吳征杰 何影浩△ 曾焰輝

骨盆與髖臼骨折的手術(shù)方式是一直被探討的話題。傳統(tǒng)的切開手術(shù)神經(jīng)血管損傷風(fēng)險大、創(chuàng)傷大[1-4]，因此，部分研究者將微創(chuàng)手術(shù)運用到一些特定類型的骨折治療中[5-6]。然而傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)精準(zhǔn)度相對不高、X線拍攝次數(shù)多、放射量大、耗時長[7]。一種微創(chuàng)、精準(zhǔn)、放射量少的方法成為眾多醫(yī)生的追求，骨科機器人的出現(xiàn)為這種追求提供了可能性[8]。

2016年，中國第3代骨科手術(shù)機器人——天璣機器人正式在臨床上應(yīng)用。本院從2017年10月至2020年3月利用天璣機器人，對56例骨盆髖臼骨折患者進行治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.2 手術(shù)設(shè)備與器械

北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司的天璣骨科手術(shù)機器人，德國西門子公司的C臂機，瑞士AO的Ф7.3 mm空心釘、Ф6.5 mm空心釘、Ф3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)拍攝骨盆髖系列X線片、CT。保持大便通暢，使用抗生素進行感染預(yù)防。

2.2 手術(shù)方法

采用全麻，此組患者全部采用仰臥位。消毒鋪巾，在健側(cè)髂前上棘后方約1 cm處安裝患者示蹤器，組裝機器人示蹤器、標(biāo)尺，根據(jù)骨盆髖臼各種通道的要求擺放C臂機，將標(biāo)尺置于患處與C臂機之間，并拍攝各種通道所需的圖像。將圖像傳輸至電腦并進行螺釘?shù)囊?guī)劃?？刂茩C械臂，讓其按照規(guī)劃路徑運動，使套筒運動至規(guī)劃位置，沿套筒鉆入導(dǎo)針，擰入空心釘。拍攝驗證圖片?？p合傷口。如果無法完成置釘，視情況改為開放復(fù)位內(nèi)固定或支架外固定；或部分需開放手術(shù)的，則聯(lián)合微創(chuàng)與開放手術(shù)一起實施。

2.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后使用抗生素進行感染預(yù)防。如果聯(lián)合開放手術(shù)，術(shù)后根據(jù)具體情況決定抗生素使用時間[9]。如果單純微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后常規(guī)24 h內(nèi)停用抗生素。復(fù)查術(shù)后X線片及CT。對患者進行功能鍛煉的指導(dǎo)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

2.5 特殊說明

在計算術(shù)中單個螺釘?shù)呐臄z次數(shù)和時間時，若一個系列的拍攝同時操作了n枚螺釘，則最終每個螺釘?shù)呐臄z次數(shù)計為總拍攝次數(shù)/n。每個螺釘?shù)闹冕敃r間計為總手術(shù)時間/n。計算手術(shù)時間從安裝患者示蹤器開始，至皮膚縫合結(jié)束。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

機器人輔助治療骨盆髖臼病例原本56例，因其中1例前柱通道螺釘置釘失敗，最終改為外固定支架，故最終有55例實施了機器人輔助治療。單純微創(chuàng)置釘?shù)?5例，微創(chuàng)置釘聯(lián)合切開復(fù)位鋼板固定的30例，總共置入螺釘103枚。螺釘置入時間平均為(48.69±16.78)min/枚。術(shù)中出血量為(17.72±7.79)mL/枚。曝光次數(shù)平均為(15.84±5.44)次/枚(見表1)。手術(shù)切口為1～6 cm，平均(1.30±0.77)cm。各種通道螺釘見表2。術(shù)后根據(jù)CT掃描結(jié)果，置釘滿意的有92枚，滿意率為89.8%。有4枚切出，所幸無神經(jīng)血管損傷；骶髂螺釘in-out-in的有4枚，所幸無神經(jīng)損傷；前柱螺釘in-out-in的有1枚；螺釘未能完全擰入的有2枚，無法起到加壓作用(見表3)。無患者發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)、血管及臟器損傷，術(shù)后傷口均一期愈合，無螺釘松動、斷裂，無骶髂關(guān)節(jié)炎。術(shù)后隨訪13～31個月，平均(20.21±3.83)個月，所有患者無骨折移位，無感染，并于術(shù)后 3～6個月內(nèi)骨折愈合。末次隨訪 Majeed 功能評分為(85.64±6.36)分。

園林景觀建筑設(shè)計更加強調(diào)整體性，所以一些主題園林便應(yīng)運而生，將傳統(tǒng)文化穿插到園林的角角落落，隨處可見。比如有一處太極主題園林景觀，整座園林景觀的俯瞰圖形似八卦太極，分陰陽兩面，十分用心。在園林當(dāng)中還設(shè)有天地玄黃等主題涼亭，將太極文化應(yīng)用地出神入化。

表1 置釘?shù)囊话闱闆r(n=103)

表2 通道螺釘類型

表3 術(shù)后CT檢驗螺釘位置情況

3.2 典型病例

典型病例影像資料見圖1-圖4。

圖1 患者1，女，47歲，車禍，前柱骨折，行前柱螺釘固定。螺釘拉力作用明顯，術(shù)后骨折端分離減少

圖2 患者2，男，50歲，高墜傷。Tile C3型(累及右髖臼、右骶骨DanisⅠ型骨折、左恥骨上支)，行右前柱螺釘、右側(cè)較低位LCⅡ螺釘、右側(cè)骶髂螺釘、左前柱螺釘固定

圖3 患者3，男，49歲，高墜傷，右髖臼骨折，行右前柱螺釘、髂骨外側(cè)后柱螺釘固定

圖4 患者4，男，48歲，車禍傷，診斷為T型加后壁骨折，首先于仰臥位作前柱螺釘?shù)墓潭?，再改為俯臥位行后柱后壁的切開復(fù)位固定

4 討論

4.1空心釘微創(chuàng)治療骨盆骨折的指征：1)不穩(wěn)定性骨盆骨折(如Tile B型、Tile C 型)，無移位、或移位輕微、或雖有移位但可復(fù)位者。2)穩(wěn)定性骨盆骨折(如Tile A2型)，但不能耐受臥床患者(比如易發(fā)生褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的患者)，或?qū)υ缙诨顒佑幸笳遊10]。高齡[11-12]、肥胖[13]。

空心釘微創(chuàng)治療髖臼骨折的指征：1)骨折無移位，骨折移位但可復(fù)位，或通過螺釘?shù)睦ψ饔每蓮?fù)位者。某些雙柱骨折雖然移位，但關(guān)節(jié)面二次匹配良好，微創(chuàng)固定可使患者即刻恢復(fù)活動。2)肥胖，髖臼骨折即使切開復(fù)位也無法達到解剖復(fù)位，或是切開手術(shù)風(fēng)險大于解剖復(fù)位獲利的情況[14]。

4.2骨盆髖臼骨折在天璣機器人引導(dǎo)下進行微創(chuàng)治療，能夠做到微創(chuàng)、精準(zhǔn)、放射量少

1)微創(chuàng)。本組病例，每枚螺釘?shù)钠つw切口平均為(1.15±0.75)cm，出血量為(17.72±7.79)mL。2)精準(zhǔn)。術(shù)后CT掃描，置釘滿意的為92枚，滿意率為89.8%。而關(guān)于此組病例部分螺釘切出、未完全擰入的情況，原因并非在機器人上。3)放射量少。每枚螺釘曝光次數(shù)僅為(15.76±5.35)次，有報告[15]稱需要62 次的透視，才能完成1枚前柱螺釘經(jīng)皮置入。

4.3如何減少術(shù)中曝光次數(shù)

術(shù)中曝光次數(shù)的增加，主要出現(xiàn)在采集圖像的時候，不能順利獲取一張合格的圖像。這里歸納幾點減少曝光的方法：1)術(shù)前根據(jù)骨盆側(cè)位或CT的矢狀位，量取骶骨的傾斜角度，這樣有利于術(shù)中拍攝出入口位影像，因為每個人的骨盆都是不一樣的。2)了解術(shù)前片攝片時X光機擺放的角度，可為術(shù)中攝片提供參考。3)術(shù)中應(yīng)記錄攝片時C臂機擺放的角度、高度，這樣可確保接下來拍攝同一張影像的準(zhǔn)確性。4)為減少腸道的內(nèi)容物及腸氣對攝片質(zhì)量的影響，筆者常規(guī)進行術(shù)前灌腸[16]，一般灌腸2次，分別在術(shù)前晚上及術(shù)前2～4 h。

4.4置釘失敗的原因及對策

天璣機器人自身存在一定的誤差[17]，這個問題需要通過升級機器人本身來解決。

置導(dǎo)針時因骨盆本身的解剖特點，導(dǎo)針無法垂直于骨面，因此易打滑，解決方法如下：1)規(guī)劃螺釘時，有意將螺釘路徑規(guī)劃于易打滑方向的反方向。2)開始轉(zhuǎn)動導(dǎo)針時，在骨面保持原位轉(zhuǎn)動，待骨面進針點穩(wěn)定后，再讓導(dǎo)針向前鉆動；若用有螺紋的導(dǎo)針，則在原位高速轉(zhuǎn)動時可以改成反鉆，以保持導(dǎo)針原位鉆動。

部分螺釘術(shù)后證實位置不良，但術(shù)中卻是按照規(guī)劃路徑置入，說明術(shù)者在規(guī)劃螺釘路徑時已經(jīng)錯誤。這種情況與醫(yī)生水平相關(guān)，需要通過醫(yī)生的培訓(xùn)學(xué)習(xí)來解決。

4.5對部分特殊通道螺釘?shù)慕忉?/p>

本組病例有以下兩個非常規(guī)通道。

4.5.1髂骨外側(cè)進釘?shù)暮笾葆?見圖3)。此通道螺釘?shù)倪m應(yīng)證為下位的后柱骨折或坐骨支骨折。優(yōu)點為不用經(jīng)髂脊內(nèi)側(cè)，沒有腹腔臟器損傷的風(fēng)險。缺點為適應(yīng)范圍較窄。通道接近平行于髂骨外側(cè)面，因此進釘角度允許的范圍很小，置釘?shù)碾y度較大。

4.5.2稍低位的LCⅡ通道螺釘(見圖2)。此通道螺釘入釘點同LCⅡ通道一樣，但出釘點不在髂后上棘，而在坐骨大切跡上方。適應(yīng)證：骨折線位于髖臼上方的縱行或斜行骨折，特別是骨折線延伸至坐骨大切跡上方，但LCⅡ螺釘又不能打中上方骨折塊的時候。優(yōu)點：螺釘行走的距離較短，適合目前國內(nèi)大多數(shù)廠家配備的空心釘長度。坐骨大切跡上方的骨質(zhì)堅硬，筆者不強求過皮質(zhì)，依然能起到較好的把持效果，而且避免附近重要組織的損傷。缺點：當(dāng)骨折線在四邊體上方延伸至坐骨大切跡上方時，此螺釘并不能垂直骨折線，不能靠其拉力作用來復(fù)位。所以當(dāng)用它來固定此類骨折時，應(yīng)當(dāng)能在骨折已經(jīng)復(fù)位的前提下，用全螺紋螺釘，而不是拉力螺釘。

4.6對機器人操作的一些具體問題的探討

一般來說患者示蹤器置于操作的另一側(cè)，這樣有利于攝片與操作。但如果雙側(cè)均需置釘，患者示蹤器往往也是可以在一側(cè)完成的。如果患者示蹤器對攝片或者操作的影響，則應(yīng)將患者示蹤器重新置于另一側(cè)，因為重新安裝患者示蹤器往往更加簡單。

術(shù)中根據(jù)兩個平面確定螺釘?shù)娜脶旤c及軌道，但是由于無法保證得到完全標(biāo)準(zhǔn)的X線片、不同平面的骨影像的重疊、腸道內(nèi)容物的干擾，因此在規(guī)劃時，有時無法得到理想的入釘點及軌道。如果能得到立體的影像，那么規(guī)劃將變得更加容易。

操作中經(jīng)常出現(xiàn)感應(yīng)不靈敏，如果機器人感應(yīng)能更加靈敏，機器人的擺放位置將更加靈活，手術(shù)時間將進一步縮短。

部分螺釘(如后柱順行螺釘、pecten螺釘、前柱逆行螺釘?shù)?其通道附近均有重要的組織，若能利用CT技術(shù)，重建骨骼的同時重建軟組織，則將使手術(shù)操作更加安全。