張彩霞

摘要：醫(yī)?？刭M是國家對醫(yī)院不合理用藥的管控手段，是提升醫(yī)保費用使用效率的關鍵。對于醫(yī)院而言，醫(yī)?？刭M在一定程度上降低了醫(yī)院的利潤。在響應國家政策同時保證自身的利潤，這需要民營醫(yī)院在醫(yī)保控費管理方面實現(xiàn)精細化管理，能夠達成醫(yī)保費用高效利用、患者治療成本最低化、醫(yī)院收益合理化三贏局面。

關鍵詞：新醫(yī)改;民營醫(yī)院;醫(yī)保控費;精細化管理

引言：

人社部、國務院辦公廳、醫(yī)保局（2018年成立）先后發(fā)布了各類文件，要求醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)要全面管理采購、窗口收費、醫(yī)療費漲價、基本醫(yī)療保險醫(yī)療支付方式。其中2015年發(fā)布的《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》成為醫(yī)?？刭M綱領性文件，將按病付費作為主體形成多元醫(yī)保支付方式。醫(yī)?？刭M對醫(yī)院經(jīng)濟效益有重大影響，故而將醫(yī)保控費和醫(yī)院精細化管理融合，能夠有效保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

一、新醫(yī)改下民營醫(yī)院醫(yī)保控費的效果

隨著民營醫(yī)院醫(yī)保支付額度不斷增加，導致各地醫(yī)保基金迎來了較大的收支壓力。這其中存在一部分民營醫(yī)院為了擴大效益而亂開藥、亂收費，導致藥價虛高、收費不合理。人社部、國務院辦公廳等正是基于此而進一步要求醫(yī)?？刭M及時落地，確保醫(yī)保費用、有限醫(yī)療資源能夠得到合理利用。醫(yī)保控費要求下發(fā)后，民營醫(yī)院迎來了巨大的壓力。很多地區(qū)出現(xiàn)了接診越多損失越大，不接診或者少接診反而盈利的情況。2019年，醫(yī)?？刭M政策進一步加強了實施力度，公立醫(yī)院及民營醫(yī)院均不同程度的受到了影響。而實際上這也是醫(yī)保控費發(fā)展過程當中的“陣痛”，屬于必然經(jīng)歷過程無法回避。民營醫(yī)院既要落實醫(yī)?？刭M，又要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，同時還需要發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療保障功能，必須要改變傳統(tǒng)粗放式管理向精細化管理轉變。

二、民營醫(yī)院醫(yī)?？刭M面臨的困境

（一）地方醫(yī)保政策多變

哪些疾病屬于醫(yī)保負責范疇以及報銷比例，這些都是直接與醫(yī)?？刭M政策、醫(yī)院收費以及相應管理有著緊密關聯(lián)。然而地方醫(yī)保政策總是處在變化當中，例如農(nóng)村醫(yī)療保險病種年年變化，民營醫(yī)院必須要分出精力來不斷了解各類醫(yī)保政策，以免碰觸國家醫(yī)?？刭M紅線。這是因為我國缺乏醫(yī)保控費有關的最高法依據(jù)，這才導致地方醫(yī)保政策不斷變化，給民營醫(yī)院經(jīng)營及醫(yī)療保障功能的發(fā)揮造成了困擾。2021年7月5日，醫(yī)保局經(jīng)過一個月全社會征集意見而最終形成的《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》（下稱意見稿），意見稿距離成型法律尚有很長路要走，這也意味著地方醫(yī)保政策仍然會保持現(xiàn)有多變特點。以農(nóng)村新農(nóng)合為例，其費用從最初10元不斷增加，而今已經(jīng)達到了300余元，而且報銷手續(xù)比較復雜，讓很多農(nóng)戶選擇退保。農(nóng)民退保就意味著前往民營醫(yī)院選擇新農(nóng)合支付的患者減少，對民營醫(yī)院的經(jīng)營帶來了嚴重影響。

（二）醫(yī)療費用支出漲幅大

2016年國家計生委、發(fā)改委、人社部、中醫(yī)藥管理局等聯(lián)合發(fā)布了《關于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》，要求到2017年底醫(yī)院醫(yī)療費漲幅不得超過10%。但時至今日民營醫(yī)院在醫(yī)藥、醫(yī)療用品采購方面的成本日漸高漲，醫(yī)療費用支出漲幅大，而另一方面要承受來自于醫(yī)?？刭M的擠壓，民營醫(yī)院的利潤越來越低，這也直接造成了民營醫(yī)院醫(yī)生流失率高、護士人員辭職率高。而醫(yī)院是以醫(yī)護為主要服務項目，二者流失導致民營醫(yī)院無法提供更好的服務產(chǎn)品，勢必影響其未來發(fā)展。民營醫(yī)院醫(yī)療費用支出越來越大和其內(nèi)部管理有著一定關系：

首先，醫(yī)院缺乏采購信息化管理模式。不能對設備提供商、藥品廠家形成分級管理，不能做到優(yōu)中選優(yōu)。導致醫(yī)院在采購活動中不具有很好的議價權，無法做到低價采購。同時民營醫(yī)院內(nèi)部采購存在監(jiān)督不力問題，導致個別人為了個人利益而損害醫(yī)院利益，導致醫(yī)院出現(xiàn)了隱性損失。

其次，民營醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)管力度不足，醫(yī)生在醫(yī)院經(jīng)濟指標壓力下存在過量開藥、亂開藥現(xiàn)象，其直接導致醫(yī)療費用逐年上漲。

再次，民營醫(yī)院沒有進一步實現(xiàn)集中采購，導致在采購活動中無法憑借集中采購而爭取優(yōu)惠價。

最后，對醫(yī)療物資使用缺乏監(jiān)督，浪費情況比較嚴重。這是造成醫(yī)院醫(yī)療費用支出超預算的關鍵因素之一。

（三）信息溝通機制不健全

在信息社會之下信息成為了生產(chǎn)要素，但在民營醫(yī)院醫(yī)?？刭M工作當中，信息具有的作用并沒有得到有效發(fā)揮。這是因為大部分民營醫(yī)院存在信息溝通機制不健全的問題，具體來說主要有三個方面：

首先，醫(yī)保管理機構和醫(yī)院存在信息孤島。當醫(yī)保管理機構推出新政策時，并沒有針對性對接醫(yī)院等醫(yī)療機構，而是于自媒體、傳統(tǒng)新聞媒體進行普遍告知。民營醫(yī)院又缺乏動態(tài)關注醫(yī)保管理機構媒體的習慣，很容易導致醫(yī)保管理機構制定的政策得不到執(zhí)行。這也必然會導致醫(yī)院和患者的一些矛盾。

其次，醫(yī)保管理機構和參保人員存在信息孤島。尤其是農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險等，參保人和醫(yī)保管理機構很難做到信息共享。參保人不了解能夠報銷的疾病種類，不了解跨地區(qū)報銷手續(xù)，不了解醫(yī)院等級和報銷額度的關系，造成了治療后無法報銷，報銷額度銳減，傷害了參保人的感情，甚至于對醫(yī)療保險產(chǎn)生了懷疑。

再次，醫(yī)院和患者間信息溝通不暢。醫(yī)院沒有向患者及時說明所得病種是否在保險范圍之內(nèi)，以及解釋報銷額度、報銷比例?；蛘哌@些問題需要患者及家屬前往醫(yī)院醫(yī)?？圃儐?，但醫(yī)?？品杖藛T態(tài)度差、說明不具體，都會造成醫(yī)院和患者間的信息孤島，會給醫(yī)保支付帶來影響。目前民營醫(yī)院醫(yī)保窗口經(jīng)常發(fā)生爭吵，很大一部分源于患者事先不知報銷范疇，當醫(yī)院表示不能報銷時，患者及家屬將怨氣發(fā)在了窗口服務人員頭上。

三、民營醫(yī)院醫(yī)?？刭M精細化管理措施

民營醫(yī)院想要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須要有足夠的控費意識，需要紀委監(jiān)察室對醫(yī)藥價格、醫(yī)生行為、醫(yī)院績效考核等形成嚴格監(jiān)督;更需要完善內(nèi)部機構設置，確保內(nèi)部審計、紀委檢查室、患者信訪部門發(fā)揮作用，保證醫(yī)院能夠健康運轉;需要財務部門嚴格落實預算管理制度，能夠結合各科室情況制定合理預算表;更需要醫(yī)院管理當局形成信息意識，構建信息化管理平臺保證各科室、各部門、各崗位能夠動態(tài)交互，減少信息孤島，提高工作效率。

（一）樹立控費意識，規(guī)范醫(yī)療行為

民營醫(yī)院醫(yī)?？刭M要做到內(nèi)部互相監(jiān)督、共同監(jiān)督，醫(yī)保控費并不只是醫(yī)保部門的職責，黨支部、紀檢監(jiān)察室、內(nèi)部審計同樣需要參與進來，通過內(nèi)部宣傳來保證醫(yī)保控費政策落地，要求各科室認真學習政策精神，需要結合患者具體情況、個人要求等來合理用藥，要避免亂開藥以及過度治療行為。醫(yī)院管理當局授意下，醫(yī)院人力資源部門需要做好以下工作：

首先，以往醫(yī)院管理當中，會對醫(yī)生形成很多考核指標，其中包括經(jīng)濟指標任務。這種行為實際上違反了國家衛(wèi)生部“不允許醫(yī)院給醫(yī)務人員定經(jīng)濟指標”這個規(guī)定，屬于違法行為。在行業(yè)競爭白熱化大背景下，尤其是在醫(yī)?？刭M規(guī)定之下，必須將合理用藥、患者滿意度等作為醫(yī)護人員的考核指標，對他們展開嚴格管理責任到人。這也是保證醫(yī)院口碑、維護群眾健康和利益的大事，容不得忽視。

其次，以往存在患者借用他人醫(yī)保卡伙同醫(yī)生騙保的行為，該行為造成了醫(yī)保費用亂用，影響到了醫(yī)保的公平性。故而在醫(yī)保控費政策下，醫(yī)院對醫(yī)生患者聯(lián)合騙保行為進行嚴查，一旦發(fā)現(xiàn)嚴肅處理，絕不姑息。這也需要醫(yī)院建立信息化平臺，對患者從入院到出院展開全過程監(jiān)控，減少醫(yī)患騙保機會。

再次，目前為止，民營醫(yī)院以及公立醫(yī)院經(jīng)常存在過度檢查、過度用藥行為，給患者及家庭造成了極大的經(jīng)濟壓力，也給醫(yī)院帶來了名譽損失。故此需要對醫(yī)生不爭取病人及家屬同意私自使用高價藥行為予以處理。

最后，對虛構診療項目、空刷社?？ǖ刃袨檫M行集中監(jiān)控。要避免此類行為導致醫(yī)保管理機構終止費用結算的處理結果。

（二）完善內(nèi)部機構，健全管理機制

目前為止，民營醫(yī)院黨支部、紀檢監(jiān)察室、審計室、信訪室等機構不全，或者雖然有這些部門但并未真正發(fā)揮功能。甚至是醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)常出現(xiàn)一人多職，這對于醫(yī)?？刭M而言存在一定影響，例如監(jiān)督者和被監(jiān)督者重疊，這顯然不符合不可兼職原則的要求。故而，民營醫(yī)院必須要完善內(nèi)部機構建設，保證管理機制得以充分運轉，讓制度、標準、規(guī)范能夠充分發(fā)揮作用：

首先，民營醫(yī)院要必須服從“黨領導一切”這一綱領，在民營醫(yī)院當存在三名以上黨員時需要積極成立黨支部。黨支部對于培養(yǎng)先進黨員、干部具有積極作用，能夠發(fā)揮先進黨員模范作用，引領全員學習醫(yī)?？刭M政策，保證政策落地。并且能夠做好患者信訪工作，通過信訪工作來威懾醫(yī)院管理當局，確保管理層的純潔性。

其次，需要積極建立紀檢監(jiān)察室，其主要對醫(yī)護服務、患者投訴、醫(yī)院管理及醫(yī)保管理等負責，宗旨是讓“為人民服務”融入到具體醫(yī)護服務當中，能夠建立人民滿意醫(yī)院，保證醫(yī)院管理隊伍的廉潔性。紀檢監(jiān)察室對醫(yī)院內(nèi)部采購人員謀求私利、對管理人員瀆職、醫(yī)生亂開藥、服務態(tài)度不良都有監(jiān)察權。

再次，需要建立審計室。審計人員可以對醫(yī)院財務管理工作展開審計，對財務核算、財務風險管理、采購預算等都有審計權，能夠從中發(fā)現(xiàn)問題，并將其反饋給審計委員會。故而審計室具有審計、監(jiān)督、評價、指導的作用。尤其是在醫(yī)?？刭M政策下，可以將“醫(yī)?？刭M”作為審計內(nèi)容，對醫(yī)生過度治療、亂開藥，對醫(yī)院亂收費等展開監(jiān)督。另外審計室也要定期對醫(yī)院藥房進行審計，對入藥、出藥、庫存進行綜合比對，要嚴格控藥。

然后，積極地引入DRG付費方式。該種付費方式是根據(jù)不同患者所使用的不同治療方案的成本而最終形成收費標準，充分顯示了患者對各種醫(yī)院的占用情況。其不僅能夠提升醫(yī)院治療效果同時，有效降低了患者治療費用，能夠讓醫(yī)療資源得到最大利用。

（三）實施預算管理，合理分派定額

事預而立，只有充分預算才能保證實現(xiàn)收支平衡這一目標。民營醫(yī)院財務部門必須要實施預算管理制度，需要在年初能夠積極地對本年度各類收支展開預算。

首先，由醫(yī)院預算管理辦公室結合上一年度各部門收支情況完成具體的預算編制工作，其中包含了總體控制指標，然后將預算編制內(nèi)容下達各辦公室、各科室。同時各科室根據(jù)自身業(yè)務水平，以及對未來一年度的推算等，形成較為科學的預算表，將該表遞交給財務部門，再由財務部門上交預算管理辦公室，由后者根據(jù)實際情況加減，然后再次下放相應的科室，如此互相調整后形成最終預算表。以該表為依據(jù)展開預算管理。這其中需要結合“醫(yī)保控費”政策，來對接診量、收費標準、醫(yī)療成本支出等形成科學計算。

其次，做到預算動態(tài)管理。在實際工作中各部門預算必然因為各種因素影響而發(fā)生改變，而此時該部門不得擅自改變預算，必須要要提交預算調整申請，申請被審批后才能執(zhí)行新的預算管理規(guī)定。民營醫(yī)院因此需要建立預算信息化管理模式，能夠保證各部門預算執(zhí)行情況被預算管理辦公室全程監(jiān)控，對其中存在的浪費情況做到精準鎖定，以此為依據(jù)對科室做出懲罰。

（四）增強信息意識，提升工作績效

必須要建立信息化管理模式，要確保醫(yī)院和醫(yī)保管理機構、患者之間擁有充分的交互空間。醫(yī)院內(nèi)部憑借信息平臺對醫(yī)保窗口定期開展醫(yī)保政策培訓，讓醫(yī)保政策通過醫(yī)院信息系統(tǒng)完整地輸入到臨床醫(yī)護人員及患者頭腦當中，保證醫(yī)生及患者對醫(yī)院收費清清楚楚，減少沒必要的報銷環(huán)節(jié)，改善患者醫(yī)保支付體驗，實現(xiàn)精準支付、精準報銷，提高醫(yī)院口碑。

結束語：

民營醫(yī)院處在醫(yī)?？刭M之下，必須要嚴抓精細化管理，以信息化管理模式展開全面管理，有效降低采購成本、減少部門間信息孤島，在降低成本同時能夠形成更好的服務質量，以此來吸引患者前來診病。在管理當中必須嚴格執(zhí)行醫(yī)?？刭M制度，避免過度治療、過度收費，讓有限的醫(yī)療資源獲得高效利用。其中需要黨支部、紀檢監(jiān)察室、審計室等融入機構建設當中并發(fā)揮監(jiān)督作用。而DRG付費方式的融入將進一步助推民營醫(yī)院有效應對醫(yī)?？刭M帶來的沖擊，能夠讓其形成更好的精細化管理模式。

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