劉東升，劉娜，李彬，張?zhí)礻?，孫亞召

本文報道了1例冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┌橄莱鲅幕颊撸颊叩?次手術于回旋支及右冠狀動脈（冠脈）均植入支架，期間因口服雙聯(lián)抗血小板藥物而引起反復消化道出血及貧血，第2次手術緣于De Winter綜合征引起的急性非ST段抬高型心肌梗死，為減少口服抗血小板藥物的時長，選擇藥物涂層球囊處理前降支病變，術后應用吲哚布芬替代阿司匹林腸溶片，有效改善了消化道出血。該病例病程遷延，病情復雜，我們采用藥物涂層球囊與吲哚布芬聯(lián)合，有效解決了冠脈病變與消化道出血之間的矛盾。

1 病例

患者，男性，81歲，主因“間斷胸痛3月，加重5 d”于2019-7-24入院?；颊哂?月前勞力后出現(xiàn)胸痛，部位主要在胸骨體中下段，波及心前區(qū)，無明顯后背部悶痛及雙肩、雙上肢的放射痛，時間不超過10 min，經(jīng)休息后可緩解。5 d前上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，伴背部及左上肢放射痛，且時間延長。門診以“冠心病”收入院。既往高血壓病史30年，最高180/100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。無手術及外傷史，無過敏史，無煙酒嗜好。體格檢查：T 36.5℃，P 76 次/min，R 19 次/min，BP 150/65 mmHg，心肺無明顯陽性體征。心電圖示：竇性心律，心率68 次/min，Ⅰ、aVL導聯(lián)T波倒置。超聲心動圖示：各房室腔內(nèi)徑正常，室間隔及左室后壁正常，室壁運動及左室收縮幅度正常，左室射血分數(shù)（LVEF）52%，二尖瓣及主動脈瓣少量返流。胸片未見明顯異常。冠脈CTA可見多支病變，重度狹窄。實驗室檢查：血紅蛋白117.5 g/L（正常值130～175 g/L），紅細胞壓積36.68%（正常值40%～50%），余無明顯異常。初步診斷：①冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛；②高血壓病3級（很高危）。9 d后行冠脈造影術，顯示均衡型冠脈，前降支近至中段不規(guī)則狹窄90%，第一對角支由病變段發(fā)出，近段局限性狹窄85%（圖1A），回旋支中遠段彌漫性不規(guī)則狹窄95%（圖1B），右冠中遠段彌漫性狹窄90%（圖1C）。權衡利弊后先處理回旋支及右冠，分別植入2.75×33 mm支架各1枚（圖1D，圖1E）。術后給予阿司匹林腸溶片100 mg，氯吡格雷75 mg行雙聯(lián)抗血小板治療。患者術后第3 d復查血常規(guī)，顯示血紅蛋白 89.0 g/L，紅細胞壓積27.7%，較前明顯下降，考慮消化道出血可能性大，查便潛血陽性，立即給予禁食水、抑酸以及補充腸外營養(yǎng)等治療，同時停用阿司匹林腸溶片，改為單聯(lián)抗血小板治療。3 d后復查血紅蛋白97.0 g/L，紅細胞壓積31.1%，便潛血恢復陰性，此后復查血常規(guī)結果穩(wěn)定，考慮出血停止，恢復口服雙聯(lián)抗血小板藥物治療，持續(xù)口服泮托拉唑片。于術后第12 d順利出院。

2月后，患者因再發(fā)胸痛、黑便、頭暈及乏力于2019-9-26入院。入院查體：T 36.0℃，P 72 次/min，R 18 次/min，BP 150/58 mmHg，面色蒼白，心肺無明顯陽性體征。血紅蛋白67.9 g/L，紅細胞壓積22.7%，便潛血陽性。補充診斷：消化道出血，貧血。再次停用阿司匹林腸溶片，同時給予禁食水、抑酸、保護胃黏膜等藥物治療，分次給予懸浮紅細胞10個單位輸注，血色素逐步回升。2019-10-3復查血常規(guī)示：血紅蛋白120.4 g/L，紅細胞壓積38.82%。 2 d后順利出院，出院前恢復口服雙聯(lián)抗血小板藥物。

5個月后，患者因胸痛加重半天于2020-3-7再次入院。入院查體：T 36.0℃，P 77 次/min，R 20 次/min，BP 130/70 mmHg，心肺無明顯陽性體征。心電圖示：竇性心律，心率90 次/min，V2～V5導聯(lián)可見ST段上斜形壓低伴T波高尖，aVR導聯(lián)ST段輕度抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段輕度壓低，符合De Winter ST-T改變（圖2A）。實驗室檢查示：血紅蛋白77.0 g/L，紅細胞壓積25.8%，便潛血陰性，肌鈣蛋白I 2597.0 pg/ml（正常值0～34.2 pg/ml），肌酸激酶（CK）406.0 U/L（正常值50～310 U/L），肌酸激酶同工酶（CKMB）45.0 U/L（正常值0～25 U/L），肌紅蛋白697.3 ng/ml（正常值0～70 ng/ml）。考慮患者為De Winter綜合征樣急性非ST段抬高型心肌梗死。根據(jù)文獻報道，De Winter綜合征雖無明顯ST段抬高，但應屬于前降支近段的完全閉塞或次全閉塞病變，有急診術的指征，遂行急診冠脈造影術，顯示前降支近中段彌漫性不規(guī)則狹窄95%～99%，第1對角支由病變段發(fā)出，開口至近段彌漫性不規(guī)則狹窄90%（圖1F），回旋支及冠脈原支架通暢，未見明顯再狹窄。造影結果顯示前降支病變性質符合De Winter綜合征特點，需緊急處理。鑒于患者長期存在消化道出血及貧血，為有效縮短口服雙聯(lián)抗血小板藥物時間，決定行藥物涂層球囊擴張術，先用Quantum Maverick 2.5×15 mm后擴球囊以12 atm擴張病變，而后使用Goodman 2.5×13 mm棘突球囊以10 atm擴張病變，可見病變處預處理效果理想，最后使用SeQuent Please 3.0×20 mm藥物涂層球囊以10 atm擴張維持60 s（圖1G）后釋放，術后即刻效果理想（圖1H）。術后心電圖可見De Winter樣改變消失（圖2B），住院期間間斷給予懸浮紅細胞共6個單位輸注，血色素逐漸恢復正常。出院前查血紅蛋白97.0 g/L，紅細胞壓積32.3%，便潛血陰性，繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板藥物口服。

圖1 冠脈造影及PCI術

圖2 第2次手術前后心電圖變化（A：術前心電圖顯示De Winter樣改變；B：術后心電圖演變?yōu)樾厍皩?lián)T波低平）

1月后，患者再次因黑便、心悸、胸悶于2020-4-10入院。入院查體：T36.3℃，P 67 次/min，R 20 次/min，BP 154/67 mmHg，心肺無明顯陽性體征。查血紅蛋白65.0 g/L，紅細胞壓積23.1%，便潛血陽性?？紤]再次出現(xiàn)消化道出血，再次停用阿司匹林腸溶片，同時給予禁食水、抑酸、保護胃黏膜等藥物治療，并分次給予懸浮紅細胞共8個單位輸注，后血色素逐步回升，出院前復查血紅蛋白133.8 g/L，紅細胞壓積43.02%，出院前為減少患者再次出現(xiàn)消化道出血的風險，將阿司匹林腸溶片更換為吲哚布芬片100 mg 2/d口服。出院后1月停硫酸氫氯吡格雷片，改吲哚布芬片單藥抗血小板，隨訪至今無心絞痛、消化道出血及貧血發(fā)生。

2 討論

De Winter綜合征這一概念由荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生De Winter[1]等于2008年首次提出，通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在1532例LAD近段急性閉塞患者中，有30例患者的心電圖并未出現(xiàn)典型的前壁導聯(lián)ST段抬高，而表現(xiàn)為ST段壓低，心電圖特點為[1,2]：①胸前V1～V6導聯(lián)“J”點壓低1～3 mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖；②QRS波群通常不寬或輕度增寬；③部分患者胸前導聯(lián)R波上升不良；④多數(shù)患者aVR導聯(lián)ST段輕度上抬，J點抬高在0.2～2 mm間；⑤可伴有下壁導聯(lián)的ST段中度壓低。此后國內(nèi)大量文獻報道證實De Winter綜合征是需要緊急處理的前降支急性閉塞[3,4]，本病例在第3次住院時的心電圖符合De Winter綜合征心電圖特點，心肌酶學改變符合急性心肌梗死診斷標準，冠脈造影顯示符合前降支近段次全閉塞特點，完全符合De Winter綜合征的特點，符合急診開通血管的指征。

該患者的另一特殊之處在于其同時伴有消化道出血，研究[5]表明該情況多見于老年患者，且合并高血壓、糖尿病、腦梗死等疾病，治療困難。大量文獻[6-8]報道對于該類患者，首選均為泮托拉唑等質子泵抑制劑與硫酸氫氯吡格雷聯(lián)用，該患者治療中多次使用該方案，但仍頻發(fā)消化道出血，故進一步調整治療方案成為首要任務。

當前情況下，反復發(fā)生消化道出血的風險極大，唯一可能降低風險的方式是縮短抗血小板藥物服用時長，而患者出現(xiàn)De Winter綜合征后，開通次全閉塞的前降支迫在眉睫，故針對前降支病變使用藥物球囊則是首選治療方案。藥物涂層球囊可適用于有高出血風險的患者，包括既往出血史及胃潰瘍患者，單純使用藥物涂層球囊患者，術后口服雙聯(lián)抗血小板時間為1～3個月，為降低出血風險的關鍵（表1）。

表1 患者數(shù)次住院期間紅細胞相關指標變化情況

患者術后1月再次發(fā)生消化道出血，更換抗血小板藥物的種類成為關鍵，吲哚布芬是目前唯一可逆的選擇性多靶點抗栓藥，通過抑制血小板COX-1、減少血栓烷素A2的生成等多種途徑來發(fā)揮抗血小板聚集的作用。由于可逆性抑制COX-1，幾乎不影響胃腸道粘膜PG的合成，胃腸道反應少[9]，不但降低了消化道出血風險，同時抗栓療效顯著。