李宇 郭愛(ài)林 蘇力德 劉健磊 劉宗泓

風(fēng)濕性心臟病(RHD)仍然是全世界兒童和年輕人心臟病最可預(yù)防的原因之一，并且是<25歲人群中最常見(jiàn)的心血管疾病， 對(duì)低收入和中等收入國(guó)家的人群構(gòu)成了重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，并導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾和過(guò)早死亡[1]。其中，在我國(guó)瓣膜性心臟病患者中RHD是較常見(jiàn)的病種，常常累及二尖瓣，如不及時(shí)治療，可引起左心房壓力增大、左心房變大，進(jìn)而誘發(fā)或加重房顫等并發(fā)癥[2]。手術(shù)是瓣膜性心臟病患者治療最有效的方式，其中，瓣膜置換術(shù)是其治療的主要術(shù)式。相關(guān)研究表明，單純二尖瓣置換和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后房顫發(fā)生率分別為35.1%和36.2%，二尖瓣置換聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后房顫發(fā)生率可高達(dá)55.4%[3]。術(shù)后房顫一般轉(zhuǎn)化率低，并且轉(zhuǎn)化后竇性心律差，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂甚至心源性休克，增加此類(lèi)患者發(fā)生腦卒中、心力衰竭和住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)療效確切，且并發(fā)癥少[4]。本研究以瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融的患者為觀(guān)察組，并與僅行瓣膜置換術(shù)患者的對(duì)照組進(jìn)行比較，為瓣膜性心臟病患者有針對(duì)性地選擇臨床治療方案提供一定的幫助。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2020年2月就診于我院且確診為瓣膜性心臟病伴房顫的患者100例作為研究對(duì)象，將其分為對(duì)照組(瓣膜置換術(shù))和觀(guān)察組(瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融)，每組50例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=50

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)我院診斷為風(fēng)濕性心臟病伴房顫持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月；②無(wú)凝血功能障礙者；③無(wú)其他呼吸系統(tǒng)等危機(jī)生命的疾病；④向患者及患者家屬交代試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容，患者及患者家屬表示愿意入組。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于心功能極差(NYHA心功能Ⅳ級(jí))或者伴有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病(如：腫瘤患者、凝血功能障礙患者等)而不能耐受手術(shù)的患者；②患有精神及神經(jīng)方面疾病而不能配合醫(yī)務(wù)工作者治療；③對(duì)本次試驗(yàn)治療過(guò)程中對(duì)所用的藥物過(guò)敏；④資料不全或中途退出本研究。

1.3 治療方法 入組患者全麻后，將胸骨正中劍突下切口以建立體外循環(huán)，后行瓣膜置換術(shù)，期間給予降溫處理。其中，觀(guān)察組在行瓣膜置換術(shù)的同時(shí)進(jìn)行心臟射頻消融，若行右心房射頻消融，則主要在主動(dòng)脈阻斷前進(jìn)行操作，消融路徑主要從房間隔上下肺靜脈間進(jìn)行消融，經(jīng)后瓣環(huán)至右心房，右心耳至三尖瓣前瓣環(huán)，下腔靜脈至冠靜竇開(kāi)口；若行左心房射頻消融術(shù)，則主要在主動(dòng)脈阻斷后進(jìn)行，從左右肺靜脈開(kāi)后開(kāi)始消融，經(jīng)左右肺靜脈間，左上肺靜脈口至左心耳，上下肺靜脈間至后瓣環(huán)；手術(shù)完畢后安置一個(gè)臨時(shí)起搏導(dǎo)線(xiàn)。

1.4 臨床評(píng)價(jià) 采用中國(guó)心血管患者生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷(CQQC)[5]評(píng)估2組患者治療后生活質(zhì)量。CQQC 包括體力(3條目)、病情(5條目)、醫(yī)院狀況(2條目)、一般生活(5條目)、社會(huì)心理狀況(7條目)、工作狀況(2條目)共 6項(xiàng)目 24個(gè)條目。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察2組患者的轉(zhuǎn)復(fù)率、并發(fā)癥發(fā)生率以及治療前后心功能、LVEF改善狀況和2組患者的生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 2組出院時(shí)和出院6個(gè)月后竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)率比較 觀(guān)察組患者出院時(shí)和出院6個(gè)月后竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)率較對(duì)照組明顯升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的出院時(shí)和出院6個(gè)月后竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)率 n=50，例(%)

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率 2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率 n=50，例(%)

2.3 2組患者治療后心功能的變化 治療后，觀(guān)察試驗(yàn)組患者心功能、LVEF的改善較對(duì)照組得到明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 2組患者治療前和治療后6個(gè)月生活質(zhì)量的改善情況 治療前，2組患者生活質(zhì)量無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療后，觀(guān)察試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量較對(duì)照組明

表4 2組患者治療后心功能的變化 n=50

顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前和治療后6個(gè)月生活質(zhì)量的改善情況 n=50,分,

3 討論

RHD是由涉及心臟瓣膜的風(fēng)濕熱引起的。隨著生活水平的提高，RHD的發(fā)病率越來(lái)越高。瓣膜置換術(shù)已成為RHD的主要治療方法[6,7]?；颊咴诮邮茱L(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)心房顫動(dòng)[8]。輕度房顫患者圍手術(shù)期可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，重度房顫患者可出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、腦卒中、心源性休克甚至死亡。因此，尋求可以更好的降低房顫發(fā)生率對(duì)患者的病情變化發(fā)揮著重要的作用。

既往研究發(fā)現(xiàn)，RHD相關(guān)瓣膜置換術(shù)后，提高房顫轉(zhuǎn)化率和維持竇性心律是關(guān)鍵[9]。相關(guān)研究表明，瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融的治療原理如下：一方面射頻消融可形成一個(gè)局部的高熱效應(yīng)，從而使局部組織發(fā)生壞死，進(jìn)而可使房顫的折返環(huán)被有效的阻斷，最終消除或減少房顫的發(fā)生；此外，由于射頻消融手術(shù)操作所需時(shí)間短，并且可以有效控制患者的心律不齊的癥狀及房顫的頻率，進(jìn)而調(diào)控心臟的輸出量，降低心悸不適等癥狀，從而可有效的提高患者的治療效果[10]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融的觀(guān)察組患者較單純用瓣膜置換術(shù)的對(duì)照組患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)率明顯提高，與上述研究相一致。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察試驗(yàn)組患者并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組無(wú)明顯變化(P>0.05)，說(shuō)明瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融對(duì)減少患者并發(fā)癥的發(fā)生并不理想。這與既往研究[11,12]相一致，瓣膜置換術(shù)同期射頻消融手術(shù)較對(duì)照組瓣膜性心臟病伴房顫患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異。為了觀(guān)察瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者心功能的影響，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀(guān)察試驗(yàn)組患者心功能、LVEF的改善較對(duì)照組得到明顯改善。同樣，既往研究也表明，瓣膜置換術(shù)同期配合射頻消融治療瓣膜性心臟病的療效顯著，可明顯改善患者的心功能、LVEF指標(biāo)[13,14]。RHD可影響患者的睡眠質(zhì)量及飲食，病情嚴(yán)重時(shí)可影響患者的呼吸功能，進(jìn)而引起患者呼吸急促、運(yùn)動(dòng)功能受限等方面，最終導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低。既往研究表明，接受瓣膜置換術(shù)、射頻消融術(shù)治療，給予患者康復(fù)護(hù)理后，患者的生活質(zhì)量得到有效改善[15]。為進(jìn)一步驗(yàn)證上述相關(guān)研究，本研究同樣對(duì)2組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，觀(guān)察試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量較對(duì)照組明顯改善，這與上述相關(guān)研究相一致。

綜上所述，瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融可提高瓣膜性心臟病患者的房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率同時(shí)減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善患者的心功能，提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)臨床患者的治療具有一定的應(yīng)用價(jià)值。