李世剛 陳喆 顏衛(wèi)峰

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)的重癥，病死率高，多由人體的嚴(yán)重感染誘發(fā)加重，臨床常表現(xiàn)為呼吸困難，可誘發(fā)多個(gè)器官功能障礙等并發(fā)癥[1,2]。在藥物治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)常需要呼吸支持。無(wú)創(chuàng)通氣是COPD并發(fā)肺性腦病患者的一種重要的呼吸支持方法，可減少COPD患者的氣管插管需求，住院時(shí)間和住院死亡率[3]。但是，由于患者缺乏氧氣和二氧化碳潴留，會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)并引起肺性腦病，引起煩躁和精神興奮[4]。同時(shí)，由無(wú)創(chuàng)通氣面罩引起的面部壓迫不適降低了患者的無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)順應(yīng)性，也影響了療效[5]。因此，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑成為必需的治療方法。然而常規(guī)使用的鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸有抑制作用，不良反應(yīng)明顯。右美托咪定注射液具有更好的催眠，鎮(zhèn)靜和抗交感作用，不影響患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸抑制情況，應(yīng)激反應(yīng)較低[6]。為了探討無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合右美托咪定在COPD合并呼吸衰竭治療中的價(jià)值，本研究選取在我院治療的COPD合并呼吸衰竭患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月在我院治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)COPD診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg；(3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有肝腎功能障礙、心律失常、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重疾??；(2)有精神疾病史。采用信封法將患者隨機(jī)分為觀察組(n=53)和對(duì)照組(n=53)；2組患者在年齡、COPD病程、既往吸煙史，心腦血管病，肺性腦病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=53

1.2 治療方法 2組患者均常規(guī)接受重癥監(jiān)護(hù)，主要進(jìn)行心電圖、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)和呼吸頻率(RR)的監(jiān)測(cè)，同時(shí)給予低流量氧氣吸入，感染控制，解痙平喘，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)照組：僅用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)模式和參數(shù)設(shè)置：S/T模式，吸氣壓力為10～22 cm H2O，呼氣壓力為5～10 cm H2O，呼吸頻率為12～18/min，吸入的氧氣濃度為35%～55%。根據(jù)患者的潮氣量，分鐘通氣量，血氧飽和度和PaCO2逐漸調(diào)整各種參數(shù)。觀察組：給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合右美托咪定治療，在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞藥業(yè)有限公司；2 ml：200 μg)以0.1～0.6 μg·kg-1·h-1的泵入，并以鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分2至4調(diào)整目標(biāo)劑量。2組均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者治療前后的HR、RR、MAP和動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)的變化及有創(chuàng)通氣率。

1.4 鎮(zhèn)靜評(píng)分 采用Ramsay評(píng)分法，1分為患者有焦慮、煩躁不安癥狀；2分為患者能主動(dòng)配合，且有定向力，較安靜；3分為患者對(duì)指令有反應(yīng)；4分為嗜睡，對(duì)輕叩或聲音刺激反應(yīng)敏捷；5分為嗜睡，對(duì)輕叩或聲音刺激反應(yīng)遲鈍；6分為嗜睡，對(duì)輕叩或聲音刺激無(wú)反應(yīng)。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后HR、MAP和RR比較 觀察組和對(duì)照組治療后HR、MAP和RR較治療前改善(P<0.05)；觀察組治療后HR、MAP和RR明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后HR、MAP和RR比較

2.2 2組血?dú)庵笜?biāo)比較 觀察組和對(duì)照組治療后PaO2和PaCO2較治療前改善(P<0.05)；觀察組治療后PaO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而PaCO2明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后PaO2和PaCO2比較

2.3 2組Ramsay評(píng)分、轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣情況比較 觀察組Ramsay評(píng)分2～4分比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣比例明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組Ramsay評(píng)分、轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣情況比較 n=53，例(%)

2.4 2組不良反應(yīng) 觀察組患者出現(xiàn)惡心嘔吐3例，2例竇性心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)，2組差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.358，P=0.067>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)比較 n=53,例(%)

3 討論

COPD是一種破壞性肺部疾病，其特征是氣流限制不完全可逆。氣流受限通常會(huì)逐漸發(fā)展，并與肺對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)有關(guān)[8]。臨床上主要癥狀為慢性咳嗽，咳痰，氣短或呼吸困難，喘息和胸悶等，具有起病快，發(fā)展迅速的特點(diǎn)，常伴有急性呼吸衰竭的發(fā)生[9]。因此，找到一個(gè)快速有效的方法對(duì)COPD合并呼吸衰竭的治療具有重要的臨床意義。

無(wú)創(chuàng)通氣在COPD患者的治療中起著重要作用。研究表明，無(wú)創(chuàng)通氣可以在COPD中達(dá)到90%以上的治療效果[10,11]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是根據(jù)設(shè)備的壓力強(qiáng)制交換氧氣和肺泡，從而改變?nèi)梭w的通氣和組織供氧，從而有效改善呼吸困難等癥狀，但缺氧和二氧化碳潴留的情況嚴(yán)重，肺性腦病，并伴有神經(jīng)精神癥狀等人機(jī)對(duì)抗癥狀明顯[12,13]。特別是在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的初期，患者的不耐受感強(qiáng)烈，降低無(wú)創(chuàng)通氣治療的成功率[14]。研究表明，在無(wú)創(chuàng)通氣治療中，通常需要使用鎮(zhèn)靜劑以使患者與呼吸機(jī)同步[15]。但在鎮(zhèn)靜劑的選擇上需要謹(jǐn)慎，減少呼吸抑制情況發(fā)生。

右美托咪定是一種新型的α2受體激動(dòng)劑，其具有作用時(shí)間短，起效快的特點(diǎn)，發(fā)揮著麻醉、鎮(zhèn)靜和催眠作用[16]，可以作為應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療的理想鎮(zhèn)靜劑。同時(shí)，右美托咪定具有一定的抗焦慮作用，可以緩解患者因環(huán)境和疾病本身引起的煩躁和焦慮，從而更好地配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，提高治療效率[17,18]。

在這次研究中，對(duì)照組和觀察組患者的臨床癥狀和各種生理指標(biāo)均得到明顯改善，特別是當(dāng)與右美托咪定聯(lián)合治療時(shí)，患者的指標(biāo)更明顯改善，舒適性和依從性提高，有創(chuàng)通氣的發(fā)生率減少。觀察組HR、MAP和RR明顯降低，PaO2明顯高于對(duì)照組，而PaCO2明顯低于對(duì)照組。分析原因是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合右美托咪定治療使二者具有協(xié)同作用，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，從而降低人的應(yīng)激水平，減少氧氣消耗并改善患者的呼吸和循環(huán)功能。觀察組Ramsay評(píng)分2～4分比例明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合右美托咪定治療的鎮(zhèn)靜效果更好，因?yàn)橛颐劳羞涠梢燥@著延長(zhǎng)患者治療期間無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣時(shí)間，提高耐受性，改善依從性，從而充分發(fā)揮治療作用。本研究中觀察組轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣比例明顯低于對(duì)照組，因?yàn)閼?yīng)用右美托米定，更好地配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，進(jìn)一步改善呼吸做功，糾正呼吸衰竭；而無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合右美托咪定治療發(fā)揮抗交感神經(jīng)作用，可以降低血漿兒茶酚胺水平，降低心肌收縮力和心肌耗氧量，延長(zhǎng)舒張期來(lái)增加左心室冠狀動(dòng)脈血流量，保護(hù)心肌功能。此外，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有顯著差異，這表明右美托咪定在普通劑量下沒(méi)有明顯的藥物不良反應(yīng)，臨床安全性高，也可能與使用右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜后與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)性的提高有關(guān)[19,20]。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合右美托咪定治療COPD合并呼吸衰竭有較好的效果，值得臨床使用。