吳桂鴻

摘要：目的：結合兒童認知、行為、生長發(fā)育等各個階段的特點，總結敏感性質量指標的應用情況。方法：選取2013年-2018年，在本院兒科住院治療的兒童862例患者，結合護理敏感性質指標，總結應用與發(fā)展情況。結果：兒科護理敏感性質量指標是本著測量與發(fā)展的基礎上，對兒科護理的一種評價，需要從根本上提升護理質量。結論：護理敏感性質量指標可以從根本上提升兒科護理質量，從而提升護理質量。

關鍵詞：優(yōu)質護理;護理敏感性;質量指標

目前，國內外護理研究者，不斷研發(fā)能測量護理人力配置、患者結果、體現(xiàn)護理工作價值和影響力的指標;對指標的納入標準、定義、測量工具、資料來源、收集資料方法、評價標準進行深。數(shù)以千計的醫(yī)院、病區(qū)參入探討。加了護理質量指標數(shù)據(jù)庫的資料收集工作使得不同醫(yī)院、不同病房之間的護理質量可以進行相互間和自身前后的比較。指標能解釋患者特征對結果的影響，通過對患者危重度的調整和分層，不同醫(yī)院和病房可以進行比較，從而確定最佳護理工作。

1.資料與與方法

1.1一般資料

選取2013年-2018年，在本院兒科住院治療的兒童862例患者，患者年齡為8-12周歲，其中男性患者420例，女性患者442例?；颊咝詣e年齡無顯著差異，具有可比性（P<0.05）。被選取的患者中，無意識不清，無免疫系統(tǒng)疾病。

1.2護理敏感性質量指標

護理敏感性質量指標測量護理工作的結構、過程和結果，反映護理工作對患者結果的影響，用于評價護理質量。杜納貝蒂恩認為，醫(yī)療質量可從結構、過程和結果三方面評價。

①結構評價∶護理工作的結構指護理人員數(shù)量、技能和受教育程度，結構指標包括護理人員數(shù)量、技能配置。

②過程評價：護理工作的過程指護理人員與患者之間所有活動，包括護理評估、護理措施。過程指標包括疼痛管理、身體約束。

③結果評價：護理工作的結果指通過改進護理工作而得到改善的患者健康狀況，受到護理工作的結構及過程的影響。結果指標包括壓瘡、跌倒、靜脈外滲及院內感染等。

1.3實施方法

所有患者結合評價目標，將護理分為四個部分，監(jiān)測和評價質量中的“確定重要的護理工作職責”，可依據(jù)以下四個原則：

①高頻率的醫(yī)療護理措施：經常實施的護理措施或50%以上的患者會接受的護理措施，如給藥、患者教育。

②高風險的醫(yī)療護理措施：可能造成患者損傷風險的醫(yī)療護理措施，如留置導尿管將導致患者尿路感染的風險，使用呼吸機將增加患者肺炎的風險。

③問題傾向性的醫(yī)療護理措施：可能造成患者、工作人員或組織系統(tǒng)問題的醫(yī)療護理措施。任何需要持續(xù)、嚴密監(jiān)測的問題，如胸腔引流管、中心靜脈導管的管理等。

④高成本的措施：為保障服務對象的安全所采取的措施、所需要的設備和人力資源，如護理人員的培訓、繼續(xù)教育等大量的成本投入。護理人員的能力和工作滿意度。

2.兒科護理敏感性質量指標的應用結果

結合患者情況，數(shù)據(jù)庫建立的30個月內，致?lián)p傷性跌倒、院內壓瘡、給藥錯誤的發(fā)生率顯著下降，并且減少了因這些不良事件造成的額外醫(yī)療費用（如住院時間延長、材料、藥物等費用）。美國波士頓兒童醫(yī)院的南丁格爾測量項目的實踐顯示，ICU護士對預防兒童呼吸機相關性肺炎集束化綜合護理方案的依從性越高，呼吸機相關性肺炎發(fā)生率越低;對預防壓瘡集束化綜合護理方案的依從性越高，壓瘡發(fā)生率越低。PICU把壓瘡作為護理敏感性指標通過相關評估和有效的護理干預把重癥患兒壓瘡發(fā)生率降低至10%，低于其他學者報道的18%～27%。美國三家兒童醫(yī)院合作，開展住院患兒跌倒預防項目，結果顯示在采取護理措施后，跌倒發(fā)生率顯著下降。

另外，在開展兒科護理敏感性質量指標項目，了解非計劃性拔管的危險因素，制定相應的干預措施后，非計劃性拔管率降至0.43%;對于高危患兒進行壓瘡風險評估和預防能有效降低壓瘡發(fā)生率和嚴重度，壓瘡發(fā)生率降至0.18%，其中Ⅰ度壓瘡占91.7%;護士工作滿意度呈顯著上升趨勢、護士流失率平均為2.56%，維持在低位;給藥錯誤和跌倒均有不同程度減少。

3.討論

兒童處于認知、身體、行為等生長發(fā)育階段，幼兒的需求更多地通過家長傳遞。兒科患者慢性病和并發(fā)癥的發(fā)生率較成人低，住院時間較成人短。這些特點不僅對兒科護理工作提出了特殊要求，如適齡性照顧、患兒安全、以家庭為中心的護理等，也給確定和驗證兒科護理敏感性指標帶來了挑戰(zhàn)。2006年，Lacey等通過文獻檢索、德爾菲專家咨詢法和預實驗，確定在效度、敏感度、信度和可行性等方面都能接受的兒科護理敏感性質量指標是外周靜脈外滲和疼痛管理。美國護理學會在2010年確定兒科護理敏感性質量指標共11個，其中結構指標是護理人員技能結構、每患者住院日護理工作時數(shù);過程指標是疼痛管理、身體約束;患兒結果指標是院內壓瘡、外周靜脈外滲、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關性尿路感染、中心靜脈相關性血行感染;護士結果指標是護理工作環(huán)境和護士流失。在效度、信度和可行性等方面的一致性達到75%以上的護理敏感性指標是疼痛管理、給藥錯誤、患者對護理工作的滿意度、護士工作滿意度、護理工作環(huán)境。與美國護理協(xié)會一致的指標有壓瘡、疼痛管理、外周靜脈外滲、中心靜脈相關性血行感染、呼吸機相關性肺炎、護士工作滿意度和工作環(huán)境。美國波士頓兒童醫(yī)院開展的“南丁格爾測量”項目，除了涵蓋ANA確定的指標外，還確定了專科特異性指標，如NICU母乳管理、PICU鎮(zhèn)靜評分等。我國上海兒童醫(yī)學中心從2006年起，致力于構建兒科護理敏感性質量指標體系，目前常規(guī)收集和分析的指標包括跌倒、壓瘡、給藥錯誤、非計劃性拔管、以家庭為中心的護理、呼吸機相關性肺炎、護士工作滿意度和護士流失等8個。

4.小結

護理敏感性質量指標可以使護理人員運用有效、可靠的護理數(shù)據(jù)，不僅能提供證據(jù)，評價護理人員工作的有效性，而且讓護士了解、參與護理質量的測量、比較和改善，更重要的是提升護士作為安全、優(yōu)質護理提供者的能力和價值，但在實際運用中由于護理敏感性質量指標的確定和資料的收集方面，始終存在理論與實際的差距，建議在收集資料時兼顧其可行性和信度，通過臨床實踐，制定出適合兒科的護理敏感性質量指標。

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