劉云 宋國(guó)林 袁戈 翟煒 李吉燦

摘要：急診醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，以急診醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床治療中心是疾病最多、疾病最多、搶救管理任務(wù)最繁重的科室。這是所有急診病人入院的唯一途徑。鑒于相關(guān)知識(shí)的重要性，急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的教學(xué)也比其他專(zhuān)業(yè)有更高的要求。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷提高，以往教學(xué)的弊端逐漸暴露出來(lái)。改進(jìn)急救醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，改革急救醫(yī)學(xué)教學(xué)模式尤為重要。

關(guān)鍵詞：急診醫(yī)學(xué) 教學(xué)方法 臨床教學(xué) 探索 實(shí)習(xí)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

近年來(lái)，隨著急重癥理論和實(shí)踐的發(fā)展，關(guān)于急診醫(yī)學(xué)的具體內(nèi)涵與相關(guān)的范圍，許多內(nèi)容都發(fā)生了相應(yīng)的改變，急救醫(yī)學(xué)的急救僅限于簡(jiǎn)單的應(yīng)急反應(yīng)。目前的急救醫(yī)療覆蓋了從院前急救到急診室的全過(guò)程。實(shí)際上，在急診醫(yī)學(xué)中關(guān)于其范圍，具體指的是那些會(huì)對(duì)普通患者身體健康具有一定負(fù)面影響，甚至是會(huì)對(duì)普通患者造成健康傷害的醫(yī)療問(wèn)題。這些醫(yī)療問(wèn)題如何能夠得到有效的緩解，是許多醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生關(guān)注的重要內(nèi)容。在一定的實(shí)踐過(guò)后，筆者對(duì)于急診學(xué)具有一定的了解與接觸，具有以下的看法，在日常生活中，災(zāi)難醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷急救以及急救醫(yī)療系統(tǒng)等都屬于急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。

1.急診醫(yī)學(xué)的概述

1.1定義

急診醫(yī)學(xué)又稱(chēng)急診醫(yī)學(xué)或急診醫(yī)學(xué)，是專(zhuān)門(mén)研究和治療現(xiàn)場(chǎng)急救、途中監(jiān)測(cè)和治療、住院治療、組織和管理急診和危險(xiǎn)患者及傷員的學(xué)科。

1.2特點(diǎn)

每種學(xué)科都會(huì)有自身獨(dú)具的特點(diǎn)，而作為本文研究的重要對(duì)象，筆者經(jīng)過(guò)對(duì)就診醫(yī)學(xué)做出一定的總結(jié)和歸納， 不難發(fā)現(xiàn)的一點(diǎn)是，在急診醫(yī)學(xué)中也有許多特點(diǎn)，比如，與其他學(xué)科不同的是，急診醫(yī)學(xué)具有非常強(qiáng)的時(shí)代特征，實(shí)際上，這也是急診醫(yī)學(xué)的最基本的屬性，急救醫(yī)學(xué)必須面對(duì)直接或潛在威脅患者生命的緊急情況。急救醫(yī)學(xué)的首要任務(wù)是迅速糾正缺氧、休克，保護(hù)、維持和恢復(fù)心臟等重要器官的功能。肺和腦。急診醫(yī)學(xué)疾病譜廣，疾病復(fù)雜多變。急診疾病涉及人體的各個(gè)系統(tǒng)，從這個(gè)角度出發(fā)，急診醫(yī)生必須具備廣泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和基本技能。在文化和社會(huì)因素的影響下，大量非住院患者進(jìn)入急診室。它占用了大量的應(yīng)急資源，增加了應(yīng)急工作的復(fù)雜性。急診醫(yī)學(xué)技術(shù)含量高，有必要使用先進(jìn)的臨床醫(yī)療技術(shù)，如心肺復(fù)蘇和心臟除顫、呼吸支持、血液凈化、介入放射學(xué)等。臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展也促進(jìn)了急救醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。急診醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的社會(huì)性，特別是應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)體系的有效運(yùn)行是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。

2.教學(xué)方法

2.1課程思政

在醫(yī)療救治的全過(guò)程中對(duì)傷員救護(hù)的思想教育重視不夠，主要體現(xiàn)在課程設(shè)計(jì)的分離和教學(xué)科研部門(mén)重視不夠。如何“思考和管理課程”，“課程思政”是習(xí)近平總書(shū)記系列演講和反思的一部分。是全員教育模式下思想政治理論課與各門(mén)課程有機(jī)結(jié)合的綜合教育理念。課程是現(xiàn)代教育理論與社會(huì)主義價(jià)值觀相結(jié)合的產(chǎn)物。它以“德育人”為基本任務(wù)，形成全過(guò)程、全課程的協(xié)同效應(yīng)。具有歷史指導(dǎo)價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。[1-2]急診醫(yī)學(xué)打破了傳統(tǒng)的硬專(zhuān)業(yè)知識(shí)灌輸模式，豐富了急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的內(nèi)涵，強(qiáng)化了以職業(yè)教育為基礎(chǔ)的人的意識(shí)和思想引導(dǎo)，深刻挖掘了急診醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)勢(shì)。激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。

2.2 翻 轉(zhuǎn) 課 堂（Flipped Classroom，F(xiàn)C）

翻轉(zhuǎn)課堂是一種新的教育模式，也稱(chēng)為“倒置課堂”，這種教學(xué)模式的實(shí)質(zhì)是以學(xué)生為中心，以微視頻為手段，課前預(yù)測(cè)和音頻自學(xué)。通過(guò)教師的指導(dǎo)和學(xué)生在課堂上的討論，增加師生之間的互動(dòng)，提高學(xué)生的思維能力。[3-5]學(xué)生的學(xué)習(xí)經(jīng)歷更加深刻，知識(shí)更加扎實(shí)，學(xué)習(xí)水平和質(zhì)量得到提高，教學(xué)效果得到提高。但你也可以閱讀更多的文件，在互聯(lián)網(wǎng)上找到更多的相關(guān)信息。他們必須掌握課程內(nèi)容的各個(gè)方面，并回答學(xué)生的觀點(diǎn)和問(wèn)題。除此之外，教師還應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)多媒體技術(shù)，能夠熟練應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)資源及多媒體技術(shù)，不斷完善和修改教案，制作高質(zhì)量的 PPT 和教學(xué)視頻。不僅如此，這種課堂模式下，除了學(xué)生能夠很大程度的提升個(gè)人學(xué)習(xí)的能力，并且老師在這種模式影響下，能夠與學(xué)生深入交流和溝通，產(chǎn)生思想觀點(diǎn)的碰撞，進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)習(xí)的方式和內(nèi)容得到優(yōu)化，使得課堂更為有意思，老師在聽(tīng)取學(xué)生的有效積極的建議與意見(jiàn)后，不斷改進(jìn)視頻資料、逐漸優(yōu)化授課內(nèi)容，以期達(dá)到更佳的教學(xué)效果。

2.3 案例式立體教學(xué)法（case three-dimensional teaching method，CTTM）

在傳統(tǒng)教學(xué)模式的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性不強(qiáng)，是被動(dòng)接受授課的指導(dǎo)，其在校期間學(xué)習(xí)到的理論課知識(shí)無(wú)法真正與醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐緊密聯(lián)系起來(lái)。實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生更多表現(xiàn)出對(duì)教學(xué)內(nèi)容一知半解、只知道理論而不具備實(shí)操能力;實(shí)習(xí)期間個(gè)人學(xué)習(xí)興趣不高，缺乏獨(dú)立思考，學(xué)習(xí)效率低，跟學(xué)氛圍不濃，甚至影響其今后職業(yè)發(fā)展。傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)模式已不適宜于對(duì)臨床醫(yī)學(xué)、尤其是急診醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)帶教需求。

CTTM教學(xué)模式是以學(xué)生為主體、案例教學(xué)與立體教學(xué)相結(jié)合的新型教學(xué)法，以人工智能、圖像數(shù)據(jù)利用等方法為重要的手段與途徑，充分結(jié)合醫(yī)學(xué)圖像三維空間重建技術(shù)和多媒體技術(shù)，通過(guò)教學(xué)計(jì)劃和急救課件的設(shè)計(jì)，展示“模擬病人”和臨床病例討論材料，使教學(xué)方法由簡(jiǎn)單的方法轉(zhuǎn)變?yōu)榱Ⅲw的方法。[6]CTTM教學(xué)模式可讓實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生“身臨其境”地掌握急救實(shí)操技能，將其課堂上學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)學(xué)以致用。CTTM模式的教學(xué)強(qiáng)調(diào)要遵循急診醫(yī)學(xué)疾病相關(guān)臨床（處理）路徑及相關(guān)醫(yī)學(xué)指南，采用現(xiàn)代化教學(xué)手段（多媒體視頻等），實(shí)現(xiàn)了由過(guò)去單一、單向的帶教醫(yī)師—實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的扁平化教學(xué)模式至立體化教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。CTTM教學(xué)模式調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的個(gè)人主動(dòng)參與性和實(shí)操能力。顯然CTTM教學(xué)模式更符合急診醫(yī)學(xué)科疾病復(fù)雜、病情急危重，亟需理論與實(shí)踐相結(jié)合的系統(tǒng)性急診醫(yī)學(xué)人才的臨床要求。

2.4 迷你臨床演練評(píng)估 （mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）

微觀臨床實(shí)踐評(píng)估是美國(guó)內(nèi)科學(xué)院開(kāi)發(fā)的臨床能力評(píng)估工具。它具有可在臨床實(shí)踐中完成、可操作性強(qiáng)、時(shí)間短、評(píng)價(jià)體系完善、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。微型CEX在國(guó)外應(yīng)用廣泛。其主要目的是指導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)生臨床人文能力的評(píng)價(jià)。急診科急癥多，病情復(fù)雜，醫(yī)患關(guān)系緊張，缺乏人文關(guān)懷。通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)生教學(xué)效果的分析，探討了微機(jī)在急診內(nèi)科實(shí)習(xí)臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。[7-8]

對(duì)于實(shí)習(xí)生而言，實(shí)習(xí)階段是一個(gè)非常重要的階段，剛接觸一個(gè)學(xué)科的病人，無(wú)法快速將問(wèn)診所得到的信息串聯(lián)快速而準(zhǔn)確的給出臨床初步診斷。通過(guò)Mini-CEX發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生不足，現(xiàn)場(chǎng)反饋，使其能高效的將問(wèn)診信息串聯(lián)得到初步診斷，實(shí)習(xí)生已經(jīng)掌握了課堂書(shū)本知識(shí)，通過(guò)這個(gè)教學(xué)方式，可以讓實(shí)習(xí)生達(dá)到融會(huì)貫通，運(yùn)用于臨床。

2.5 敘事醫(yī)學(xué)

敘事醫(yī)學(xué)是一種強(qiáng)調(diào)患者在敘事中的主導(dǎo)地位的哲學(xué)和技術(shù)。精讀作為敘事醫(yī)學(xué)的支撐點(diǎn)，是敘事醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容。[9]病歷的平行書(shū)寫(xiě)和反思性書(shū)寫(xiě)要求臨床醫(yī)生深入閱讀和理解相關(guān)文獻(xiàn)、電影和電視節(jié)目，與患者溝通，記錄患者的痛苦和感受，并準(zhǔn)備平行病歷。需要做到同情患者，深入患者內(nèi)心，真正理解患者的需求。敘事醫(yī)學(xué)是對(duì)患者痛苦經(jīng)歷的回應(yīng)。國(guó)外對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的研究已經(jīng)深入到醫(yī)學(xué)決策、敘事護(hù)理、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)生敘事能力的培養(yǎng)等諸多領(lǐng)域[10-11]。然而，中國(guó)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的研究起步較晚。雖然，敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于緩解患者的負(fù)面情緒具有一定的作用，并且能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)治療的發(fā)展，但是因?yàn)槭艿綄?zhuān)業(yè)的限制、素材的不足和研究較為復(fù)雜原因的影響，在我國(guó)很少有觸碰到敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。實(shí)際上，關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的研究，大部分人只停留在概念認(rèn)知中，真正落實(shí)特點(diǎn)或者優(yōu)化等深刻內(nèi)容的研究非常有限，具有很大的進(jìn)步空間。醫(yī)生只有在一定程度上了解患者的經(jīng)歷，才能以謙遜、信任和尊重的態(tài)度提供醫(yī)療服務(wù)。

無(wú)論是“翻轉(zhuǎn)課堂”、還是CTTM，迷你臨床演練，亦或是敘事醫(yī)學(xué)，都是為了擴(kuò)大教學(xué)視野，豐富教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)生能更好更全面地學(xué)習(xí)急診醫(yī)學(xué)、實(shí)踐臨床、發(fā)展學(xué)科，實(shí)現(xiàn)個(gè)人的人生價(jià)值，為中華民族的偉大復(fù)興而奮斗。

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作者簡(jiǎn)介：劉云（1968—），貴州貴陽(yáng)人，副教授，學(xué)士，研究方向：急性疼痛、急性創(chuàng)傷等危急重癥的早期搶救及診治。

通訊作者：宋國(guó)林 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，貴州，貴陽(yáng)550001