(guān)于ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，如果病人具備3個條目以上的分離癥狀(分離)、1個條目的創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復(fù)體驗(yàn)癥狀(再體驗(yàn))、1個條目的對創(chuàng)傷事件的回避癥狀(回避)和1個條目的焦慮或警覺性增高癥狀(激惹)，即可被診斷為ASD。本研究中SASRQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.869。

1.2.2 心理韌性 采用Connor等[12]編制的心理韌性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)評估病人的心理韌性。國內(nèi)學(xué)者于肖楠等[13]對其進(jìn)行漢化，中文版量表共25個條目，分為堅(jiān)韌、樂觀、自強(qiáng)3個維度。量表采用5級評分，從0分(完全不符合)到4分(完全符合)，得分越高表明心理韌性越好。本研究中CD-RISC的Cronbach′s α系數(shù)為0.872。

2 結(jié)果

2.1 病人在手術(shù)前后ASD的發(fā)生情況 在手術(shù)前，病人SASRQ評分的平均值為(42.54±13.01)分，根據(jù)DSM-Ⅳ的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，存在ASD者33例(32.7%)；按陽性癥狀的單個項(xiàng)目評分≥3分，有37例(36.6%)病人存在分離癥狀；出現(xiàn)創(chuàng)傷再體驗(yàn)的病人有34例(33.7%)；出現(xiàn)回避癥狀的病人39例(38.6%)；出現(xiàn)激惹癥狀的病人有42例(41.6%)。在手術(shù)后2周，病人SASRQ評分的平均值為(27.65±9.85)分，根據(jù)DSM-Ⅳ的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，存在ASD者19例(18.8%)。按陽性癥狀的單個項(xiàng)目評分≥3分，有23例(22.8%)病人存在分離癥狀；出現(xiàn)創(chuàng)傷再體驗(yàn)的病人有26例(25.7%)；出現(xiàn)回避癥狀的病人有22例(21.8%)；出現(xiàn)激惹癥狀的病人有21例(20.8%)。χ2檢驗(yàn)顯示，創(chuàng)傷性骨折病人在手術(shù)前后SASRQ的檢出病例(χ2=5.07，P<0.05)，分離癥狀的檢出病例(χ2=4.65，P<0.05)，回避癥狀的檢出病例(χ2=6.79，P<0.05)以及激惹癥狀的檢出病例(χ2=10.17，P<0.01)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再體驗(yàn)癥狀檢出病例的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.52，P=0.22)。

2.2 病人在手術(shù)前后心理韌性情況 在手術(shù)前，創(chuàng)傷性骨折病人CD-RISC總分為(50.23±11.76)分，3個維度的條目平均分分別為堅(jiān)韌(1.91±0.53)、自強(qiáng)(2.21±0.45)和樂觀(2.12±0.32)分；手術(shù)后2周，創(chuàng)傷性骨折病人CD-RISC總分為(57.54±12.76)分，3個維度的條目平均分分別為堅(jiān)韌(2.32±0.43)、自強(qiáng)(2.52±0.35)和樂觀(2.84±0.51)分。t檢驗(yàn)顯示，創(chuàng)傷性骨折病人手術(shù)前后CD-RISC總分及堅(jiān)韌、力量和樂觀評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。t值分別為-4.51，-5.56，-3.34和-6.81。

2.3 心理韌性和ASD的相關(guān)分析 采用Pearson相關(guān)分析考察手術(shù)前與手術(shù)后2周心理韌性與ASD的相關(guān)關(guān)系。手術(shù)前與手術(shù)后2周的心理韌性呈顯著正相關(guān)(r=0.61,P<0.01)，手術(shù)前與手術(shù)后2周的ASD呈顯著正相關(guān)(r=0.54，P<0.01)。手術(shù)前兩變量之間呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.39，P<0.01)，手術(shù)后2周時(shí)兩變量之間呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.34，P<0.01)。因此，心理韌性與ASD的相關(guān)關(guān)系同時(shí)滿足相關(guān)穩(wěn)定性和同步性的條件，符合交叉滯后分析的假設(shè)。見表1。

表1 心理韌性與ASD的相關(guān)性

2.4 心理韌性與ASD的交叉滯后分析 采用結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)心理韌性與ASD之間的交叉滯后關(guān)系。模型的擬合指數(shù)良好，χ2/df=1.84，RMSEA=0.05，GFI=0.93，CFI=0.92。手術(shù)前心理韌性能顯著預(yù)測手術(shù)后2周的ASD(β=-27，SE=0.13，P<0.01)，但手術(shù)前ASD無法顯著預(yù)測手術(shù)后2周的心理韌性(β=-0.09，SE=0.17，P=0.43)，見圖1。

3 討論

3.1 ASD及心理韌性的現(xiàn)狀 創(chuàng)傷性骨折一般產(chǎn)生于突發(fā)性事件，病人短時(shí)間內(nèi)很難接受現(xiàn)實(shí)，并在起病后的一段時(shí)間內(nèi)需要同時(shí)面對生理上的巨大痛苦、心理上的負(fù)面情緒以及未來可能出現(xiàn)的殘疾后遺癥，這導(dǎo)致一部分病人易并發(fā)ASD，即在受傷后數(shù)周內(nèi)表現(xiàn)出分離、對創(chuàng)傷事件的反復(fù)再體驗(yàn)、回避創(chuàng)傷事件以及高警覺性等異常癥狀表現(xiàn)。當(dāng)前調(diào)查顯示，創(chuàng)傷性骨折病人ASD的檢出率在手術(shù)前為32.7%，與國內(nèi)的多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果基本一致[2-3，14]，表明罹患創(chuàng)傷性骨折的病人易同時(shí)病發(fā)ASD。手術(shù)后2周的再次評估顯示，ASD的檢出率降低到18.8%。從ASD的縱向發(fā)展軌跡上看，較高的檢出率主要發(fā)生在手術(shù)前的短期內(nèi)，提示這段時(shí)間屬于創(chuàng)傷性骨折病人ASD的高發(fā)期。這一期間病人不僅要承受創(chuàng)傷性骨折所產(chǎn)生的生理痛苦，一些病人還會表現(xiàn)出情緒痛苦的短時(shí)急劇增加[15]以及焦慮抑郁[16]等問題，這些心理問題會誘發(fā)或加劇病人的ASD。隨著手術(shù)的完成，一部分病人的ASD水平有所降低，這可能得益于病人逐漸能夠面對創(chuàng)傷性骨折的事實(shí)，并逐漸對病情的好轉(zhuǎn)建立起信心。然而即便如此，仍有近20%的病人在持續(xù)遭受不同程度的ASD，因此在手術(shù)治療完成后應(yīng)針對這部分病人提供相應(yīng)的心理干預(yù)措施。

心理韌性是個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件或高壓情境時(shí)能夠快速恢復(fù)惡化心理環(huán)境，并積極應(yīng)對的一系列認(rèn)知和能力特征。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)前，創(chuàng)傷性骨折病人的CD-RISC總分為(50.23±13.76)分，與國內(nèi)心理韌性水平常模的(65.4±13.9)分[13]相比較低，然而在手術(shù)后2周，CD-RISC評分升到(57.54±12.76)分，但仍低于國內(nèi)常模。這說明創(chuàng)傷性骨折所造成的心理應(yīng)激不僅導(dǎo)致部分病人產(chǎn)生ASD，還會暫時(shí)性地降低病人的心理韌性水平。在Garmezy[17]的心理韌性預(yù)防模型中，他認(rèn)為當(dāng)外部的壓力事件強(qiáng)度不是很大時(shí)，能夠表現(xiàn)為推動個體去適應(yīng)環(huán)境的潛能，此時(shí)個體通過對壓力的克服增強(qiáng)自身的能力，但這種能力的增強(qiáng)僅發(fā)生在中等或較低的壓力水平下。當(dāng)應(yīng)激源所產(chǎn)生的壓力過大時(shí)，個體的能力反而會被抑制，這解釋了病人在手術(shù)前較低的心理韌性水平。CD-RISC評分在手術(shù)后2周的顯著增加表明由創(chuàng)傷性事件所帶來的抑制是短暫的，這體現(xiàn)了心理韌性作為一種可以動態(tài)變化的內(nèi)部保護(hù)性機(jī)制[18]，并提示可以通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)而增強(qiáng)。

3.2 心理韌性對ASD的延時(shí)預(yù)測效應(yīng) 相關(guān)分析顯示，對于手術(shù)前以及手術(shù)后2周，創(chuàng)傷性骨折病人的CD-RISC總分和SASRQ總分均呈顯著負(fù)相關(guān)，這與陳長香等[19]的結(jié)果一致。研究者發(fā)現(xiàn)，心理韌性水平較高的病人，其ASD癥狀表現(xiàn)相對較輕。通過建立交叉滯后的結(jié)構(gòu)方程模型，本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前的心理韌性能夠顯著負(fù)向預(yù)測病人手術(shù)后2周的ASD，但手術(shù)前的ASD則不能夠預(yù)測病人手術(shù)后2周的心理韌性，表明心理韌性能夠負(fù)向預(yù)測創(chuàng)傷性骨折病人的ASD，即病人的心理韌性對ASD具有延時(shí)預(yù)測效應(yīng)。該結(jié)果與現(xiàn)有的臨床護(hù)理干預(yù)研究一致，這些研究發(fā)現(xiàn)，通過對ASD病人實(shí)施認(rèn)知心理干預(yù)能夠有效提高其心理韌性水平，并減輕ASD的癥狀表現(xiàn)[20-21]。具有較高心理韌性水平的個體能夠有效地調(diào)節(jié)自身的情緒[22]，并傾向于在面對壓力情境時(shí)采用更積極的應(yīng)對方式[23]，所有這些心理能力都有助于減少創(chuàng)傷性事件對病人造成的心理傷害。值得注意的是，在方法學(xué)上交叉滯后分析通常用來揭示多個變量之間在隨時(shí)間的變化中可能存在的因果關(guān)系模式[24]。然而，盡管本研究通過交叉滯后分析建立了心理韌性單向影響ASD的關(guān)系模式，但這種模式并不意味著心理韌性與ASD存在因果上的關(guān)系。心理韌性可能在病人面對創(chuàng)傷性情境時(shí)形成一種內(nèi)部保護(hù)機(jī)制。根據(jù)Kaplan[25]提出的心理韌性的作用機(jī)制，心理韌性能夠通過改變個體對危險(xiǎn)情境的認(rèn)知或避免與危險(xiǎn)因素接觸來減少危險(xiǎn)因素的影響。根據(jù)這一觀點(diǎn)，由心理韌性所形成的保護(hù)機(jī)制的作用不是避免創(chuàng)傷情境的影響，而是促使個人利用內(nèi)部力量改變對危險(xiǎn)情境的認(rèn)知，進(jìn)而促使個體能夠更有效地面對困境、適應(yīng)挫折并得到快速的恢復(fù)。

4 小結(jié)

本研究在術(shù)前以及術(shù)后2周時(shí)兩個時(shí)間點(diǎn)考察了創(chuàng)傷性骨折病人心理韌性與其ASD之間的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，相比較于術(shù)前，術(shù)后2周時(shí)創(chuàng)傷性骨折病人的心理韌性與ASD均得到顯著的改善，術(shù)前病人的心理韌性水平能夠負(fù)向預(yù)測其術(shù)后2周的ASD，證實(shí)了來自病人內(nèi)部的心理韌性對ASD的延時(shí)保護(hù)作用。這些研究發(fā)現(xiàn)不僅可以豐富對創(chuàng)傷性骨折病人ASD保護(hù)機(jī)制的了解，而且對于改進(jìn)病人的術(shù)后心理護(hù)理，促進(jìn)病人的快速康復(fù)，具有指導(dǎo)意義。