齊萬(wàn)里 于東旭 高宏偉 鄧偉 韓繼成△

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是骨關(guān)節(jié)炎的最常見(jiàn)類型，是一種多病因的、累及全關(guān)節(jié)的慢性致殘性疾病[1-2]，病理特征主要是軟骨下骨硬化及軟骨破壞等[3]，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙。其發(fā)病與年齡、性別、體質(zhì)、體質(zhì)量、氣候、骨質(zhì)疏松、激素水平、膝關(guān)節(jié)的負(fù)重活動(dòng)、慢性勞損等多種因素密切相關(guān)[4-5]。近年來(lái)針刀鏡技術(shù)逐漸發(fā)展，可以有效處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，對(duì)KOA的治療取得了較好的療效，然而單純針刀鏡治療難以改善患者下肢力線?；凇安痪鶆虺两怠崩碚?，腓骨近端截骨術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，可以通過(guò)糾正下肢力線，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力，達(dá)到治療目的。因此在采用針刀鏡進(jìn)行探查修復(fù)的同時(shí)，聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)治療，可以解決下肢力線異常引起的疼痛，顯著提高療效。本研究選擇長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心2017年5月至2020年10月，20例采用針刀鏡聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)治療的伴有內(nèi)側(cè)間室狹窄的膝骨關(guān)節(jié)炎患者病例資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取科室收治的合并內(nèi)側(cè)間室狹窄的膝骨關(guān)節(jié)炎患者20例，男8例，女12例；年齡46～67歲，平均年齡(55.01±7.00)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007版)膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡45～70歲，規(guī)范非手術(shù)治療6個(gè)月后癥狀未緩解；3)站立位下肢全長(zhǎng) X 線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄；4)同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)。患者須滿足納入標(biāo)準(zhǔn)中的所有條款才能被納入研究范圍。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等非骨關(guān)節(jié)炎，或骨性關(guān)節(jié)炎伴有骨性強(qiáng)直者；2)患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病、惡性腫瘤，不適合進(jìn)行手術(shù)治療者；3)隨訪時(shí)間不足3個(gè)月；4)無(wú)法自行簽署知情同意書(shū)?；颊咧灰獫M足排除標(biāo)準(zhǔn)中的任意一條，就必須被排除在研究范圍之外。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

患者取仰臥位，屈膝，采取全身麻醉，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)常規(guī)入路，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后根據(jù)常規(guī)順序檢查關(guān)節(jié)各腔，鏡下用刨削器進(jìn)行滑膜皺襞修整，切除范圍以不損傷關(guān)節(jié)囊纖維層為度，對(duì)同時(shí)存在半月板損傷、游離體、脂肪墊等一并處理，操作過(guò)程中需注意避免損傷、過(guò)度切割以及機(jī)械性損傷軟骨面，在關(guān)節(jié)外用經(jīng)筋刀行髕內(nèi)側(cè)支持帶松解術(shù)。以腓骨頭下約55 mm為中心取后外側(cè)縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，鈍性分離肌筋膜、肌肉，暴露腓骨，用線鋸截除15～20 mm腓骨節(jié)段，修整殘端并用骨蠟封閉，沖洗切口，填塞止血膜，逐層縫合切口。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后關(guān)節(jié)均用彈力繃帶加壓包扎24 h、冷敷2次/d。口服草木犀流浸液片，以消除肢體腫脹對(duì)癥治療。術(shù)后麻醉清醒后開(kāi)始實(shí)施股四頭肌功能鍛煉及關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。術(shù)后第2天可以扶拐部分負(fù)重下地。所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)彈力繃帶包扎，術(shù)后第3天開(kāi)始協(xié)助患者行關(guān)節(jié)功能鍛煉，以關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉為主。

2.3 療效評(píng)定方法

比較患者術(shù)前、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、HSS評(píng)分、股脛角及脛股關(guān)節(jié)間隙角。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

20例患者均獲得3個(gè)月以上獲隨訪，平均隨訪時(shí)間為4.5個(gè)月，詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。VAS評(píng)分末次隨訪結(jié)果小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HSS評(píng)分末次隨訪結(jié)果大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。股脛角、脛股關(guān)節(jié)間隙角末次隨訪結(jié)果均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 患者術(shù)前及末次隨訪指標(biāo)比較

4 討論

針刀鏡以中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)[7]。針刀治療可以改善甚至逆轉(zhuǎn)軟骨細(xì)胞形態(tài)及膠原纖維的破壞，恢復(fù)攣縮的軟組織，使關(guān)節(jié)內(nèi)的動(dòng)力平衡逐漸恢復(fù)[8]，并且可以松解軟組織粘連，阻斷炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)[9]。而針刀鏡將小針刀技術(shù)應(yīng)用于手術(shù)過(guò)程中，對(duì)關(guān)節(jié)外周圍韌帶和肌肉粘連、瘢痕、攣縮等限制關(guān)節(jié)的自由活動(dòng)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)的粘連組織進(jìn)行松解[10]。對(duì)以髕骨周圍、內(nèi)外側(cè)副韌帶等為主的關(guān)節(jié)周圍找到粘連、瘢痕、攣縮點(diǎn)以針刀進(jìn)行疏通剝離，解除患膝的軟組織粘連、疤痕和攣縮，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力平衡，同時(shí)又形成了人為的竇道，增加局部血運(yùn)，加速了病理產(chǎn)物的吸收，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)理論“通則不痛”的效果[11]。針刀鏡對(duì)患者損傷小，感染風(fēng)險(xiǎn)低，更利于患者接受[12]，并且術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，易于快速掌握要領(lǐng)，便于學(xué)習(xí)與推廣[13]。

研究表明膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)承擔(dān)60%～75%體質(zhì)量且缺乏支撐，而腓骨支撐又導(dǎo)致負(fù)重點(diǎn)內(nèi)側(cè)偏移，使得內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面在長(zhǎng)期異常應(yīng)力的影響下嚴(yán)重受損，引發(fā)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎。伴隨年齡增長(zhǎng)，在骨密度降低、骨量丟失以及體質(zhì)量負(fù)荷的作用下，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)平臺(tái)進(jìn)一步發(fā)生不均勻沉降[14-15]。步行時(shí)膝關(guān)節(jié)因負(fù)重而向內(nèi)側(cè)滑移，加重內(nèi)側(cè)負(fù)荷，形成惡性循環(huán)，加重沉降。關(guān)節(jié)受力由下肢力線決定[16]，而腓骨截骨術(shù)可以使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室內(nèi)壓力降低、外側(cè)間室內(nèi)壓力增加[17]，使內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)生物應(yīng)力趨于平衡，通過(guò)削弱脛骨平臺(tái)外側(cè)的支撐，在一定程度上修正了下肢力線，阻止了不均勻沉降的進(jìn)展，從而改善患者疼痛癥狀，延緩病情發(fā)展。

本研究顯示患者股脛角、脛股關(guān)節(jié)間隙角末次隨訪結(jié)果均小于術(shù)前，表明針刀鏡聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)治療可以在一定程度上恢復(fù)下肢力線，緩解病程進(jìn)展；患者VAS評(píng)分末次隨訪結(jié)果小于術(shù)前，HSS評(píng)分末次隨訪結(jié)果大于術(shù)前，表明針刀鏡聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)治療可以持續(xù)緩解疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。針刀鏡治療不僅去除了膝關(guān)節(jié)內(nèi)阻礙功能恢復(fù)、緩解疼痛的機(jī)械性因素，為軟骨恢復(fù)提供了條件，還可以探查出隱匿的交叉韌帶損傷及功能不全。本研究中診治的20例患者中3例合并有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，給予摘除處置；12例合并需要處理的半月板損傷，給予半月板成型處置；2例合并交叉韌帶損傷，考慮患者年齡偏大，對(duì)功能要求較低，未給予處置。對(duì)于合并類似病變的病例，如果單純采取截骨術(shù)治療則難以改善患膝的疼痛癥狀，其功能恢復(fù)也會(huì)受到影響。

本研究尚存在一些局限性：1)樣本數(shù)量較少，所得結(jié)論可能存在一定程度的偏倚；2)本研究是回顧性的。

綜上所述，針刀鏡聯(lián)合腓骨截?cái)嘈g(shù)治理膝骨關(guān)節(jié)炎可以緩解患者疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，延緩病情進(jìn)展，矯正患肢力線，又可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的其他病理性損傷的情況，同時(shí)采取相應(yīng)的治療辦法，取得良好的臨床效果，并且具有學(xué)習(xí)曲線短、創(chuàng)傷小、疼痛緩解明顯、術(shù)后康復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。