劉玉潔

摘要：目的：探討護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考。方法：采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)方法，采用半結(jié)構(gòu)化深度訪談法對(duì)11名護(hù)理教育專家和臨床護(hù)理專家進(jìn)行訪談，并對(duì)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。結(jié)果：初步形成了護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的兩個(gè)主題：專業(yè)素質(zhì)和臨床綜合能力。專業(yè)素質(zhì)包括兩個(gè)子主題：專業(yè)素質(zhì)和工作態(tài)度。臨床綜合能力包括專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用能力、臨床操作能力、溝通協(xié)作能力和臨床相關(guān)能力四個(gè)子主題。結(jié)論：學(xué)校與實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)共同努力提高護(hù)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)不斷完善人才培養(yǎng)模式，注重素質(zhì)與能力的雙重培養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：護(hù)理專業(yè);學(xué)生實(shí)習(xí);質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo);

引言

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生進(jìn)入工作崗位的第一步，也是適應(yīng)社會(huì)角色的開始。這是一個(gè)深化和推廣學(xué)校教育的過(guò)程，是護(hù)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的橋梁。因此，實(shí)習(xí)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到護(hù)士專業(yè)能力的發(fā)展。在以往的研究中，更多的關(guān)注的是如何提高實(shí)踐質(zhì)量，但對(duì)實(shí)踐質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法尚未達(dá)成共識(shí)。因此，本研究通過(guò)訪談臨床護(hù)理專家及護(hù)理教育工作者，探討哪些項(xiàng)目可作為護(hù)理實(shí)踐的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用客觀抽樣的方法選出臨床護(hù)理專家和護(hù)理教育專家。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn);（2）能夠充分表達(dá)自己的內(nèi)心感受;（3）在閱讀了本次研究的知情同意通知書后，我愿意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）參加臨床實(shí)習(xí)，教學(xué)時(shí)間少于一年;（2）根據(jù)“數(shù)據(jù)飽和”原則確定樣本量。本研究共采訪了11位專家，其中男性3位，女性8位。年齡30 ～ 59歲（平均40.12歲）;護(hù)理年齡8 ～ 34歲，平均20.06歲;最高學(xué)歷：專科生4人，本科生5人，碩士生2人職稱：護(hù)士長(zhǎng)1名，副護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)士長(zhǎng)9名。具體見表1。

1.2 方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法。一對(duì)一的深度訪談是在事先約定的時(shí)間，在不受外界干擾的房間里，按照半結(jié)構(gòu)化的提綱進(jìn)行訪談。半結(jié)構(gòu)化訪談提綱包含三個(gè)開放式問(wèn)題。（1）您如何理解“護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量”？（2）您認(rèn)為應(yīng)該用哪些指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理實(shí)踐的質(zhì)量？（3）您認(rèn)為護(hù)理實(shí)踐的質(zhì)量需要提高哪些方面？訪談前，訪談對(duì)象應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明研究背景、目的和方法，承諾自愿保密原則，了解研究對(duì)象，并同意現(xiàn)場(chǎng)錄制。被采訪者要記錄下關(guān)鍵詞，以及被采訪者的特殊語(yǔ)氣和表達(dá)方式。六個(gè)錄音;1 .電話采訪，采訪的同時(shí)記錄重點(diǎn)筆記;4人當(dāng)場(chǎng)聽寫。每次面談半小時(shí)至一小時(shí)。當(dāng)評(píng)價(jià)者認(rèn)為沒(méi)有新內(nèi)容時(shí)，停止。然后，根據(jù)NA-NK對(duì)訪談?dòng)涗涍M(jìn)行排序，建立獨(dú)立文件。每一份文件都進(jìn)行了編碼，即整理、分類、總結(jié)和命名。最后，對(duì)所有文檔進(jìn)行編碼和細(xì)化。

2.?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的發(fā)展及應(yīng)用

2.1急診護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

?？谱o(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究在急診領(lǐng)域尚屬首次。1999年，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)發(fā)起的《護(hù)理質(zhì)量和安全》確定了10套緊急護(hù)理的敏感質(zhì)量指標(biāo)，包括護(hù)理人員組成、皮膚完整性和護(hù)理人員滿意度。建立急診護(hù)理質(zhì)量的9個(gè)敏感性指標(biāo)，包括短期死亡率和卒中治療及時(shí)性，并納入國(guó)家急救數(shù)據(jù)庫(kù)。Murphy等人制定的院前急救質(zhì)量敏感性指標(biāo)均以完成率設(shè)定的閾值來(lái)衡量，并以所采取的措施作為評(píng)價(jià)依據(jù)。本文調(diào)查了我國(guó)46家醫(yī)院門急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的使用情況，總結(jié)出18項(xiàng)門急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和24項(xiàng)急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。緊急護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)主要分為預(yù)覽鏈接分診護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，急性護(hù)理和早期治療疼痛敏感性指數(shù)，緊急護(hù)理質(zhì)量管理質(zhì)量敏感性指數(shù)快速質(zhì)量敏感性指數(shù)和緊急護(hù)理人員訪問(wèn)敏感性指數(shù)的質(zhì)量，提供了一種新的思維方式對(duì)應(yīng)急措施的建設(shè)。

2.2重癥監(jiān)護(hù)室

（ICU）護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)到歐洲和美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家的指數(shù)的科學(xué)性和可行性發(fā)達(dá)國(guó)家水平ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率、留置導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率形成了一組統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理。德國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)每3年定期更新重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括機(jī)械通氣、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、感染預(yù)防等。2011年，根據(jù)細(xì)則甲級(jí)醫(yī)院檢查的中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，結(jié)果ICU監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括ICU患者的死亡率，回到加護(hù)病房的速度（24 h / 48 h內(nèi)），意外拔管的速度，壓瘡的發(fā)生率。在細(xì)則的指導(dǎo)下，建立了ICU護(hù)理質(zhì)量的敏感性指標(biāo)。一些學(xué)者和他的醫(yī)院的特點(diǎn)，確定ICU護(hù)理質(zhì)量的可行性與當(dāng)?shù)氐拿舾行灾笖?shù)，應(yīng)用程序更計(jì)劃拔管率，導(dǎo)管相關(guān)血流感染率，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的管理，但試點(diǎn)研究的范圍較小，沒(méi)有適應(yīng)的主要國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)院ICU護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。

2.3產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

歐盟成員國(guó)圍產(chǎn)期保健專業(yè)人員制定了10項(xiàng)核心圍產(chǎn)期指標(biāo)，包括胎兒死亡率、新生兒死亡率、產(chǎn)婦死亡率等，并應(yīng)用這些指標(biāo)在25個(gè)成員國(guó)開展質(zhì)量檢測(cè)。從不同角度考慮了指標(biāo)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)的制定。有人認(rèn)為，在質(zhì)量評(píng)價(jià)中也應(yīng)考慮到分娩數(shù)量、早產(chǎn)人數(shù)、死產(chǎn)人數(shù)和其他工作量指標(biāo)。同時(shí)，筆者認(rèn)為很難對(duì)指標(biāo)設(shè)定一個(gè)國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，建議參照區(qū)域基準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和改進(jìn)。在循證的基礎(chǔ)上，采用改進(jìn)的德爾菲法構(gòu)建專家陪伴分娩比例、健康新生兒順產(chǎn)比例、新生兒窒息率等16個(gè)產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。2017年，實(shí)施敏感指標(biāo)，降低分娩后不良事件發(fā)生率。利用產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)對(duì)一體化醫(yī)療服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明產(chǎn)婦滿意度有了較大提高。

3.護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)研究的建議

3.1建立科學(xué)、合理、可操作性的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

臨床實(shí)習(xí)是一門綜合性的實(shí)踐課程，需要學(xué)校、實(shí)習(xí)醫(yī)院和學(xué)生的共同參與。近年來(lái)，隨著護(hù)理招生的增加，學(xué)生實(shí)習(xí)場(chǎng)所和醫(yī)院分散。由于受醫(yī)院地域和教學(xué)管理水平的影響，臨床實(shí)踐質(zhì)量不一致，實(shí)踐質(zhì)量的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)無(wú)法有效實(shí)施。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是根據(jù)評(píng)價(jià)目的和某一對(duì)象而設(shè)計(jì)的一套密切相關(guān)的指標(biāo)體系，能夠反映評(píng)價(jià)對(duì)象的各個(gè)方面。它是評(píng)價(jià)對(duì)象具體化或行為的體現(xiàn)。構(gòu)建指標(biāo)體系應(yīng)遵循評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的原則，在高等護(hù)理教育標(biāo)準(zhǔn)的人才培養(yǎng)目標(biāo)為依據(jù)，結(jié)合“大綱”培訓(xùn)的臨床實(shí)用人才發(fā)展目標(biāo)，建立護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)、科學(xué)和可行的，標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理專業(yè)本科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。它不僅能評(píng)估學(xué)生的實(shí)踐質(zhì)量，而且評(píng)估的實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量相同級(jí)別的實(shí)踐教學(xué)醫(yī)院在不同地區(qū)的評(píng)估學(xué)生的實(shí)踐品質(zhì)，這有利于高校教學(xué)管理部門科學(xué)量化臨床實(shí)踐的教學(xué)質(zhì)量和監(jiān)控實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量。

3.2綜合采用多種評(píng)價(jià)方式及合理的評(píng)價(jià)工具

護(hù)理本科生實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的工作。影響評(píng)價(jià)結(jié)果可靠性、客觀性和準(zhǔn)確性的因素很多。單一的評(píng)價(jià)方法不能滿足對(duì)護(hù)理本科生臨床實(shí)踐質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)的要求。目前，觀察法等主觀評(píng)價(jià)方法多由實(shí)習(xí)醫(yī)院的教學(xué)教師來(lái)完成。臨床教學(xué)教師通過(guò)不同的方式對(duì)學(xué)生的行為進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的觀察和記錄。觀察記錄過(guò)程易受情緒、時(shí)效性、真實(shí)性等多種因素影響，影響評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度?？陀^評(píng)價(jià)，如考核方法（理論、操作考核），只能對(duì)護(hù)生的知識(shí)技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，不能達(dá)到綜合評(píng)價(jià)護(hù)生實(shí)際學(xué)習(xí)質(zhì)量的目的。因此，構(gòu)建合理可行的實(shí)踐質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，應(yīng)包括多種評(píng)價(jià)方法、多種評(píng)價(jià)主體、多種評(píng)價(jià)工具，以達(dá)到更高的可信度。

4.結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，本研究通過(guò)質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)研究方法了解護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，為提高護(hù)理實(shí)習(xí)質(zhì)量提供建議和參考。因此，我國(guó)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)必須基于循證護(hù)理，護(hù)士作為切入點(diǎn)，護(hù)理作為一個(gè)整體的發(fā)展方向，基于數(shù)理統(tǒng)計(jì)的全面系統(tǒng)分析，構(gòu)建一個(gè)科學(xué)、實(shí)用、敏感和統(tǒng)一的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，尋求專業(yè)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

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