周樹強(qiáng)

（玉林市婦幼保健院麻醉科，廣西 玉林，537000）

麻醉是指經(jīng)藥物或其他方法所產(chǎn)生一種中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)可逆性功能抑制，上述抑制特點(diǎn)為喪失感覺，尤其為痛覺喪失。因此，臨床手術(shù)治療過程中麻醉藥物應(yīng)用下可減輕患者疼痛，提高患者對手術(shù)治療耐受程度。小兒麻醉因小兒自身特殊性，如年齡、生理解剖特殊，因此，對小兒麻醉專業(yè)人員而言，需了解小兒解剖、生理及藥理等特點(diǎn)，針對性開展麻醉方法及適合監(jiān)測，幫助患兒安全渡過手術(shù)麻醉關(guān)。近些年來國內(nèi)外影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在小兒麻醉中應(yīng)用優(yōu)勢突出，且干預(yù)效果顯著，增強(qiáng)麻醉效果，提高麻醉安全性。因此，為進(jìn)一步深入了解超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯應(yīng)用效果，文章就圍繞超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在小兒麻醉中應(yīng)用情況如下總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.小兒神經(jīng)阻滯中超聲顯像特點(diǎn)及優(yōu)勢

與盲探定位方式、神經(jīng)刺激儀定位方式比較，經(jīng)超聲引導(dǎo)下，外周神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)勢為精準(zhǔn)有效，發(fā)揮顯著阻滯效果[1]。研究指出[2]，超聲引導(dǎo)下，外周阻滯麻醉開展下，對下肢神經(jīng)阻滯，可提升阻滯效果并發(fā)揮顯著麻醉干預(yù)效果，降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯，可清楚觀察到麻醉藥物擴(kuò)散情況，相比較常規(guī)阻滯方式，減少30%～40%阻滯麻醉藥物，患者因麻醉藥物所致并發(fā)癥率顯著降低[3]。同時(shí)，超聲引導(dǎo)下，外周組織麻醉干預(yù)效果顯著，但實(shí)際臨床應(yīng)用有一定局限性，上述方式下會影響阻滯附近組織，但解剖過程中，過于復(fù)雜、位置較深，此時(shí)阻滯難度一定程度加大，導(dǎo)致阻滯效果欠佳[4]。不同于外周神經(jīng)阻滯應(yīng)用，探頭頻率、檢查時(shí)間均會增加外周神經(jīng)、血管損傷及血腫等外周并發(fā)癥，仍需進(jìn)一步確定。

2.小兒上肢神經(jīng)阻滯麻醉方式方法

2.1 臂叢神經(jīng)麻醉目前開展小兒上肢手術(shù)過程中，常見麻醉方式之一為上肢神經(jīng)麻醉，通過腋路、鎖骨下、鎖骨上以及肌間溝注入，均獲得理想效果[5]。近些年來研究指出[6]，前臂手術(shù)2 例患兒基于麻醉過程中配合超聲引導(dǎo)下肋鎖徑路臂叢神經(jīng)阻滯，相比較鎖骨下入路，整體操作上更為簡單，且麻醉起效速度更快。目前小兒上肢神經(jīng)阻滯麻醉中，臂叢神經(jīng)應(yīng)用更為廣泛，常見為以下四類：①腋路臂叢神經(jīng)阻滯：腋路定位表達(dá)且簡單。常規(guī)麻醉過程中，麻醉期間依據(jù)麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)干預(yù)，成功率偏低，甚至?xí)饎用}損傷、神經(jīng)內(nèi)注藥[7]。經(jīng)超聲輔助定位干預(yù)下，可清晰將腋部各個結(jié)構(gòu)顯示出來，有效對各個分支有效阻滯分辨。相關(guān)學(xué)者研究得出[8]，基于相同劑量麻醉藥物干預(yù)下，小兒臂叢神經(jīng)阻滯期間，單次阻滯、分支阻滯效果一致，但分支阻滯起效速度更快。②肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯：目前常見臂叢神經(jīng)組織以經(jīng)典肌間溝入路方式：25mm、13MHz線性探頭，放置于甲狀軟骨水平，以胸鎖乳突肌外側(cè)作為軸位掃描，臂叢神經(jīng)呈現(xiàn)圓形低回聲，被前、中斜角肌包夾，并以平面內(nèi)進(jìn)針，到達(dá)神經(jīng)根附近并注射局部麻醉藥物3～5ml，直至對神經(jīng)根包繞[9]。研究指出[10]，對收入上肢手術(shù)17 例患兒開展超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)組織，選取0.25%布比卡因20ml 可發(fā)揮10h 左右良好鎮(zhèn)痛效果，且無其他不適感。③鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯：阻滯方式可有效阻滯臂叢神經(jīng)，起效速度快且完善。探頭位于鎖骨上貼第1 肋內(nèi)側(cè)移動，見于鎖骨下動脈，外上方成簇低回聲區(qū)為臂叢神經(jīng)。超聲引導(dǎo)下可有效開展進(jìn)針位置及方向，保障穿刺有效性[11]。④鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯：與鎖骨上入路比較，鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯類似，探頭位于鎖骨下喙突內(nèi)側(cè)并矢狀位掃描。由淺入深見胸大肌、胸小肌、腋動脈，腋動脈周圍伴有高回聲三束橢圓結(jié)構(gòu)，為臂叢神經(jīng)外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束及后束。與鎖骨上入路比較，鎖骨下入路起效時(shí)間慢，但作用時(shí)間相對較長[12]。但由于解剖位置影響，意外阻滯發(fā)生率偏高，呼吸抑制、呼吸道阻力增加發(fā)生率偏高，在嬰幼兒中應(yīng)用較少。

2.2 軀干神經(jīng)阻滯相比較成人年，小兒身體結(jié)構(gòu)更加細(xì)微，神經(jīng)系統(tǒng)距離各身體重要器官較近，超聲引導(dǎo)技術(shù)開展重要性不言而喻。軀干神經(jīng)阻滯下滿足小兒上腹部、臍部等手術(shù)對鎮(zhèn)痛需求[13]。①腰叢神經(jīng)阻滯：腰叢神經(jīng)阻滯下，對會陰部、骨盆、下腹壁、股前內(nèi)側(cè)骨骼及皮膚均是腰叢神經(jīng)支配范圍。因腰叢神經(jīng)位置深入，患者整體配合程度偏低，解剖變數(shù)較多，如麻醉入血、血腫等。研究指出[14]，超聲引導(dǎo)下小兒患者開展腰叢神經(jīng)阻滯后，發(fā)揮顯著鎮(zhèn)痛效果，且無任何不良反應(yīng)，整體手術(shù)干預(yù)效果顯著。②椎旁神經(jīng)阻滯：椎旁神經(jīng)阻滯范圍包括側(cè)軀體椎旁神經(jīng)，對其他組織影響不大。目前我國超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)被廣泛用于臨床，小兒椎旁神經(jīng)阻滯對體表定位依賴性偏高，總體阻滯效果欠佳[15]。③骶骨阻滯：隨著近些年來麻醉技術(shù)不斷發(fā)展，骶骨阻滯被廣泛用于小兒手術(shù)中，傳統(tǒng)穿刺技術(shù)經(jīng)骶裂孔穿刺骶尾韌帶，實(shí)際臨床中難以精確定位，且解剖變數(shù)較多。超聲引導(dǎo)下骶管阻滯下，穿刺次數(shù)、成功率及作用時(shí)間較長，整體干預(yù)效果顯著，臨床應(yīng)用前景廣闊[16]。④腹橫肌平面阻滯：腹橫肌平面阻滯廣泛分布于人體側(cè)腹壁腹橫肌、腹內(nèi)斜肌之間，支配第1 腰神經(jīng)、第7～12 胸神經(jīng)，體神經(jīng)末端分支分布其中[17]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯下，適用于幽門肌切開術(shù)、闌尾切除術(shù)及剖腹手術(shù)等。

2.3 下肢神經(jīng)阻滯①股神經(jīng)阻滯：腹股溝進(jìn)入大腿前側(cè)腹股溝韌帶附近后，股神經(jīng)被分為若干支，股三角區(qū)合成前組、后組，前組支配大腿沿縫匠肌皮膚，后組支配股四頭肌、膝關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)韌帶，隱神經(jīng)伴隨著大隱靜脈位于腓腸肌內(nèi)側(cè)，可支配內(nèi)踝以下皮膚。研究指出[18]，選取81 例鎮(zhèn)痛患兒，分別予以超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、未接受超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，經(jīng)超聲干預(yù)后患兒對鎮(zhèn)痛藥物需求量減少。研究指出[19]，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用下，在小兒股骨骨折手術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮著顯著成效，且操作簡單、安全性偏高，整體阻滯效果顯著。但小兒自身解剖變異性偏大，操作過程中，誤傷血管發(fā)生率偏高，需謹(jǐn)慎應(yīng)用。②坐骨神經(jīng)阻滯：經(jīng)超聲引導(dǎo)下，清楚對嬰幼兒坐骨神經(jīng)分辨，與小兒周圍肌肉組織薄弱相關(guān)。人體粗大神經(jīng)之一為坐骨神經(jīng)，穿刺點(diǎn)為臀下、腘窩[20]。基于臀下阻滯期間，保障阻滯側(cè)處于上方位置，小兒側(cè)位下，位置屈膝屈髖狀態(tài)，對探頭設(shè)置在坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子連線位置并暴露坐骨神經(jīng)。腘窩位置上，可有效區(qū)分腓神經(jīng)、腓總神經(jīng)區(qū)分，探頭位于腘窩位置暴露腘動脈，外上方內(nèi)側(cè)為脛神經(jīng)，外側(cè)為腓總神經(jīng)。

3.小結(jié)

小兒麻醉實(shí)施及臨床應(yīng)用過程中發(fā)揮著顯著成效，需結(jié)合小兒自身病情、手術(shù)方式，并合理選擇有效神經(jīng)阻滯方式。超聲技術(shù)發(fā)展、神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)了解程度上升，超聲引導(dǎo)下外周阻滯麻醉成為麻醉領(lǐng)域新技術(shù)，可有效提升麻醉效果，發(fā)揮精準(zhǔn)、安全有效優(yōu)點(diǎn)。目前小兒超聲引導(dǎo)下阻滯方式較多，包括上肢神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯以及軀干神經(jīng)阻滯，應(yīng)對各種局部損傷及手術(shù)過程中，可依據(jù)患兒病情及操作醫(yī)師熟練程度合理選擇，最大程度優(yōu)化麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)一步提升麻醉阻滯療效及安全性。