馮力君

【摘 要】目的：探討集束化護理在預防呼吸機相關性肺炎（VAP）中的應用效果。方法：選取2020年1月至2021年1月期間收治的30例行有創(chuàng)機械通氣治療的患者作為研究對象，隨機分為兩等份，分別進入觀察組與對照組，各15例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組在其基礎上實施集束化護理，對比兩組治療時間、口腔潔凈度、VAP發(fā)生率及護理滿意度。結果：與對照組相比，觀察組住院時間、人工氣道留置時間及機械通氣時間更短，VAP發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組口腔潔凈度0度比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組護理總滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：集束化護理可有效降低VAP發(fā)生率，改善患者口腔清潔度。

【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎；有創(chuàng)通氣；感染；護理

呼吸機相關性肺炎（VAP）即行機械通氣48h后或脫機48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，也包括在原有肺部感染基礎上行機械通氣后48h內(nèi)發(fā)生新的肺部感染[1]。VAP是機械通氣治療患者常見且嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生VAP，患者易出現(xiàn)脫機困難，導致住院時間延長，嚴重時可導致患者死亡[2]。鑒于VAP診斷、治療與一般肺炎并不一致，加上其較高的病死率，近年來VAP的研究受到國內(nèi)外學者的廣泛重視。有研究指出，科學的氣道護理有利于降低VAP發(fā)生[3]。本次研究將集束化護理應用于機械通氣治療患者的臨床護理工作中，見如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2020年1月至2021年1月期間于我院接受有創(chuàng)機械通氣治療的患者中選取30例作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各15例。觀察組，男7例，女8例，年齡37歲～70歲，平均年齡（48.36±6.12）歲，急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）評分14分～18分，平均評分（16.23±2.36）分，原發(fā)?。盒募」Ｋ?例，感染性休克5例，心力衰竭4例，多臟器衰竭2例；對照組，男9例，女6例，年齡35歲～68歲，平均年齡（47.79±6.76）歲，APACHEⅡ評分13分～18分，平均評分（16.79±2.25）分，原發(fā)?。盒募」Ｋ?例，感染性休克4例，心力衰竭3例，多臟器衰竭3例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。組間有可比性。納入標準：①患者年齡≥18周歲。②無嚴重基礎肺疾病。③機械通氣時間≥48h。④患者家屬對研究內(nèi)容知情同意排除標準：①生命體征長期不穩(wěn)定。②合并顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)感染者。③妊娠。④嚴重外傷致主被動活動受限。⑤機械通氣前已存在嚴重的肺部感染。⑥機械通氣時間不足48h。⑦合并糖尿病及免疫功能缺陷者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上實施集束化護理，具體包括：①強化急診科管理，預防交叉感染。室內(nèi)溫度保持22℃～24℃，濕度45%～55%；加強急診科護理人員院內(nèi)感染控制意識培訓，嚴格執(zhí)行消毒、滅菌至各類制度，強化對室內(nèi)環(huán)境評估及消毒清潔，有創(chuàng)操作嚴格遵循無菌原則，強化手衛(wèi)生管理，每月進行空氣培養(yǎng)、物體表面及醫(yī)務人員手細菌監(jiān)測?；颊咿D出、死亡做好終末消毒。②人工氣道管理：采用溫濕交換裝置對患者進行氣道濕化。氣囊充氣適宜，采取最小漏氣技術，避免分泌物滯留。正確掌握吸痰實際，吸痰嚴格遵循無菌操作，將不帶負壓的吸痰管輕柔插入所需深度后鏈接負壓進行吸痰，一次吸痰時間不超過15s，一次吸引過程中，吸痰管不得超過3次進入氣道，避免氣道損傷。正確掌握拔管時機，盡早拔管脫機，避免增加VAP發(fā)生概率。③體位管理：對于無禁忌癥的患者，采取15°～30°半臥位，預防胃液反流、誤吸及口咽部細菌定植的發(fā)生，降低VAP發(fā)生風險，或每隔1h～2h交替取左右45°側臥位，并給予翻身扣背，促進排痰。④呼吸機管理，呼吸回路是細菌繁殖的主要場所，患者口咽部的細菌經(jīng)呼吸回路的冷凝液為高污染物，因此需及時傾倒冷凝液并裝入專門的回收裝置集中處理，冷凝集水裝置應當防止在呼吸回路的最低位置，避免發(fā)生倒灌。⑤營養(yǎng)支持：機械通氣患者應當適用高熱量、高蛋白和高維生素飲食，防止營養(yǎng)不良增加感染風險，機械通氣患者多選用鼻飼，在病情允許情況下，將床頭抬高30°～45°，緩慢、勻速注入營養(yǎng)液，在鼻飼前應當先吸痰。⑥口腔沖刷，由兩名護理人員共同完成，抬高床頭30°～45°，將患者頭部偏向一側，對氣囊壓力進行檢查，在基礎值上增加10cm H2O，1名護理人員采用氯己定漱口液棉球從患者一側口角輕柔緩慢地置入口中，對牙齒、頰部、硬腭和舌面進行刷洗，使用注射器抽取口腔護理液后對口腔內(nèi)部結構進行緩慢沖洗，另一護理人員使用吸痰管連接負壓后，從口角最低處將洗刷液引流出來，一側完成后進行另一側沖洗，直至吸出沖洗液澄清，操作完成后妥善固定管道，恢復氣囊原有壓力。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAP診斷標準：①機械通氣48h后、脫機48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。②機械通氣期間出現(xiàn)體溫>38℃、白細胞計數(shù)≥10×109/L、氣管內(nèi)吸出膿性分泌物、深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染基礎上培養(yǎng)出新的致病菌、通氣期間發(fā)生不明緣由的動脈血氧分壓下降、動脈血氧分壓和吸入氣體氧含量比值下降30%以上、X線胸片發(fā)現(xiàn)新的滲出性病灶[4，5]。

1.3.2 口腔潔凈度：0度：清潔。Ⅰ度：舌苔厚。Ⅱ度：舌苔厚和（或）有血跡、食物殘渣、瘐痂、污物。Ⅲ度：Ⅱ度和（或）潰瘍、出血。Ⅳ度：Ⅲ度和（或）口腔分泌物培養(yǎng)陽性、霉菌皰疹生長[6]。

1.3.3 記錄兩組住院時間、機械通氣時間、人工氣道留置時間。

1.3.4 采用自制護理滿意度評分表對兩組護理滿意程度進行評估，總分100分，分數(shù)越高，護理滿意程度越高，根據(jù)評分將護理滿意度分為四級。90分～100分為非常滿意，80分～89分為較滿意，60分～79分為一般，<60分為不滿意?？倽M意度為非常滿意率與較滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療時間及VAP發(fā)生率

與對照組相比，觀察組住院時間、人工氣道留置時間及機械通氣時間更短，VAP發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組口腔潔凈度對比

觀察組口腔潔凈度0度比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 護理滿意度

觀察組護理總滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

VAP是急診科重癥監(jiān)護室患者死亡的重要原因，其發(fā)生機制復雜，VAP相關危險因素包括：口咽部微生物誤吸、外源性細菌感染、胃內(nèi)細菌高位定植并移行、機械通氣時間過長、營養(yǎng)狀況不良、機體免疫功能低下、細菌生物被膜形成等。其中口咽部微生物誤吸、胃內(nèi)細菌高植移行兩個因素在VAP的發(fā)生過程中起到關鍵作用[7]。VAP致病菌來源多為口咽部常住菌群，相關研究指出，機械通氣治療24h后，約85%的患者呼吸道可被來自其口咽部的細菌污染，并跟隨痰液進入下呼吸道，成為肺部感染的最常見因素之一[8，9]。此外，吸痰管所致氣管粘膜損傷、鼻飼所致誤吸、氣管導管表面細菌進入下呼吸道，均可引發(fā)肺部感染，因此強化對患者人工氣道的護理管理對VAP的防治有重要意義[10]。

本次研究中，將集束化護理應用于觀察組患者中，通過加強無菌護理措施、改善吸痰方式、強化氣道管理、改變口腔護理措施等方式作為常規(guī)護理的補充，其機制為：①人工氣道的建立使得會厭無法閉合，口咽部分泌物在氣管導管套囊上方、聲門下方聚集，若套囊內(nèi)壓過低，則可能導致含有大量口咽部細菌的分泌物沿套囊與氣管內(nèi)壁縫隙進入下呼吸道，因此及時清除聲門下分泌物可減少感染機會。氣囊使用最小漏氣技術，可降低氣囊壓力，從而解除對黏膜的過度壓迫，同時對潮氣量影響甚微，可減少氣囊分泌物的滯留[11]。②鼻飼時抬高床頭，食物可利用動力作用通過幽門，減少胃潴留，利于胃排空，從而減少反流和誤吸，防治胃內(nèi)細菌逆向定植。③改善吸痰方式，目前已有文獻證實，吸痰次數(shù)的增加可導致 VAP發(fā)生率增加，因此將定時吸痰改為按需求吸痰，在肺部聽診聞及痰鳴音時進行吸痰，可減少對氣道黏膜的損傷。④在確保氣囊充氣情況下，應用口腔刷洗法清潔口腔，相較于傳統(tǒng)的口腔護理方式可進一步降低口咽部細菌下移概率。

本次研究結果顯示，觀察組口腔清潔度、護理滿意度高于對照組，治療時間、VAP發(fā)生率較對照組更低，提示集束化護理的應用可有效降低VAP發(fā)生率。

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