王想福 張萬乾 鄭卉卉 范有福 陳偉國 趙恒 游翔宇 楊煥瑩

據(jù)調(diào)查，40～50歲的人有25%罹患頸椎病，而隨著年齡增大，60～70歲的發(fā)病率達(dá)到50%以上。其中，神經(jīng)根型頸椎病(CSR)是常見的頸椎病，發(fā)病率達(dá)到60%以上[1]。大多數(shù)患者通過非手術(shù)治療均可得到緩解，但仍有少部分需采取手術(shù)干預(yù)。頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)(Anterior Cervical Decectomy and Fusion，ACDF)是目前手術(shù)治療CSR的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。然而，頸椎術(shù)后椎間高度丟失、相鄰節(jié)段退變?nèi)匀皇桥R床治療關(guān)注的難點[3-5]。近年來，脊柱外科手術(shù)逐漸趨于精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化[6]，頸椎后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤髓核切除術(shù)(PPECD)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且能夠達(dá)到開放手術(shù)相似的減壓效果，因此迅速獲得推廣[7]。本科2016年1月至2019年12月采用PPECD治療CSR患者35例，在此回顧性分析其12個月以上隨訪結(jié)果，分析其安全性和有效性，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科于2016年1月至2019年12月采用PPECD在局麻下治療CSR 35例。病變節(jié)段 C4～59例，C5～615例，C6～711例。患者均有單側(cè)上肢及手指疼痛麻木，伴或不伴頸肩痛，肌力下降。臂叢神經(jīng)牽拉試驗和(或)Spurling 征陽性。無頸部外傷史和手術(shù)史合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

1)伴有與脊神經(jīng)分布相對應(yīng)的區(qū)域的典型根型疼痛或麻木的癥狀；2)壓頂試驗或者臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性；3)臨床癥狀表現(xiàn)和影像學(xué)資料相吻合；4)打封閉對于緩解疼痛效果不明顯；5)排除胸廓出口綜合 征、網(wǎng)球肘、前斜角肌綜合征、肩周炎等有上肢疼痛或麻木表現(xiàn)的疾病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[9-10]

1)有典型的單側(cè)單節(jié)段神經(jīng)根性癥狀，影像示單節(jié)段椎間盤突出和(或)椎間孔狹窄；2)CSR的癥狀和體征與影像學(xué)結(jié)果一致；3)保守治療3個月以上療效不佳。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[9-10]

1)脊髓型頸椎?。?)頸部明顯伴有軸性疼痛；3)開放后頸椎手術(shù)史；4)廣泛的頸椎管狹窄，后縱韌帶骨化或椎間盤鈣化嚴(yán)重；5)頸椎動力位X線片示頸椎不穩(wěn)。

1.5 方法

1.5.1治療方法 所有手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成?；颊吒┡P位，略呈頭高腳低位，利于硬膜外靜脈回流，減少術(shù)野出血。調(diào)整頭架固定頭部。C臂機下透視定位責(zé)任間隙，體表標(biāo)記責(zé)任間隙及“V”點。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單。標(biāo)記點局部浸潤麻醉，向責(zé)任間隙側(cè)塊穿刺，浸潤麻醉。1 mm克氏針向“V”點穿刺，透視確認(rèn)責(zé)任間隙。穿刺點切開皮膚約7 mm，沿導(dǎo)克氏針旋入軟組織擴展套管及工作通道。再次透視確認(rèn)通道位置。內(nèi)鏡下清理軟組織，顯露“V點”(責(zé)任椎板間隙交接處)，鏡下磨鉆磨除椎板上下緣，擴大“V”點處椎板窗，充分顯露硬膜囊，探查神經(jīng)根，經(jīng)神經(jīng)根腋部、肩部探查，一般可見游離髓核，髓核鉗摘除，反復(fù)探查無殘留髓核后結(jié)束手術(shù)。如合并神經(jīng)根管狹窄，可繼續(xù)向外側(cè)磨除側(cè)塊部分，減壓神經(jīng)根管。皮內(nèi)縫合，無菌敷料粘貼。

1.5.2療效評定方法 定期門診復(fù)查和電話隨訪，隨訪時采用NRS指數(shù)評估疼痛改善程度，NDI和JOA指數(shù)評估功能恢復(fù)狀況。術(shù)后行頸椎MRI觀察神經(jīng)根減壓情況。末次隨訪時采用改良MacNab分級評估臨床療效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

35例患者中男16例，女19例；年齡39～78歲，平均(54.0±9.9)歲；手術(shù)節(jié)段為C4～59例，C5～615例，C6～711例；手術(shù)時間60～90 min，平均用時(75.0±7.9)min；術(shù)中出血量10～22 mL，平均出血量(16.3±3.1)mL；術(shù)后住院時間4～12 d，平均住院時間(7.0±1.6)d。出院時神經(jīng)根性癥狀顯著緩解28例，減輕7例。

2.2 兩組治療前后NRS、NDI及JOA評分比較

術(shù)前、術(shù)后各時間點NRS、NDI及JOA評分見表1-表3，結(jié)果表明：術(shù)后NRS和NDI指數(shù)較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；JOA指數(shù)較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時35例手術(shù)患者優(yōu)良率達(dá)91.4%，出院時MRI顯示病變節(jié)段減壓良好，末次隨訪MRI顯示均無再次復(fù)發(fā)。典型病例影像資料見圖1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后各時間段NRS評分

表2 患者術(shù)前、術(shù)后各時間段NDI評分

表3 患者術(shù)前、術(shù)后各時間段JOA評分

3 討論

盡管研究報道傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有較好臨床療效[11]，但是術(shù)后由于較多的肌肉剝離造成血管供應(yīng)和神經(jīng)功能的破壞，從而增加術(shù)后頸部軸向疼痛和節(jié)段不穩(wěn)的風(fēng)險[12]。近年來，頸后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)逐步發(fā)展為一種安全、有效的微創(chuàng)脊柱手術(shù)，已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[13]。

Ruetten等[10]前瞻性研究PPECD治療CSR的可行性，報道了隨訪2年的87例接受PPECD的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有87.4%的患者術(shù)后上臂疼痛消失，不僅達(dá)到了與開放手術(shù)相似的減壓效果，且手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率僅為3.4%。研究認(rèn)為在合理的手術(shù)指征下，PPECD可作為傳統(tǒng)開放手術(shù)的替代術(shù)式。作者報告了常規(guī)顯微外科前路減壓融合術(shù)治療的88例CSR患者，將兩種術(shù)式進行隨機對照研究，通過2年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在并發(fā)癥和術(shù)后翻修等方面均無顯著差異，末次隨訪療效相似，但PPECD術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時間快，具有相對的優(yōu)勢[14]。目前手術(shù)入路包括前、后兩種入路[15]，Yang等[16]分別采用前后不同入路治療42例單節(jié)段CSR患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)兩種入路之間的差異并不顯著?？紤]到術(shù)中損傷程度、術(shù)后恢復(fù)時間、并發(fā)癥等因素，PPECD可作為傳統(tǒng)開放手術(shù)更為有效的補充術(shù)式。然而，頸椎后路脊柱內(nèi)鏡也存在不足，如與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，仍存在發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、感染和出血等并發(fā)癥的風(fēng)險；適應(yīng)證有限，對于某些病例無法從后路完全摘除突出髓核或鈣化韌帶等壓迫組織，而是采取部分摘除加開骨窗間接減壓的處理方式，由此可能造成減壓不徹底等[11]。研究人員發(fā)現(xiàn)，90%的CSR患者因合并頸椎椎管狹窄而出現(xiàn)的癥狀在頸椎后路切開術(shù)后得到緩解，同時可以保持頸椎的活動度，并盡量減少鄰近節(jié)段的退變，而且長期效果很好。因此，頸椎后路切開術(shù)是一種有效的替代手術(shù)方法[11]。

在筆者的研究中，PPECD治療CSR患者的關(guān)鍵是通過在內(nèi)鏡下擴張椎間孔，以去除壓迫神經(jīng)的髓核從而實現(xiàn)充分的減壓效果。因此，椎間孔的擴張是PPECD的挑戰(zhàn)性問題。在筆者研究的患者中，鉆孔開始于上椎間孔的中位邊緣，鉆孔半徑通常為3～4 mm。在手術(shù)過程中，使用探針鉤檢查椎弓內(nèi)側(cè)邊緣，以防止過度的小關(guān)節(jié)切除引起的不穩(wěn)定。Kim等[17]建議以上下椎板鄰近關(guān)節(jié)突的交界處“V”點作為解剖標(biāo)志，清除“V”點周圍的軟組織后，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下于工作套管逐層擴張，研究發(fā)現(xiàn)PPECD術(shù)中保留50%以上的小關(guān)節(jié)，術(shù)后不會導(dǎo)致頸椎曲度過多的退變。也有研究認(rèn)為[18]術(shù)中至少保留50%的小關(guān)節(jié)，可有效避免術(shù)后頸椎的節(jié)段不穩(wěn)。

筆者認(rèn)為PPECD治療CSR中應(yīng)注意以下幾點：1)由于鏡下對組織放大數(shù)倍，進入椎管后，清理椎管內(nèi)纖維組織，使神經(jīng)根及硬膜顯露清晰；2)仔細(xì)分離黃韌帶和硬脊膜囊粘連，以確保沒有硬脊膜囊撕裂；3)“V”點開孔保證通道的置入，避免過小而過度推擠脊髓或神經(jīng)根；4)避免椎間孔外側(cè)過度切除，這可能損害椎動脈周圍的靜脈叢或椎動脈，避免過多切除導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)。研究報道PPECD常見有神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、空氣栓塞等術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病率為2%～9%[19]。

本研究共納入CSR患者35例，所有患者完成術(shù)后12個月以上的隨訪，隨訪時間內(nèi)沒有患者因癥狀復(fù)發(fā)需二次微創(chuàng)或開放手術(shù)治療，改良MacNab評估結(jié)果優(yōu)良率達(dá) 91.4%。雖然本研究結(jié)果提示頸后路脊柱內(nèi)鏡為治療CSR安全且有效的治療方式，但本研究設(shè)計存在以下不足：1)未能納入其他治療方式組別作為對照組；2)未對術(shù)后椎間盤高度進行測量；3)隨訪指標(biāo)中僅統(tǒng)計NRS、NDI和JOA評分等指標(biāo)，未能記錄患者疼痛相關(guān)的情緒量表指標(biāo)，進一步探索與疼痛相關(guān)指標(biāo)。綜上所述，PPECD治療CSR是一種安全有效的手術(shù)方式，可改善癥狀和患者生活質(zhì)量，針對本研究存在的局限性，將在未來研究中以更大的樣本量和更長的隨訪時間進一步證實。