彭海恒 肖衛(wèi)東 漆白文 喻愛喜

急性骨筋膜室綜合征是指由于各種原因?qū)е鹿墙钅な覂?nèi)的壓力升高，局部組織循環(huán)障礙，從而引起的以肌肉和神經(jīng)急性缺氧、缺血壞死為特征的一種臨床癥候群[1-5]。

治療小腿急性腔室綜合癥的最佳手術(shù)方法仍然存在爭(zhēng)議[6]，目前對(duì)于發(fā)生在小腿的急性骨筋膜室綜合征，推薦盡早行雙切口切開，徹底減壓四個(gè)筋膜室[7-9]，這也是目前較為主流的手術(shù)方式，也有多篇文獻(xiàn)報(bào)道單一外側(cè)切口同樣適用于小腿骨折合并急性骨筋膜室綜合征的患者[6-7，10-11]，但目前文獻(xiàn)中對(duì)于單切口筋膜切開術(shù)的病例研究仍然非常有限。

本研究通過單切口筋膜切開術(shù)治療脛腓骨骨折合并急性骨筋膜室綜合征，評(píng)估單切口術(shù)式治療小腿急性骨筋膜室綜合征的有效性，為脛腓骨骨折合并急性骨筋膜室綜合征的治療提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2012年1月至2020年12月于武漢大學(xué)中南醫(yī)院創(chuàng)傷與顯微骨科就診的患者，最終明確診斷為脛腓骨骨折合并急性骨筋膜室綜合征。本組病例13例，男11例，女2例；年齡范圍為23～69歲，平均年齡38.5歲；左側(cè)7例，右側(cè)6例；糖尿病患者2例，高血壓病患者2例，吸煙者6名；開放性骨折7例，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，ⅢA型3例,見表1。

表1 患肢詳細(xì)臨床資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)同時(shí)符合急性骨筋膜室綜合征及脛腓骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲；2)急性骨筋膜室綜合征具有明確手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證；3)無其他嚴(yán)重的血管及神經(jīng)損傷；4)診療過程中無醫(yī)療糾紛；5)患者須滿足納入標(biāo)準(zhǔn)中的所有要求才能被納入研究范圍。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡<18歲或>65歲；2)臨床隨訪資料不完整；3)伴有其他嚴(yán)重的血管及神經(jīng)損傷；4)存在手術(shù)禁忌證。

2 方法

2.1 治療方法

患者仰臥位，麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾、暴露手術(shù)野，取小腿前外側(cè)手術(shù)切口。在腓骨旁做縱行切口，外側(cè)切口從脛骨結(jié)節(jié)開始至外踝，延伸至膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)平面5 cm以內(nèi)。先分離至外側(cè)筋膜間室的筋膜處，切開外側(cè)筋膜間室。用剪刀在外側(cè)筋膜間室內(nèi)鈍性分離，直至到達(dá)前方室間隔，分離外側(cè)和前方筋膜間室。向前提起室間隔全層皮膚和皮下組織，減壓前方和外側(cè)筋膜間室。通過止血鉗對(duì)外側(cè)筋膜間室的筋膜施加一定的壓力，將腓骨從后方室間隔推向前方，分離外側(cè)和后方淺層筋膜間隙。分離后方深層筋膜間隙時(shí)，見腓骨后外側(cè)面有橫行室間隔阻擋，將這些間隔室切開，同時(shí)將拇長(zhǎng)屈肌從腓骨后方分離，即可減壓小腿深層筋膜間。最后，切開腓骨與比目魚肌間的室間隔，減壓小腿后淺層筋膜間室。徹底止血后，凡士林紗布覆蓋切口，VSD覆蓋，持續(xù)負(fù)壓吸引，無漏氣，術(shù)畢。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后予以VSD持續(xù)負(fù)壓吸引，抗感染，消腫，鎮(zhèn)痛，營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療。術(shù)后每小時(shí)觀察患肢癥狀及體征。

2.3 療效評(píng)定方法

評(píng)估患者的術(shù)后感染率，骨不連發(fā)生率，平均傷口閉合時(shí)間、皮膚移植需求、肌肉及下肢功能情況。感染的定義為患者需3次以上手術(shù)清創(chuàng)和沖洗治療，而骨折不愈合是指通過影像學(xué)檢查確定骨不連或術(shù)后需要手術(shù)翻修。骨不連的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括骨折部位沒有橋接骨，持續(xù)性骨折線，以及缺乏進(jìn)展性愈合的證據(jù)。用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后疼痛情況。小腿腫脹值為在小腿腫脹最明顯處測(cè)量小腿周徑，再測(cè)量健側(cè)相同位置，兩者差值為腫脹值。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

本組13例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～39個(gè)月。所有骨折獲得骨性愈合，愈合時(shí)間3～12個(gè)月。所有患者術(shù)后疼痛都立即得到明顯改善，腫脹都明顯消退，術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分和小腿腫脹值，見表2-表3?；颊邆谥車杏X較術(shù)前改變明顯，患者術(shù)后平均傷口閉合時(shí)間(7.8±7.3)d，平均手術(shù)次數(shù)(2.4±1.2)次，術(shù)中失血量均小于200 mL。其中6名患者(46.2%)需要植皮，平均植皮面積為(144.2±256.0)cm2；共有1例(7.7%)發(fā)生感染，并進(jìn)行了抗生素治療和清創(chuàng)治療，8周后感染得到完全控制；有1例(7.7%)發(fā)生骨不連，患者12周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折斷端仍有缺損，無連續(xù)的骨痂形成，患者二期重新行內(nèi)固定治療，32周隨訪時(shí)患者骨折線已經(jīng)模糊，可見連續(xù)性骨痂，達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)；有2例(15.4%)出現(xiàn)肌肉萎縮，有2例(15.4%)伴隨功能障礙。本組中無截肢和死亡病例。

表2 術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分比較

表3 術(shù)前及術(shù)后小腿腫脹值比較

4 討論

小腿急性室綜合征(一種通常由脛腓骨骨折引起的疾病)，如果無法早期診斷或治療不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[5，8，12]。目前主流的治療方式是四筋膜室切開術(shù)，可通過一個(gè)切口或兩個(gè)切口方法進(jìn)行[7]。由于擔(dān)心不能充分釋放后深筋膜室的壓力，因此目前最常使用的是雙切口手術(shù)方式[7，13]。

雙切口技術(shù)雖然安全有效，但理論上存在缺陷：1)雙切口的存在增大了感染的風(fēng)險(xiǎn)；2)雙切口可能會(huì)加重軟組織損傷；3)在減壓后深筋膜室時(shí)，將腓腸肌和比目魚肌向后牽拉，脛腓骨骨斷端有可能進(jìn)一步損傷血管和神經(jīng)[14]。雖然缺乏明確的臨床證據(jù)，但是任何進(jìn)一步的手術(shù)操作均會(huì)對(duì)骨膜血供以及骨折端附近的肌肉附著點(diǎn)造成損傷，從而對(duì)骨折愈合產(chǎn)生負(fù)面影響。盡管雙切口筋膜切開術(shù)仍是使用最廣泛的技術(shù)，但與單切口技術(shù)相比，它是否會(huì)增加骨不連或感染的風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)尚未完全明確[10]。

Bible 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，單切口和雙切口技術(shù)在皮膚移植、不愈合或延遲愈合率方面沒有差異。同樣的，在之前的研究中[16-18]，在尸體模型中小腿的單切口筋膜切開術(shù)與雙切口切開一樣有效，兩種方法均可成功實(shí)現(xiàn)后深筋膜室減壓，可以治療骨筋膜室綜合征。

筆者研究發(fā)現(xiàn)單切口筋膜切開術(shù)治療脛腓骨骨折合并急性骨筋膜室綜合征，患者平均手術(shù)次數(shù)(2.4±1.2)次，傷口閉合時(shí)間單切口組為(7.1±4.9)d，本研究中患者整體預(yù)后較好，可見減壓術(shù)后的創(chuàng)面一般在術(shù)后1周左右進(jìn)行手術(shù)縫合或進(jìn)一步治療為佳[7]。本組患者中需要植皮的患者為46.2%，和之前的研究相比[6]，需要植皮患者的比例更低。

由此可見，單切口筋膜切開術(shù)可用于脛腓骨骨折引起的小腿骨筋膜室綜合征。但需要注意的是，當(dāng)脛腓骨干嚴(yán)重粉碎性骨折時(shí)，通過收縮脛骨前肌進(jìn)入骨間膜可能是不可行的，可能會(huì)破壞骨折碎片。此外，如果手術(shù)醫(yī)生希望仔細(xì)探查骨筋膜室的情況或判斷是否合并血管神經(jīng)的損傷，那么最好使用雙切口入路[14]。

當(dāng)然，本研究也有一定的局限性，首先是樣本量較小，即使是大型三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于發(fā)病率低以及手術(shù)方式的影響差異較小，要更充分地研究其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能需要更大的樣本量，這可能非常困難。

該文章屬于回顧性設(shè)計(jì)，不可避免的存在樣本偏差和回憶偏差，由于脛腓骨合并骨筋膜室綜合征的患者不及時(shí)治療預(yù)后較差，為了完成前瞻性研究而采取不同的治療方式是不道德的。同時(shí)，對(duì)于手術(shù)方式的具體減壓效果，筆者缺乏客觀的衡量指標(biāo)，在筆者所在機(jī)構(gòu)室內(nèi)壓的測(cè)量也少有進(jìn)行，僅通過下肢肌肉狀態(tài)及血運(yùn)無法做出最準(zhǔn)確的判斷。

本研究是首次關(guān)于單切口筋膜切開術(shù)治療合并骨筋膜室綜合征的脛腓骨骨折的研究。盡管目前有許多關(guān)于骨筋膜室綜合征的診斷和治療的出版物，但關(guān)于單切口筋膜切開術(shù)的信息相對(duì)較少，尤其是在中文骨科文獻(xiàn)中。因此，本研究的目的是單切口筋膜切開術(shù)在治療與脛腓骨骨折相關(guān)的骨筋膜室綜合征中的應(yīng)用，并不打算比較單切口筋膜切開術(shù)和雙切口筋膜切開術(shù)的優(yōu)劣，而是希望這種術(shù)式在常規(guī)診療中能推廣應(yīng)用。