楊滿紅 侯曉宙 王平 郭菡萏 曾新雨 陳帆 張清△

肱骨外上髁炎俗稱“網(wǎng)球肘”，是骨傷科常見病，好發(fā)于肘部活動(dòng)較頻繁的人群，肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛是其主要臨床表現(xiàn)，握拳、伸腕及前臂旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作可導(dǎo)致疼痛加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。其治療分非手術(shù)及手術(shù)治療，目前絕大多數(shù)患者仍以非手術(shù)治療為主，如針灸、體外沖擊波、電刺激、手法、局部藥物及血制品注射等[2]。拔戳揉捻手法作為宮廷理筋手法[3]中的一部分，是清宮正骨流派傳承人孫樹椿教授所創(chuàng)治療肱骨外上髁炎的獨(dú)特手法。本研究用拔戳揉捻手法治療肱骨外上髁炎取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究納入為2019年9月至2020年10月間在本院門診及住院的70例網(wǎng)球肘患者，根據(jù)隨機(jī)分配原則將其分為治療組和對照組，各35例。治療組：男16例，女19例，年齡28～62歲，平均(45.69±9.35)歲。對照組：男15例，女20例，年齡25～64歲，平均(44.40±10.80)歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[4]制定：1)有長期勞損病史，慢性起病，早期活動(dòng)后肘部偶感疼痛不適，延久疼痛加重，可向上臂及前臂放射，嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)。2)搖扇、掃地、擰毛巾等前臂旋轉(zhuǎn)、屈曲動(dòng)作致使疼痛加重，導(dǎo)致前臂無力甚者持物掉落。3)肘關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛(+)，Mill征(+)。4)X線多無明顯陽性征象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡20～65歲；3)了解臨床研究后自愿加入并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)近1周內(nèi)用其他方式治療的患者；2)屬手法及針灸禁忌證的患者；3)認(rèn)知障礙或精神異常、孕哺乳期婦女等特殊人群；4)有血液病、皮膚病、心臟病、以及腫瘤患者；5)不能配合本試驗(yàn)或?qū)Ψ鏊秩槟z劑過敏；6)有外傷史或嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病變者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1治療組 拔戳揉捻手法治療。準(zhǔn)備：手法操作需要一名助手輔助操作。助手站在患者傷肘后側(cè)，雙手握住患肘上臂；操作者站在患肘的前方，一手握腕部，一手托扶肘部，拇指按在痛處。操作：操作者和助手相對拔伸牽引患肘，使前臂旋后搖晃數(shù)次，同時(shí)在患處輕微揉捻，力量由輕到重；將肘關(guān)節(jié)屈曲、拔直，在拔直的同時(shí)拇指在患處戳按，重復(fù)數(shù)次；然后將前臂做旋前搖晃，并與此同時(shí)揉捻患處；最后放松患肢，并輕揉捻患處數(shù)下。共操作10～15 min，3次/周，共治療4周。

2.1.2對照組 外用扶他林乳膠劑配合護(hù)肘制動(dòng)?；贾庖罁?jù)疼痛范圍予扶他林(雙氯芬酸二乙胺乳膠劑)適量涂擦，1次/d，反復(fù)涂摸后佩戴護(hù)肘，治療4周。

2.2 觀察指標(biāo)

1)臨床療效：依據(jù)《骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。治愈，患側(cè)疼痛消失，活動(dòng)自如；好轉(zhuǎn)，疼痛消失，但活動(dòng)時(shí)偶有疼痛；無效，癥狀未見明顯改善。其有效率為治愈和好轉(zhuǎn)人數(shù)之和占全部患者的百分?jǐn)?shù)；2)視覺模擬評分法(VAS)：根據(jù)疼痛程度遞增設(shè)置0～10分的分值，疼痛程度與分值正相關(guān)；3)Mayo肘功能評分：該評分表總分100，其中疼痛45分、運(yùn)動(dòng)20分、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定10分、日常活動(dòng)25分；4)肘關(guān)節(jié)局部壓痛值：運(yùn)用人體壓痛力學(xué)定量測試儀測量患肘壓痛最明顯處的壓痛值。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 療效比較

治療后兩組患者整體情況均有不同程度好轉(zhuǎn)，計(jì)算治療有效率，對照組為71.4%，治療組有效率達(dá)91.4%，有效率行秩和檢驗(yàn)，χ2=4.629，P=0.031，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組治療結(jié)果比較[例(%)]

3.2 VAS評分

比較兩組治療前VAS評分，對照組(4.80±1.21)分，治療組(4.69±1.41)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.36，P=0.72)。治療后，對照組(2.91±1.88)分，治療組(1.57±1.48)分，兩組疼痛感較治療前均有所緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此兩組治療方案均能緩解患者疼痛。治療后二者相比，治療組方案在緩解患者疼痛方面優(yōu)于對照組(t=3.32，P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

3.3 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分比較

治療前后記錄患者M(jìn)ayo肘關(guān)節(jié)功能評分，治療前對照組(64.74±15.86)分，治療組(65.86±12.40)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.34，P=0.74)，具有可比性。治療后兩組評分均有所升高，表明兩種治療方案都可以改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。兩組評分比較，對照組(80.43±15.64)分，治療組(88.00±9.49)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.45，P=0.017)，證明治療組方案在改善肘關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組Mayo評分比較

3.4 局部壓痛值比較

治療前和治療后分別測量患者肘部痛點(diǎn)壓痛值，治療前兩組患者壓痛值經(jīng)t檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.36，P=0.71)。治療結(jié)束后，兩組患者壓痛值較治療前均有提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，對比肱骨外上髁處疼痛觸發(fā)值，治療組(3.91±1.01)kg，對照組(2.97±1.18)kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.61，P=0.001)，提示治療組提升壓痛閾值上優(yōu)于對照組，能緩解局部壓痛，見表4。

表4 兩組患者治療后局部壓痛值比較

4 討論

肱骨外上髁炎雖為常見病，但病理原因、疼痛機(jī)制仍存在多種觀點(diǎn)。目前多數(shù)研究者認(rèn)為肱骨外上髁炎的發(fā)病機(jī)制為炎癥因素的認(rèn)識(shí)是不恰當(dāng)?shù)?，?yīng)該是肌腱的退行性改變，其病理基礎(chǔ)是肌腱的微小撕裂，主要原因?yàn)榧‰斓姆磸?fù)負(fù)荷、過度勞損[6-8]。本病屬中醫(yī)“傷筋”“痹癥”范疇，損傷后瘀血阻滯及素體氣血虛弱，血不榮筋是其發(fā)生的病因，即“不通則痛”和“不榮則痛”[9]。目前對于網(wǎng)球肘的治療仍以保守治療為主，有文獻(xiàn)報(bào)道其有效率可高達(dá)90%[10]，相比西醫(yī)治療而言，具有安全、方便、廉價(jià)和副作用少等特點(diǎn)的中醫(yī)療法更受患者青睞。

拔戳揉捻手法是我國骨傷大家孫樹椿教授在吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成就的同時(shí)，結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)歸納而成的特色診療手法，具有輕巧柔和、兼顧內(nèi)外、筋骨及辨病與辨證相結(jié)合的特點(diǎn)，針對網(wǎng)球肘臨床療效顯著。拔戳揉捻手法作為宮廷理筋手法的一部分，是由拔、戳、揉、捻等手法組成的套路手法，既能松解局部粘連組織，增加本體反饋，使患肘肌張力降低，又能加速局部氣血運(yùn)行，改善傷側(cè)營養(yǎng)代謝，從而促進(jìn)組織修復(fù)，其定位明確、作用直接、輕巧柔和，主張“法之所施，患者不知其苦”，以奏舒經(jīng)通脈、緩急止痛之效[11-12]。整套手法包含拔伸、戳按和揉捻三個(gè)動(dòng)作，操作時(shí)又配合前臂的旋前、旋后、伸直及屈曲，旨在降低肘部肌張力，松解肌腱粘連的同時(shí)改善肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，因此手法治療后，局部疼痛緩解的同時(shí)，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能也較前改善。

隨著臨床研究及認(rèn)識(shí)的深入，針對網(wǎng)球肘的治療方法逐漸多元化，但是療效不一，尚無特效療法[13]。隨著發(fā)病率的提升，探索高效安全的治療方式極為必要，且目前的許多治療方式都有不同程度的局限性。雖然非甾體抗炎藥能緩解疼痛，但停藥后病情易復(fù)發(fā)，且存在胃腸道刺激及不能阻止疾病發(fā)展的問題；激素注射具有里程牌式意義，近期療效可觀，但是遠(yuǎn)期療效遭到越來越多的質(zhì)疑和否定；手術(shù)療法主要針對頑固性網(wǎng)球肘，目前認(rèn)可接受程度并不高[14]。目前臨床上多采用不同治療方式聯(lián)合的綜合治療，以期通過充分發(fā)揮單一療法優(yōu)勢進(jìn)而提高臨床療效，然而療效尚不確定。祖國醫(yī)學(xué)在骨傷科疾病中的優(yōu)勢日益凸顯，因此充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，繼承總結(jié)名家經(jīng)驗(yàn)，提出高效便捷的中醫(yī)治療方案極為必要。本研究運(yùn)用孫樹椿教授拔戳揉捻手法治療對比目前臨床常見的西醫(yī)療法，這種對比較利于突顯手法的優(yōu)勢，也利于手法的繼承推廣。其次拔戳揉捻手法操作簡單，療效顯著，患者易于接受，能為其臨床診療提供一定的參考。研究結(jié)果也表明，拔戳揉捻更能顯著緩解患者的疼痛和改善肘關(guān)節(jié)功能，因此值得臨床推廣應(yīng)用。